Wise Buy, eine Serie von MedPage Today, bewertet neue und alte Therapien, um festzustellen, ob die Behandlung nicht nur eine kluge Wahl, sondern auch ein kluger Kauf ist.
Wenn Patienten mit schweren Depressionen nicht auf Medikamente ansprechen, wird ihnen oft eine Elektrokonvulsionstherapie (EKT) verschrieben, bei der ein Elektroschock die Aktivität des präfrontalen Kortex simuliert, was häufig zu einer Linderung der Symptome führt.
Sie ist zwar wirksam, hat aber erhebliche Nebenwirkungen. Der Grund dafür ist, dass es keine Möglichkeit gibt, den Strom auf den präfrontalen Kortex zu beschränken. Der Strom, der über die Haut verabreicht wird, durchflutet das gesamte Gehirn und stimuliert Bereiche, die Anfälle und Gedächtnisverlust auslösen. Außerdem hat die EKT eine lange, dunkle Geschichte, die aus einer Zeit stammt, in der die Spannungen viel höher waren als heute, was sie für viele Patienten immer noch unerträglich beängstigend macht.
Sie ist außerdem teuer, zum Teil weil sie die Überwachung durch einen Arzt erfordert. Psychiater haben lange nach etwas Besserem gesucht.
Viele glauben nun, es gefunden zu haben. Die Behandlung ist die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS), bei der der präfrontale Kortex mit einem Magnetfeld stimuliert wird – und nicht mit einem Elektroschock. Die Form des Feldes kann so gesteuert werden, dass es nur dort wirkt, wo es benötigt wird, so dass die Nebenwirkungen der EKT entfallen.
rTMS ist außerdem wesentlich kostengünstiger als EKT. Aber ist sie billig und wirksam genug, um ihren Einsatz als Routinebehandlung für depressive Patienten zu rechtfertigen, die auf Medikamente nicht ansprechen?
Mark S. George, MD, ein Hirnbildner, Psychiater und Neurologe an der Medical University of South Carolina, war der erste, der rTMS Anfang der 1990er Jahre bei Depressionen einsetzte. Am National Institute of Mental Health erforschte er zunächst den Einsatz von TMS als experimentelles Instrument zur Untersuchung neuronaler Schaltkreise im Zusammenhang mit der Stimmung. Später untersuchte er ihre Verwendung als Antidepressivum. Bis 1993 hatte er herausgefunden, dass eine tägliche TMS-Behandlung über mehrere Wochen Depressionen behandeln kann, die nicht auf Medikamente ansprechen.
Er führte die erste große NIH-Studie zu dieser Technik durch und zeigte „klar und überzeugend, dass sie bei der Behandlung von Depressionen Wirkung zeigt“, sagt er. Er fand eine Remissionsrate von 15-20 % in den aktiven Gruppen, verglichen mit nur 5 % in den Gruppen, die eine Scheinbehandlung erhielten. Für George war das gut – aber nicht gut genug. „Die meisten Leute waren immer noch krank“, sagt er. „Es war irgendwie enttäuschend.“
Eine der späteren Entdeckungen war, dass eine längere Fortführung der Behandlung zu besseren Ergebnissen führte. Das galt auch für die zusätzliche Gabe von Medikamenten. Im Jahr 2008 genehmigte die FDA, vor allem aufgrund seiner Arbeit, die Anwendung von rTMS bei Depressionen. Im Protokoll wurde festgelegt, dass die Behandlung fünfmal wöchentlich über einen Zeitraum von sechs Wochen zusammen mit einer medikamentösen Behandlung durchgeführt werden sollte.
