Chronische Lebererkrankungen und Leberzirrhose
Akzeptierte nicht krankheitsspezifische Indikatoren für die Notwendigkeit einer Lebertransplantation bei Kindern stammen aus der Erfahrung von Erwachsenen, einschließlich des Versagens der synthetischen Funktion mit einem niedrigen Serumalbumin oder einer Verlängerung der INR (international normalised ratio), oder rezidivierende oder unkontrollierbare Varizenblutung, Verschlechterung der Leberfunktion nach Varizenblutung, hartnäckiger Aszites oder spontane bakterielle Peritonitis, hepatorenale oder hepatopulmonale Syndrome und, selten bei Kindern, chronische Enzephalopathie. Tabelle 2 zeigt die Kriterien zur Definition der Dekompensation der Zirrhose. Diese Indikatoren können selbst krankheitsspezifisch sein – so ist z. B. ein konjugiertes Serumbilirubin von über 100 μmol/l hochgradig prädiktiv für den Tod innerhalb von zwei Jahren mehr als drei Monate nach einer Kasai-Portoenterostomie bei biliärer Atresie, hat aber keinen solchen prädiktiven Wert beim Alagille-Syndrom. Indikatoren für die Lebensqualität wie hartnäckiger Juckreiz, ausgedehnte Xanthome, insbesondere wenn sie schmerzhaft sind oder die Bewegung der Hände oder Füße einschränken, und schwere Lethargie werden ebenfalls akzeptiert. Wachstumsstörungen oder das Nichterreichen von Meilensteinen der neurologischen Entwicklung aufgrund einer Lebererkrankung sind wichtig.
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Dekompensation der Zirrhose
Im Jahr 1987 überprüften Malattack et al. den Ausgang von Patienten mit schwerer Lebererkrankung und entwickelten ein Scoring-System, das Faktoren gewichtet, um ein hohes, mittleres oder niedriges Sterberisiko innerhalb von sechs Monaten ohne OLT anzuzeigen.17 Versuche, „quantitative“ Leberfunktionstests mit prognostischer Aussagekraft1819 zu entwickeln, die darauf abzielten, Kinder zu identifizieren, die einer OLT bedürfen, blieben erfolglos, und die Entscheidung ist eine klinische geblieben. Es scheint naiv zu glauben, dass dieselben Kriterien auf alle Krankheiten in gleicher Weise und mit der gleichen prognostischen Aussagekraft angewendet werden können. In diesem Artikel sollen die veröffentlichten Kriterien für ein schlechtes Ergebnis bei Lebererkrankungen und damit für die Notwendigkeit einer OLT überprüft werden, um Erkrankungen zu identifizieren, die durch ein medizinisches Management verbessert werden können, und um die derzeitige Praxis in unserer Abteilung zusammenzufassen.
Die biliäre Atresie (BA) ist die häufigste Ursache für pädiatrische Lebererkrankungen und macht 40-50 % der OLT im Kindesalter aus. Die Kasai-Portoenterostomie ist die bevorzugte Behandlung, und der Schwerpunkt liegt nach wie vor auf einer frühzeitigen Diagnose und Operation. Die Portoenterostomie sollte als Ergänzung und nicht als Konkurrenz zur OLT betrachtet werden, die Kindern vorbehalten ist, bei denen die Gelbsucht nicht verschwindet oder die Komplikationen der Zirrhose entwickeln. Mindestens 30 % der Kinder benötigen innerhalb von zwei Jahren nach der Kasai-Portoenterostomie eine OLT, weil sie keine Galle mehr ausscheiden können, was zu Leberversagen führt. Vierzig Prozent der Kinder, die sich einer Portoenterostomie unterziehen, bleiben nach 10 Jahren ohne Transplantation am Leben. Somit gibt es eine Gruppe von etwa 30 % der Patienten mit BA im Alter von 2-10 Jahren, die trotz einer „erfolgreichen“ Kasai-Operation eine OLT erhalten werden. Moukarzel et al. und Shepherd et al. haben getrennt voneinander gezeigt, dass eine Standardabweichung der Körpergröße < -1 mit einem signifikanten Anstieg der Sterblichkeit, perioperativen Infektionen und Leberarterienthrombosen nach OLT verbunden ist.2021 Kurzwüchsigkeit ist wahrscheinlich mit einem erheblichen Verlust an fettfreier Körpermasse verbunden, was insbesondere für das Immunsystem nachteilige Folgen hat. Es ist nicht klar, ob das erhöhte Risiko durch eine intensive Ernährungsintervention rückgängig gemacht werden kann. Eine Beeinträchtigung des Höhenwachstums ist daher eine Indikation für eine OLT.
