Verwendung von Chlorogensäure gegen Diabetes Mellitus und seine Komplikationen

Abstract

Chlorogensäure (CA) ist eine phenolische Verbindung, die in der pflanzlichen Ernährung des Menschen weit verbreitet ist. CA ist der Hauptbestandteil vieler Präparate der traditionellen chinesischen Medizin, und in den letzten Jahren hat man festgestellt, dass sie hypoglykämische, hypolipidemische, entzündungshemmende, antioxidative und andere pharmakologische Eigenschaften hat. Insbesondere lindert CA die Auswirkungen von Diabetes mellitus (DM) und beugt diesem vor. Darüber hinaus wirkt CA auch gegen Komplikationen, die durch Diabetes mellitus entstehen, wie diabetische Nephropathie (DN), diabetische Retinopathie (DR) und diabetische periphere Neuropathie (DPN). In diesem Artikel wird die Verwendung von CA bei der Vorbeugung und Behandlung von DM und deren Komplikationen beschrieben, um einen Hintergrund für weitere Forschung und medizinische Anwendungen zu schaffen.

1. Einleitung

Chlorogensäure (CA), auch 5-Caffeoylchinasäure (5-CQA) genannt, gehört zur Familie der Hydroxyzimtsäuren und wird aus Kaffeesäure und Chinasäure gebildet. CA wird in Pflanzen während der aeroben Atmung über den Shikimisäureweg gebildet. Diese Verbindung ist nicht nur in Lebensmitteln, sondern auch in Präparaten der traditionellen chinesischen Medizin enthalten. In letzteren hat man festgestellt, dass sie hypoglykämische, hypolipidemische, antibakterielle, antioxidative und entzündungshemmende Wirkungen ausübt. In diesem Zusammenhang haben die hypoglykämischen und hypolipidämischen Wirkungen von CA Aufmerksamkeit erregt, insbesondere im Hinblick auf ihre mögliche Anwendung bei der Prävention und Behandlung von Diabetes mellitus (DM) . Diabetes mellitus ist eine Stoffwechselerkrankung, die durch eine gestörte Insulinfunktion verursacht wird und durch Hyperglykämie gekennzeichnet ist. Die wichtigsten Unterformen sind (1) Typ 1 mit absolutem Insulinmangel und (2) Typ 2 oder nicht insulinabhängige DM mit relativem Insulinmangel und -resistenz.

Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation zufolge sind weltweit 366 Millionen Patienten von DM betroffen, eine Zahl, die bis 2030 voraussichtlich auf 500 Millionen ansteigen wird. DM ist ein Hochrisikofaktor für Schlaganfall, Herz- und Nierenerkrankungen und beeinträchtigt somit die Lebensqualität erheblich und schränkt die soziale und wirtschaftliche Entwicklung stark ein. Obwohl viele Studien über den Einsatz von CA gegen DM und ihre Komplikationen berichtet haben, wurden diese Studien nicht systematisch durchgeführt, und die Informationen sind in der Literatur verstreut. Die vorliegende Übersichtsarbeit zielt darauf ab, diese Informationen für weitere Forschungsarbeiten und den medizinischen Gebrauch zu ordnen.