„Bei einer sechswöchigen, begleitenden Anwendung kann man Remissionen von 30-40 % erzielen“, sagt er. Inzwischen gibt es etwa 15 Meta-Analysen der Daten, die ihre Wirksamkeit belegen, sagt er. „Wenn Sie Psychiater fragen, die sich mit Depressionen auskennen, sagen sie, dass es ein großartiges Hilfsmittel ist.“
Die FDA hat rTMS im Jahr 2008 auf der Grundlage von Experimenten zugelassen, die George mit einem Gerät der Firma Neuronetics in Malvern, Pa, durchgeführt hat. Seitdem haben drei weitere Geräte die FDA-Zulassung erhalten.
rTMS stärkt die Schaltkreise im präfrontalen Kortex auf ähnliche Weise, wie Gewichtheben die Muskeln stimuliert und stärkt. Ein einziger Satz Bizepscurls trägt wenig zum Aufbau von Muskelmasse bei. Aber wenn man das über mehrere Wochen hinweg macht, werden diese Muskeln größer und stärker. Ähnlich verhält es sich mit rTMS. Das Magnetfeld erzeugt Ströme in den Neuronen im präfrontalen Kortex, aber es sind tägliche, wiederholte Anwendungen des Feldes erforderlich, um eine Wirkung zu erzielen. Viele Patienten spüren erst nach ein paar Wochen der Behandlung eine geringe oder gar keine Veränderung. Aber dann beginnt sich ihre Depression oft zu bessern, was eine Folge des stärkeren, vergrößerten präfrontalen Kortex ist. Es werden neue Neuronen gebildet und neue Schaltkreise aktiviert.
Die Behandlung wird immer besser. George hat gerade eine Studie abgeschlossen, bei der einige Patienten ambulant und ohne Medikamente behandelt werden konnten.
Die Nebenwirkungen sind minimal. Einige Patienten berichten von leichten Kopfschmerzen auf der Haut in der Nähe der Spule. Andere sagen, sie hätten das Gefühl, dass ihnen ein Specht auf die Stirn klopft.
Bei der Entscheidung, ob sich die rTMS lohnt, muss man eine Reihe von Faktoren berücksichtigen. Die Behandlung selbst kostet etwa 200-300 Dollar pro täglicher Sitzung. Das sind 3.000-5.000 magnetische Impulse über einen Zeitraum von etwa 20 Minuten. Multipliziert man die Kosten mit fünf Sitzungen pro Woche (mit freien Wochenenden) für 4 bis 6 Wochen, so ergibt sich ein Preis von etwa 5.000 bis 10.000 US-Dollar. Für Patienten, die zusätzlich Medikamente oder eine Psychotherapie benötigen, fallen zusätzliche Kosten an. Eine medikamentöse Behandlung für 6 Wochen kann „ein paar hundert Dollar“ kosten, sagt George.
DieECT kostet etwa doppelt so viel, sagt er. Die Patienten werden narkotisiert und brauchen einen Anästhesisten. Viele dieser schwer kranken Patienten müssen auch im Krankenhaus behandelt werden. Und die Patienten müssen nach der Behandlung nach Hause gefahren werden. Im Gegensatz dazu können Patienten, die eine rTMS-Behandlung erhalten, anschließend in ihr Auto steigen und selbst nach Hause fahren.
ECT-Patienten benötigen außerdem die Aufsicht eines Arztes. rTMS muss anfangs von einem Arzt überwacht werden, aber sobald ein Psychiater die Dosis festgelegt hat, können Krankenschwestern oder Techniker die Folgebehandlungen durchführen, sagt George.
Linda L. Carpenter, MD, Professorin für Psychiatrie und menschliches Verhalten an der Brown University, eröffnete 2009 eine Klinik mit einem Neuronetics-Gerät und hat nun zwei Geräte im Dauerbetrieb von 7:30 Uhr morgens bis 18:30 Uhr abends. „Die Hälfte der Menschen, die zu mir in die Klinik kommen, war bereits in einem Krankenhaus“, sagt sie. „Viele haben eine EKT hinter sich.“ Einige halten sich gerade noch in ihrem Job und können nicht in ein Krankenhaus gehen.
Eine rTMS-Behandlung kostet in ihrer Klinik zwischen 6.000 und 12.000 Dollar. Aber auch die Einsparungen sind beträchtlich. „Wir können Krankenhausaufenthalte vermeiden“, sagt sie. „Die Rücklaufquote in unserer Klinik liegt bei 60 %. Ein Krankenhausaufenthalt für eine EKT kostet 10.000 bis 20.000 Dollar, sagt sie.
