Wie gut können wir die Zustimmung des Patienten überprüfen?
Wenn Sie schon eine Weile in der Praxis tätig sind, werden Sie manchmal feststellen, dass der Patient das Risiko, das mit einer vorgeschlagenen Behandlung oder dem Unterlassen einer Behandlung verbunden ist, missverstanden hat. Beide Parteien haben vielleicht zugestimmt, aber nicht ganz verstanden, worauf sie sich eingelassen haben. Dies steht im Widerspruch zu den Grundprinzipien einer gültigen Einwilligung. NHS Choices (1) definiert eine gültige Einwilligung wie folgt:
„Damit eine Einwilligung gültig ist, muss sie freiwillig und informiert sein, und die Person, die zustimmt, muss in der Lage sein, die Entscheidung zu treffen.“
Angenommen, unsere Patienten sind in der Lage, eine Einwilligung zu erteilen, und wurden nicht unter Druck gesetzt, eine Entscheidung zu treffen, wie stellen wir sicher, dass sie richtig informiert sind: d.h. Die Person muss alle Informationen darüber erhalten, was die Behandlung beinhaltet, einschließlich des Nutzens und der Risiken, ob es vernünftige Behandlungsalternativen gibt und was passiert, wenn die Behandlung nicht durchgeführt wird.
Ich glaube, dass der wichtigste Teil der korrekten Information vor der Erteilung der Einwilligung darin besteht, die potenziellen zukünftigen Risiken der Annahme oder Ablehnung einer Behandlung zu verstehen. Zur Beantwortung dieser Frage wurde eine gezielte Frage mit Hilfe eines PICO-Ansatzes entwickelt.
„Welche Methoden der Risikokommunikation werden im gemeinsamen Entscheidungsfindungsprozess eingesetzt, um eine gültige Einwilligung in der Zahnmedizin zu erhalten?“
Drei Recherchen wurden in PubMed, Cochrane Library und Tripdatabase durchgeführt. Es wurden sowohl MeSH als auch Freitextbegriffe verwendet: „dentistry“, „dental“, oder „oral-health“, „risk communication“, „shared decision making“ und „valid consent“. PubMed und die Cochrane Library ergaben null Treffer, und Tripdatabase fand 27 systematische Übersichten, von denen jedoch keine der Fragestellung entsprach.
Wie sieht es also aus?
Aufgrund der fehlenden Evidenzbasis wurde ein kleines Experiment durchgeführt, um herauszufinden, wie sechs Zahnärzte für restaurative Zahnheilkunde bei der Erstellung von restaurativen Behandlungsplänen vorgingen, um die Idee des klinischen Risikos/Nutzens zu vermitteln.
Elf anonymisierte komplexe klinische Fälle wurden vorgelegt, die aus einer kurzen zahnärztlichen Anamnese, Beschwerden, klinischen Bildern, Röntgenbildern und Studienabdrücken bestanden. Die Ärzte hatten pro Fall zehn Minuten Zeit, um die aktuelle Zahngesundheit und die künftige Behandlung des Patienten zu beurteilen und dann einen Proforma-Brief auszufüllen, in dem sie ihre prognostische Meinung wie bei einem echten Patienten zum Ausdruck brachten. Die Kliniker durften sich während des Experiments nicht beraten. Die Ergebnisse wurden gesammelt und im Folgenden tabellarisch dargestellt
Ergebnisse
| Wörter mit geschätzter Wahrscheinlichkeit | % Vorkommen in the text |
| Good | 22 |
| Poor | 21 |
| Guarded | 18 |
| Fair | 10 |
| Moderate | 7 |
| Unpredictable | 4 |
| Miscellaneous words used once or twice only | 18 |
The analysis produced a lot of descriptive terms relating to prognosis/risk and outcome which come under the title of ‚words of estimative probability‘ (WEPS). Only once (1/140) was there a time frame/numerical probability given. This use of WEPS only is however not an unusual occurrence, in fact as the results both from the literature review and small experiment show it’s the accepted practice.
If we really want to give our patients information that is clear and useful we need to look outside of the medical and dental guidelines and the Global Intelligence Community has been wrestling with this for a long time(2–4). Diese Herausforderung, nur beschreibende Worte zu verwenden, wurde erstmals 1964 von Sherman Kent für die CIA dokumentiert, als er versuchte, nach der Katastrophe in der Schweinebucht im Jahr 1961 die Informationsbeschaffung zu verbessern. Er schlug vor, den beschreibenden Wörtern numerische Quoten hinzuzufügen, um mehr Klarheit zwischen Analysten und Entscheidungsträgern zu schaffen. Obwohl die Logik seines Arguments akzeptiert wurde, wurde es bis vor kurzem nach dem 11. September und der Krise im Nahen Osten nicht übernommen. Die Befürchtung war, dass die numerische Wahrscheinlichkeit eher als Tatsache denn als Wahrscheinlichkeit aufgefasst werden würde und der Prognostiker beschuldigt werden könnte, sich zu irren, wenn das Ereignis nicht eintritt. Philip Tetlock nennt dies in seinem Buch „Superforecasting“(5) den „wrong-side-of-maybe“-Trugschluss. Wenn also die Wettervorhersage eine 60-prozentige Regenwahrscheinlichkeit angibt und es nicht regnet, wird der Prognostiker als falsch beurteilt. Daher die Vorliebe für Begriffe, die elastisch interpretiert werden können. In practice 90% success relates to the success rate of the clinician, for 1-in-10 of the patients the treatment has 100% failed
Building better consent.