2. Verwendung von CA zur Vorbeugung und Behandlung von DM

2.1. Wirkung von CA auf den Glukosestoffwechsel

Die anhaltende Hyperglykämie ist das Hauptmerkmal der DM. Zu Beginn der DM schütten die β-Inselzellen kontinuierlich und übermäßig Insulin aus, um den Blutzucker zu senken, was schließlich zu einer Schädigung der β-Inselzellen führt und die Hyperglykämie verschlimmert. Bei anhaltender Hyperglykämie führt die Glukosetoxizität zu chronischen Komplikationen der DM. CA senkt nachweislich den Nüchternblutzucker; so wurden in einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten klinischen Studie 15 Patienten mit eingeschränkter Glukosetoleranz dreimal täglich 400 mg CA über 12 Wochen verabreicht. In anderen klinischen Studien wurde CA-haltiger Extrakt aus grünen Kaffeebohnen zur Senkung des Nüchternblutzuckerspiegels bei 21 Patienten mit Stoffwechselkrankheiten verwendet, wenn der Extrakt in Form von 400 mg Kapseln zweimal täglich über insgesamt 8 Wochen verabreicht wurde. Außerdem war der Blutzuckerspiegel bei Mäusen, die eine fettreiche Diät erhielten und mit einem Extrakt aus grünen Kaffeebohnen, der hauptsächlich aus CA besteht, behandelt wurden, nach sechs Wochen signifikant niedriger als in einer Kontrollgruppe, wenn der Extrakt 100 mg/kg Körpergewicht erreichte. In einer anderen Studie wurden Ratten mit Typ-2-DM 11 Tage lang mit CA-haltigem Maulbeerblattextrakt, Rutin oder Isoquercitrin behandelt. Während Maulbeerblattextrakt, CA und Rutin den Blutzuckerspiegel der behandelten Ratten deutlich senkten, hatte Isochercitrin keine offensichtliche blutzuckersenkende Wirkung, was darauf hindeutet, dass über 50 % der im Maulbeerblattextrakt beobachteten blutzuckersenkenden Wirkung auf CA und Rutin zurückgeführt werden können. Außerdem wurden bei db/db-Labormäusen eine Senkung des Nüchternblutzuckerspiegels und eine Erhöhung des Muskelglykogens festgestellt, wenn CA in einer Dosis von 80 mg/kg/Tag 12 Wochen lang über die Magensonde verabreicht wurde. In einer Studie über die Wirkung von CA auf den postprandialen Blutzuckerspiegel stellten Tunnicliffe et al. fest, dass der Blutzuckerspiegel bei Ratten, die 60 Minuten nach einer Mahlzeit mit CA behandelt wurden, deutlich niedriger war als bei Ratten, die ein Placebo erhielten. Schließlich wurde bei der Behandlung von Ratten mit Streptozotocin-Nicotinamid-induzierter DM mit CA in einer Dosis von 5 mg/kg/Tag über 45 Tage ein niedrigerer Blutzuckerspiegel als normal festgestellt, wobei die Werte bei den behandelten Ratten 105,2 und bei den Kontrollratten 282,28 mg/dL betrugen.

2.2. Wirkung von CA auf den Lipidgehalt

Ein gestörter Lipidstoffwechsel ist ein bekannter Risikofaktor für DM , und mehrere Berichte haben die Wirkung von CA bei der Verbesserung des Lipidstoffwechsels hervorgehoben. Bei Wistar-Ratten, die einer Diät mit hohem Glukose- und Fettgehalt ausgesetzt waren, verbesserte CA den Fettstoffwechsel, verringerte die Gewichtszunahme, das Lebergewicht, das Gewicht von Mesenterial- und Epididymusfett sowie den Gehalt an Lebercholesterin, Triglyceriden, freien Fettsäuren und freien Fettsäuren im Plasma. Ähnliche Beobachtungen wurden in anderen Tierversuchen in Bezug auf Gewichtszunahme, Lebergewicht und freie Fettsäuren im Plasma gemacht. Bei Mäusen, die einer fettreichen Diät ausgesetzt waren, führte der Extrakt aus grünen Kaffeebohnen, der hauptsächlich aus CA besteht, zu einer Verringerung der Triglyceride im Plasma, der Lipoproteine niedriger Dichte und der Lipoproteine hoher Dichte. Ong et al. berichteten, dass db/db-Mäuse, die 14 Tage lang mit CA in einer Dosis von 250 mg/kg/Tag behandelt wurden, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe signifikant niedrigere Werte von Gesamtcholesterin, Triglyceriden und freien Fettsäuren im Plasma aufwiesen. Darüber hinaus zeigte die Leberhistomorphologie, dass CA die Bildung von Fettpartikeln in den Hepatozyten der behandelten Mäuse hemmte.

Bei SD-Ratten, die einer Diät mit hohem Glukose- und Fettgehalt ausgesetzt waren, reduzierte CA das Gesamtcholesterin, die Lipoproteine niedriger Dichte, die Lipoproteine hoher Dichte im Plasma und den Lipidgehalt der Leber drastisch, hatte aber keine Auswirkungen auf die Triglyceride. Dies steht im Gegensatz zu einem anderen Bericht, der genau das Gegenteil behauptete: eine Wirkung von CA auf Triglyceride, aber keine Verringerung der freien Fettsäuren und des Gesamtcholesterins in Blut, Leber oder Muskeln.