Das hepatopulmonale Syndrom, ein Zustand zentraler Zyanose aufgrund von Lungenperfusionsanomalien mit normalem oder niedrigem Lungenarteriendruck in Verbindung mit portaler Hypertension, ist eine fortschreitende und letztlich tödliche Erkrankung. Sie wurde mit allen zirrhotischen Erkrankungen in Verbindung gebracht, insbesondere aber mit der Milzfehlbildung BA22 und bildet sich innerhalb von drei Monaten nach der Transplantation vollständig zurück.23 Ältere Überlebende mit BA und portosystemischem Shunt (chirurgisch oder spontan) können eine chronische Enzephalopathie entwickeln, die sich in Form einer schleichenden, aber fortschreitenden Aufmerksamkeitsstörung mit Enthemmung äußert. Höhere Fähigkeiten können verloren gehen, was zu schulischem Versagen führen kann. Die Diagnose kann anhand eines Verhaltenstagebuchs und psychometrischer Tests mit einem Doppelblindversuch zwischen Proteinrestriktion und -gabe gestellt werden. Nach einer OLT ist eine rasche Besserung zu beobachten, aber unsere begrenzte Erfahrung zeigt, dass die Patienten mit einem IQ zwischen 80 und 100 zurückbleiben. Eine wiederkehrende lebensbedrohliche aufsteigende Cholangitis ist eine seltene Komplikation einer erfolgreichen Kasai-Operation. Die Leberfunktion kann zwischen den Episoden völlig normal sein, obwohl die portale Hypertension tendenziell fortschreitet. Es sind Untersuchungen zum Ausschluss einer Roux-Schleifenstauung und intrahepatischer Ansammlungen erforderlich. Ein Versuch mit längerer intravenöser Antibiotikagabe über einen Hickman-Zugang ist oft erfolgreich, sollte er jedoch fehlschlagen, ist eine OLT indiziert.
Eine akute Dekompensation kann bei einer scheinbar stabilen chronischen Lebererkrankung auftreten und schnell zum Tod führen, so auch in bis zu 6 % der Fälle von BA. Bei fortschreitender Zirrhose kann sich der Pfortaderfluss verringern und die Leber wird zunehmend von der Leberarterie abhängig. Da die zirrhotische Leber zunehmend steifer wird, kehrt sich der Blutfluss der Leberarterie während der Diastole um. Dies kann mittels Ultraschall-Doppler als Widerstandsindex der Leberarterie (RI) von über 1,0 gemessen werden. Ein verminderter systolischer Druck in der Leberarterie aufgrund von Dehydratation oder Sepsis kann dann zu Leberinfarkten oder ischämischer Hepatitis führen. Kinder mit RI > 1 haben ein medianes Überleben von etwa zwei Monaten und sollten als dringende Kandidaten für eine OLT angesehen werden.24
α1-Antitrypsinmangel ist eine seltene Ursache für Leberversagen im Kindesalter, aber die Entwicklung von Aszites, Varizenblutungen oder das Wiederauftreten von Gelbsucht kündigen eine rasche Dekompensation an und erfordern eine OLT.
Kinder mit Autoimmunhepatitis können eine Dekompensation der Leberfunktion aufweisen und benötigen eine bis zu 12-monatige Behandlung mit Immunsuppressiva, um eine normale synthetische Funktion wiederherzustellen. Durch eine fachkundige Behandlung der Immunsuppression kann selbst bei resistenten Fällen eine frühere Remission erreicht werden. Sobald die Remission erreicht ist, können die Patienten mit einer stabilen Zirrhose zurückbleiben und eine OLT kann für viele Jahre aufgeschoben werden.25
Eine Erkrankung unbekannter Ursache ist die Riesenzellhepatitis mit Coomb’s positiver hämolytischer Anämie. Anfänglich kann sie auf Immunsuppression, insbesondere Prednisolon und Azathioprin, ansprechen. In mehr als 50 % der Fälle kommt es zum Leberversagen. Nach einer OLT kehrt die Krankheit den begrenzten Erfahrungen zufolge immer innerhalb kurzer Zeit zurück.26
Zystische Fibrose ist relativ häufig, und 40 % der betroffenen Kinder entwickeln eine Lebererkrankung. Frühe Befürchtungen, dass die OLT Lungeninfektionen bei Kindern mit zystischer Fibrose verschlimmern würde, haben sich als unbegründet erwiesen, da sich der Ernährungszustand und die Lungenfunktion nach der OLT verbessert haben.2728 Die Indikationen konzentrieren sich eher auf die Komplikationen der portalen Hypertension als auf die hepatozelluläre Dysfunktion. Anorexie und Verschlechterung der Malabsorption trotz zunehmender Verabreichung von Pankreaspräparaten, Blähungen und Schmerzen im Bauchraum sowie Gedeihstörung trotz nasogastraler oder gastrostomischer Ernährung deuten auf eine Enteropathie im Zusammenhang mit portaler Hypertension hin. Patienten mit einer Lungenfunktion von mindestens 40 % des Normalwerts können von einer OLT profitieren. Mit zunehmender Überlebensdauer wird die zystische Fibrose zu einer häufigeren Indikation, aber die Herz-, Lungen- und Lebertransplantation bleibt ein risikoreiches Verfahren.
Die renale polyzystische Erkrankung oder medulläre Schwammniere ist mit einer angeborenen Leberfibrose und einer Gallengangsektasie (Morbus Caroli) verbunden. Eine OLT ist selten indiziert, aber ein infiziertes Gallensystem führt zu einer raschen Verschlechterung der Leberfunktion29 , so dass eine OLT zur Kontrolle der Sepsis erforderlich ist. Bei Patienten mit Morbus Caroli kann trotz stabiler Leberfunktion eine kombinierte Leber-Nierentransplantation erforderlich sein.