The question then is, can using numeric probabilities help in communicating risk to our patients? Similar to Sherman Kent I divided the commonly used WEPS and ascribed rough probabilities of success to these.
| Words of Estimative Probability | % occurrence |
| Excellent | 93% +/- 6% |
| Good | 75% +/- 12% |
| Fair | 50% +/- 10% |
| Guarded | 30% +/- 10% |
| Poor | 7% +/- 7% |
The first test was to see how patients interpreted the words without any numbers or probabilities to anchor off. Wir fragten sechzig aufeinanderfolgende Patienten aus der Allgemeinmedizin, ohne denselben Patienten zweimal zu fragen, was die Erfolgschancen (ausgezeichnet, gut, mittelmäßig, zurückhaltend oder schlecht) bedeuten. Dies entsprach in etwa der Methode, die de Bruin(6) zur Beantwortung der Frage „Was ist 50/50?“ verwendete. Ein Beispiel für das Proforma, das dem Patienten ausgehändigt wurde, ist nachstehend wiedergegeben
„Vielen Dank für Ihre Mithilfe bei diesem Forschungsprojekt zur Patienteneinwilligung
Wenn ein Angehöriger der Gesundheitsberufe sagen würde, dass der Erfolg Ihrer Operation ‚WEP einfügen‘ wäre, könnten Sie bitte auf der nachstehenden Skala angeben, wie Sie das Ergebnis einschätzen würden.
Die Skala reicht von ‚0‘ (keine Chance) bis ‚100‘ (absolut sicher).“
Die Patienten wurden gebeten, nicht zu viel über die Frage nachzudenken, sondern ihrem ersten Instinkt zu folgen, und es wurden keine zusätzlichen Hinweise gegeben. Die Ergebnisse wurden in einem Boxplot dargestellt.
Abbildung 1: Risikowahrnehmung der Patienten nur mit Worten.
Die Übung wurde dann wiederholt, wobei eine numerische Angabe hinzugefügt wurde: ausgezeichnet (9/10), gut (8/10), mittelmäßig (5/10), zurückhaltend (3/10) und schlecht (1/10)
Abbildung 2 Risikowahrnehmung der Patienten mit Worten und numerischer Wahrscheinlichkeit
Aus den Ergebnissen der Boxplots können wir in beiden Diagrammen einen Trend von ausgezeichnet zu schlecht erkennen. Ohne die Zahlen gibt es mehr Optimismus und Überschneidungen bei der Interpretation, und „vorsichtig“ wird um etwa 30 % überschätzt mit Ausreißern von 30 % bis 90 %. Sobald die Zahlen einbezogen wurden, wurde eine viel bessere Auflösung erreicht, wobei die Medianwerte näher an den erwarteten Werten lagen. Man muss jedoch beachten, dass es immer noch große Ausreißer in der Interpretation gab, wie durch das rote Sternchen im zweiten Diagramm gekennzeichnet.
Schlussfolgerung.
Um eine gültige Einwilligung zu erhalten, müssen Kliniker verstehen, dass das, was sie sagen, nicht unbedingt klar mit dem übereinstimmt, was der Patient versteht, und dass es eine allgemeine Tendenz zum Überoptimismus gibt. Dies kann zu einem übertriebenen Gefühl der Enttäuschung führen, wenn eine Behandlung fehlschlägt, und zu einem Gefühl der Frustration seitens des Arztes, der das Gefühl hat, dass er die Risiken vor der Behandlung erklärt hat. Um diese Diskrepanz zu verringern, ist es hilfreich, einen Zeitrahmen und eine Erfolgswahrscheinlichkeit anzugeben, wie z. B. „10-Jahres-Erfolg ist gut (7/10)“. Die Wahrscheinlichkeit kann von 1 bis 10, 1 bis 5 oder mit einem Sternchen bewertet werden, wie man es von Rating-Websites kennt, aber es geht schnell und trägt dazu bei, dass der Patient die Interpretation des Arztes besser nachvollziehen kann. Allerdings ist auch hier Vorsicht geboten, denn selbst bei Einbeziehung von Beschreibung, Zeit und Wahrscheinlichkeit gab es noch große Ausreißer bei der Interpretation der Informationen durch die Patienten. In einer Arbeit über die Offenlegung von Prognosen in der Krebsbehandlung(7) wünschten sich die Patienten eine offene, detaillierte Prognose, aber auch gute Nachrichten und einen optimistischen Arzt. Auch wenn diese Aufgabe unmöglich sein mag, hoffe ich, dass wir mit ein paar einfachen Ergänzungen etwas mehr Klarheit in die Aufgabe der Einwilligung bringen können.
Bibliographie.