Kit Simpson, Professor für öffentliches Gesundheitswesen an der Medical University of South Carolina, hat die Kosten der rTMS in Form von QALYs (qualitätsbereinigten Lebensjahren) analysiert. In den USA gilt als Maßstab für die Kosteneffektivität einer Behandlung, ob die Kosten für ein QALY weniger als 50.000 Dollar betragen. Bei TMS kostet ein QALY laut Simpsons Analyse 36.000 Dollar.
„Das ist ein gutes Geschäft. Das ist ein kluger Kauf“, sagt sie. Das gilt für die Versicherungsgesellschaften und für die Patienten selbst. Sie haben gute Chancen, nicht depressiv zu werden.
„Ein beträchtlicher Teil der Verbraucher, die eine Krankenversicherung haben, hat Zugang zu einer Police, die zumindest einen Teil der rTMS-Behandlung abdeckt“, sagt Mark Demitrack, MD, ein Psychiater und medizinischer Leiter von Neuronetics. „Und Medicare deckt es in den meisten Ländern ab.“
Demitrack schätzt, dass etwa 30.000 Menschen mit TMS behandelt wurden und dass etwa 4 Millionen davon profitieren könnten. „Wir haben eine sehr geringe klinische Verbreitung“, sagt er. Im Gegensatz dazu werden jedes Jahr etwa 100.000 bis 150.000 Menschen mit EKT behandelt.
Demitrack will nicht sagen, was eines seiner rTMS-Geräte kostet, aber er sagt: „Unsere Absicht ist es, die Technologie so zu bepreisen, dass die Kosten für den Praktiker angemessen sind. Unser Hauptkunde ist der praktizierende Psychiater.“
George ist überzeugt, dass die Kosten für die Behandlung durch weitere Forschung sinken werden. „Was wäre, wenn wir es so machen könnten, dass sie nur die Hälfte der Zeit kommen müssten oder für einen Tag kommen könnten und gesund werden? Ich habe aus wissenschaftlicher Sicht daran gearbeitet, es effizienter zu machen – weniger Zeit im Stuhl“, sagt er.
Andere untersuchen die vielen anderen Erkrankungen, die eines Tages mit rTMS oder ähnlichen Hirnstimulationstechniken behandelt werden könnten.
Sarah H. Lisanby, MD, Psychiaterin und Leiterin der Abteilung für translationale Forschung am National Institute of Mental Health, befasst sich mit einer Technik namens CTMS (controllable transcranial magnetic stimulation), bei der die Form des Magnetfelds angepasst werden kann, und DTMS (deep TMS), bei der das Feld tiefer in das Gehirn eindringt. Sie experimentiert auch mit dem Einsatz zur Erzeugung von Anfällen (magnetische Anfallstherapie oder MST), vielleicht sicherer als bei der EKT.
„Wir befinden uns noch in der Anfangsphase und lernen, wie wir die Dosis der Behandlung optimieren können“, sagt sie. „Sie wurde mit einer Dosis zugelassen, die mäßig wirksam war“, sagt sie.
Sie hat gerade eine Studie über den Einsatz von rTMS bei bipolarer Störung abgeschlossen. (Die Ergebnisse wurden noch nicht veröffentlicht.) Sie untersucht auch die transkranielle Gleichstromstimulation (TDCS), die als Behandlung für Depressionen „sehr vielversprechend aussieht“, wie sie sagt. Und es ist sogar noch einfacher. „
Carpenter sagt, dass rTMS jetzt bei einer Reihe von Erkrankungen untersucht wird, darunter die Rehabilitation von Schlaganfällen und die Parkinson-Krankheit. Sie ist an einer Studie beteiligt, bei der die Impulse mit den Alphawellen des Patienten synchronisiert werden, vielleicht um diese Wellen mitzureißen und die gesunde Kommunikation zwischen den Neuronen schneller wiederherzustellen.
All dies legt eine weitere Möglichkeit nahe: Könnte rTMS eines Tages eingesetzt werden, um die Hirnaktivität von Menschen zu verbessern, die nicht krank sind, sich aber ein leistungsfähigeres Gehirn wünschen?
„Das passiert bereits“, sagt Carpenter.