In einer Studie, die die Wirkung von CA und Tetrahydrocurcumin auf die Blutfette bei DM-Ratten untersuchte, reduzierte CA signifikant den Gehalt an Cholesterin, Triglyceriden, freien Fettsäuren, Lipoproteinen hoher Dichte, Lipoproteinen niedriger Dichte, Lipoproteinen sehr niedriger Dichte im Plasma und Lipiden in Leber und Niere. Schließlich hemmte CA bei Goldhamstern, die mit einer fettreichen Diät gefüttert wurden, die Gewichtszunahme, indem es den Gehalt an viszeralem Fett, Plasma-Triglyceriden, Gesamtcholesterin, freien Fettsäuren, High-Density-Lipoprotein und Low-Density-Lipoprotein sowie Triglyceride und Gesamtcholesterin in der Leber und freie Fettsäuren in den Muskeln reduzierte.

2.3. Auswirkungen von CA auf die Insulinsekretion und -resistenz

CA soll die Insulinresistenz, die die direkte Ursache von DM ist, lindern. In einem klinischen Test deutete ein Rückgang des Nüchternblutzuckers und der Insulinsekretion bei Patienten, die 12 Wochen lang mit CA behandelt wurden, darauf hin, dass CA die Insulinresistenz verbessern und die Insulinempfindlichkeit steigern kann. In einem anderen klinischen Versuch erhöhte CA jedoch nicht die Sekretion von Glucagon-like Peptid-1 und glukoseabhängigem insulinstimulierendem Hormon. Experimente mit β-Zellen, die mit CA vorbehandelt wurden, haben gezeigt, dass die Sekretion von Insulin nach Kultur in Medien mit 4 mM oder 10 mM Glukose erhöht war. In einem anderen Experiment mit der INS-1E-Zelllinie, die Insulin sezerniert, und mit Langerhans-Inseln der Ratte wurde eine Stimulierung der Insulinsekretion nach Behandlung mit 50 μg/mL CA beobachtet; die Wirkung war ähnlich wie bei 5 mM Glukose, während CA bei 8,3 mM Glukose die Insulinsekretion deutlich erhöhte. Ratten, die einer fettreichen Diät ausgesetzt waren und 20 Wochen lang 50 mg/kg CA erhielten, zeigten einen Anstieg der Insulinsekretion und eine Verbesserung der Insulinresistenz. Außerdem führte die Behandlung mit CA sowohl bei fettreichen Mäusen als auch bei spontan fettleibigen Mäusen zu einer Verringerung der Hyperinsulinämie und zu einer Verbesserung der Insulinempfindlichkeit, was darauf hindeutet, dass CA die durch Fettleibigkeit bedingte Insulinresistenz verbessern kann. Bei Mäusen, die fettreicher Milch ausgesetzt waren, erhöhte CA die Insulinempfindlichkeit und verringerte die Insulinresistenz. Bei fettleibigen Mäusen schließlich, die einer fettreichen Diät ausgesetzt waren, reduzierte die Verabreichung von CA-haltigem Extrakt aus grünen Kaffeebohnen die Insulinresistenz in einer dosisabhängigen Weise. Andere klinische Experimente haben jedoch gezeigt, dass die beobachtete kaffeebedingte Verringerung der Insulinresistenz der Leber, die durch eine kurzzeitige Überdosierung von Fruktose verursacht wird, nicht auf CA oder Koffein zurückzuführen ist, sondern auf andere, nicht identifizierte Wirkstoffe.

2.4. Wirkung von CA auf die Aktivität von Enzymen, die am Glukose- und Lipidstoffwechsel beteiligt sind

Die Aktivität von Enzymen, die mit dem Glukose- und Lipidstoffwechsel in Verbindung stehen, und ihre Regulierung durch Naturstoffe ist zu einem Forschungsschwerpunkt bei der Vorbeugung und Behandlung von DM geworden. In vitro moduliert CA die Aktivität von Enzymen, die am Glukosestoffwechsel beteiligt sind. In der Tat hemmten 100 μg/mL CA die α-Amylase kompetitiv und verringerten ihre Aktivität um 75 %, ähnlich der hemmenden Wirkung von Acarbose, was mit den Ergebnissen von Oboh et al. übereinstimmt. CA hemmt nachweislich auch die α-Glucosidase-Aktivität, doch war diese Wirkung weitaus schwächer als die von Acarbose. Andere In-vitro-Studien haben gezeigt, dass CA die Glukose-6-Phosphatase in der Leber konkurrierend hemmt und die Hydrolyse von hepatischem Glykogen reduziert, was zur Vorbeugung und Behandlung von DM beiträgt.

In einer früheren Studie wurde gezeigt, dass eine 4-Caffeoyl-Gruppe für die beobachtete Hemmung durch CA verantwortlich ist. CA hemmte beide Isoenzyme der porcinen Pankreas-α-Amylase (PPA), PPA-I und PPA-II, was darauf hindeutet, dass α-Amylase-Inhibitoren zur Vorbeugung und Behandlung von DM eingesetzt werden könnten. CA kann auch die Aktivität von Enzymen modulieren, die am Lipidstoffwechsel beteiligt sind. Wenna et al. zeigten, dass entweder ein CA-haltiger Extrakt aus Eucommia ulmoides oder reines CA die Absorption und weitere Umwandlung von Lipid und Cholesterin im Darm und auch die Cholesterinsynthese in der Leber verringerte. In dieser Studie war die Hemmung der Pankreaslipaseaktivität bei dem Extrakt aus Eucommia ulmoides jedoch stärker als bei der gleichen Konzentration von Kontroll-CA, was darauf hindeutet, dass der Extrakt möglicherweise auch andere wirksame synergistische Komponenten enthält. Schließlich regulierte das CA bei fettleibigen Mäusen, die einer fettreichen Diät ausgesetzt waren, den Lipidstoffwechsel, indem es die Aktivität der Fettsäuresynthase, der HMG-CoA-Reduktase und der Cholesterin-Acyltransferase hemmte.

2.5. Auswirkungen von CA auf DM-Signalübertragungswege

Insulin vermittelt den Glukosestoffwechsel im Körper und übt seine biologische Aktivität nach Interaktion mit Rezeptoren aus. Das Signal wird dann hauptsächlich über einen Tyrosinkinase-Weg in das Zellinnere übertragen. An der Insulinsignaltransduktion sind das Insulinrezeptorsubstrat (IRS), die Phosphatidylinositol-3-Kinase (PI3K) und die Serin/Threonin-Kinase (Akt) sowie der Glukosetransporter (GLUT) beteiligt, die im Mittelpunkt der aktuellen Forschung zum molekularen Mechanismus der Insulinresistenz stehen.

CA ist die wichtigste Phenolsäure in Sonchus oleraceus, die die Insulinempfindlichkeit in HepG2-Zellen verbesserte. Sie reduzierte auch die Abnahme der IRS-1-Expression, die durch eine hohe Insulinkonzentration verursacht wurde, verhinderte die Inaktivierung des PI3K/Akt-Stoffwechsels und verhinderte auch die Verringerung des GLUT4-Spiegels, die nach einer hohen Glukoseexposition beobachtet wurde. Diese Ergebnisse stimmen mit denen von Liang et al. überein, wo CA-behandelte Mäuse, die zuvor fettreicher Milch ausgesetzt waren, einen Anstieg der GLUT-4 mRNA-Spiegel im Skelettmuskel zeigten. Möglicherweise sind jedoch andere Komponenten im Phenolsäureextrakt von Sonchus oleraceus als CA für diese Wirkung verantwortlich. Ob die Wirkung auf den Tyrosinkinase-Stoffwechselweg durch CA oder durch andere Komponenten ausgeübt wird, bleibt ebenfalls unbekannt.

In Darmsegmenten von Ratten, die einer fettreichen Diät ausgesetzt waren, zeigten Peng et al. die Unterdrückung der GLUT2-Downregulation nach CA-Verabreichung. Darüber hinaus zeigten Tierversuche, dass diese Herabregulierung möglicherweise durch die Aktivierung der Adenosin-5-Monophosphat-aktivierten Proteinkinase (AMPK) vermittelt wurde, die durch CA erleichtert wurde. Diese Autoren zeigten, dass CA die Phosphorylierung von AMPK und Akt förderte, um den Transport von GLUT4 zu den Plasmamembranen zu erhöhen und damit den Transport von Glukose zu erleichtern. Tatsächlich konnte der GLUT4-Transport nach dem Knockout von AMPKa1/2 oder der Hemmung von AMPK nicht beobachtet werden. Es wurde auch gezeigt, dass CA die Expression und Translokation von GLUT4 fördert und so die Glukoseproduktion in der Leber hemmt, aber diese Hemmung verschwand nach einer AMPK-Hemmung oder Knockout. Dennoch könnte Kaffeesäure, ein Metabolit von CA, und nicht CA selbst, letztendlich für die Aktivierung von AMPK im Skelettmuskel verantwortlich sein, um den Glukosetransport zu erleichtern.

2.6. Auswirkungen von CA auf oxidativen Stress und Entzündungsreaktion

Oxidativer Stress und Entzündungsreaktion sind Schlüsselfaktoren für das Auftreten und die Entwicklung von DM Typ 2. Diese Faktoren führen zu einer Schädigung der β-Inselzellen, beschleunigen die Insulinresistenz und verstärken die Entwicklung von DM-bezogenen Komplikationen. Daher sollte die Prävention und Behandlung von DM von der Linderung des oxidativen Stresses und der Entzündungsreaktion profitieren.

Bei DM-Modell-Ratten reduzierte die Verabreichung von CA den Gehalt an Lipid-Wasserstoffperoxid und erhöhte den Gehalt an nicht-enzymatischen Antioxidantien im Blut wie Glutathion (GSH), Vitamin C, Vitamin E und Ceruloplasmin, was darauf hindeutet, dass CA vor DM schützt, die durch Streptozotocin-Nicotinamid-induzierten oxidativen Stress ausgelöst wird. In Leber und Niere reduzierte CA den Gehalt an reaktiven Thiobarbitursäure-Substanzen und Hydroperoxid und erhöhte die Aktivität von Superoxid-Dismutase (SOD), Katalase (CAT), Glutathion-Peroxidase (GSH-Px) und Glutathion-S-Transferase (GST). In der Leber und im weißen Fettgewebe hemmte CA die Protein- und mRNA-Expression von F4/80 und CD68 und verringerte die Entzündungsreaktion. Darüber hinaus hatte CA eine schützende Wirkung auf Insulin-sekretierende-IE (INS-1E) Zellen, die Streptozotocin (STZ) ausgesetzt waren. In dieser Studie förderte CA die Insulinsekretion in INS-1E-Zellen und erhöhte den GSH-Gehalt und die GSH-Px-Aktivität. Außerdem reduzierte es die Produktion reaktiver Sauerstoffspezies (ROS) und die durch STZ verursachten morphologischen Veränderungen der Zellen und schützte so die β-Zellen.

3.1. Auswirkungen von CA auf die diabetische Nephropathie (DN)

DN ist eine der häufigsten mikrovaskulären Komplikationen bei DM und auch eine der Haupttodesursachen bei DM-Patienten. Es hat einige Versuche gegeben, CA zur Vorbeugung und Behandlung von DN einzusetzen. Bei experimentellen DM-Ratten verringerte CA den Malondialdehyd (MDA)-Spiegel in der Niere, erhöhte die SOD- und GSH-Px-Aktivität und verringerte die Expression von Faktoren (IL-6, TNF-α und IL-1β), die mit oxidativem Stress und Entzündungsreaktionen in der Niere zusammenhängen. In dieser Studie ergab die pathologische Untersuchung, dass CA die glomeruläre Hypertrophie und die Ausdehnung der Mesangialmatrix reduzierte. Ein weiterer Tierversuch stimmte mit diesen Ergebnissen überein und zeigte, dass CA die SOD-, GSH-Px- und CAT-Aktivität in der Niere erhöhte, die MDA-Werte verringerte, die Expression des Proteins Cyclooxygenase 2 (COX-2) herunterregulierte und die Proliferation und Ausdehnung der Mesangialzellen reduzierte. Die oben genannten Ergebnisse deuten darauf hin, dass CA durch die Linderung von oxidativem Stress und Entzündungsreaktionen in der Niere DN verhindern und behandeln kann.

3.2. Auswirkungen von CA auf die diabetische Retinopathie (DR)

DR ist eine mikrovaskuläre Komplikation von DM, die weltweit die Hauptursache für Sehbehinderungen bei Menschen mittleren Alters und älteren Menschen ist. Die Rolle von CA bei der Vorbeugung und Behandlung von DR ist daher Gegenstand intensiver Forschung. Die Behandlung von Mäusen mit DM mit Geißblatt-Extrakt, der nachweislich hauptsächlich CA enthält, unterdrückte die STZ-induzierte Gefäßproliferation der Netzhaut und verringerte den Gehalt an vaskulärem endothelialem Wachstumsfaktor (VEGF) im Serum. Außerdem wirkt CA in Zell- und Tierversuchen der Wirkung des Hypoxie-induzierbaren Faktors 1-α entgegen und verringert die VEGF-Expression während einer DR, wodurch die retinale Neovaskularisierung verbessert wird. Diese Ergebnisse stimmen mit retinalen Immunfluoreszenzfärbungen von Differenzierungsclustern und histopathologischen Beobachtungen überein. Darüber hinaus verbesserte CA bei DM-Ratten die Verringerung von Occludin, einem Tight-Junction-Protein und einem Bestandteil der Blut-Retina-Schranke, und hemmte die Expression von VEGF. Insgesamt zeigen die oben genannten Ergebnisse, dass CA die Auswirkungen von DR im Zusammenhang mit der Durchlässigkeit der Netzhautgefäße abmildern kann.

3.3. Auswirkungen von CA auf die diabetische periphere Neuropathie (DPN)

Eine der häufigsten chronischen Komplikationen von DM ist die diabetische Systemerkrankung, die sich hauptsächlich als periphere Neuropathie manifestiert. Daher wurden Studien über die Wirkung von CA auf die diabetische Neuropathie durchgeführt. Bei Mäusen mit DM verbesserte CA die Hörfunktion des äußeren Gehörgangs, linderte die Funktionsstörung der zentralen Hörbahn, trug zur Heilung von Verletzungen der äußeren Haarzellen der Cochlea bei, verhinderte Neurome und schützte die Ohrhaarzellen. Diese Wirkungen stehen im Einklang mit einer verbessernden Wirkung von CA auf die Hörfunktion. Mit Hilfe eines mechanischen Krallendrucktests war CA auch wirksam bei der Linderung von DM-induzierten neuropathischen Schmerzen, möglicherweise durch die Senkung des Blutzuckerspiegels und die Verringerung des oxidativen Stresses.

4. Zusammenfassung und Ausblick

CA ist ein natürliches Produkt, das aus einer Vielzahl von Quellen gewonnen werden kann und ein breites pharmakologisches Spektrum aufweist. Im Vergleich zu den bestehenden blutzuckersenkenden Medikamenten hat es eine geringe Toxizität oder Nebenwirkungen. Aufgrund seiner pharmakologischen Wirkungen, die mehrere Systeme und Ziele betreffen, könnte CA ein nützliches klinisches Arzneimittel zur Behandlung der komplexen Pathogenese der DM und der damit verbundenen Komplikationen werden. Die vorliegende Übersichtsarbeit zeigt jedoch, dass es bei der Anwendung von CA zu diesem Zweck noch viele Einschränkungen gibt. Erstens sind trotz des Einsatzes von CA zur Vorbeugung und Behandlung von DM unter verschiedenen Bedingungen der Wirkmechanismus und die spezifischen Ziele weiterhin unklar. Zweitens muss die Dosierung von CA bei DM durch weitere Beweise bestätigt werden. Drittens haben sich die bisherigen Bemühungen nur auf DN, DR und DPN konzentriert, aber diese Studien beinhalten keine diabetischen zerebrovaskulären Erkrankungen und diabetischen Herzkrankheiten. Viertens besteht ein Potenzial für die kombinierte Anwendung von CA mit westlichen blutzuckersenkenden Medikamenten oder mit anderen traditionellen chinesischen Arzneimitteln. Dadurch könnte die Toxizität verringert und die Wirksamkeit erhöht werden, um die wichtigste Auswirkung von DM, nämlich den Blutzucker, zu bekämpfen. Schließlich erfordert die Entwicklung von CA als neues Medikament zur Vorbeugung und Behandlung von DM eine Verbesserung der Stabilität, Löslichkeit und absoluten oralen Bioverfügbarkeit.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklärten, dass es keine Interessenkonflikte gibt.

Dankesworte

Diese Arbeit wurde durch den wissenschaftlichen Forschungsfonds des Bildungsministeriums der Provinz Hunan (Nr. 17C0123) und den wissenschaftlichen Forschungsfonds des Geschäftsausschusses für Gesundheit und Planung der Provinz Hunan (Nr. C2017010) unterstützt. Die Autoren bedanken sich bei EditSprings (https://www.editsprings.com/) für die fachkundige sprachliche Unterstützung.