Resumen
Los lactobacilos son colonizadores normales de la orofaringe, el tracto gastrointestinal y la vagina. La infección es poco frecuente, pero se ha notificado en individuos con condiciones predisponentes. Aquí describimos el caso de una mujer con pielonefritis y bacteriemia en la que se determinó que Lactobacillus delbrueckii era el agente causante.
1. Introducción
Los lactobacilos son bacilos grampositivos ubicuos que colonizan las superficies mucosas de la orofaringe, el tracto gastrointestinal y la vagina. Aunque son raros, los informes han demostrado que los lactobacilos causan bacteriemia, endocarditis subaguda, infecciones del tracto urinario, meningitis, corioamnionitis, endometritis, abscesos y caries dental. Es probable que la prevalencia real de la infección por lactobacilos esté infravalorada en la literatura médica, ya que la bacteria suele considerarse comensal o contaminante cuando se identifica. Hasta donde sabemos, éste es el primer caso de pielonefritis y bacteriemia causado por L. delbrueckii. Revisamos la literatura para identificar los factores de riesgo clave para la bacteriemia por Lactobacillus de origen renal, incluyendo: urolitiasis, diabetes, cáncer y uso reciente de ciertos antibióticos. Aquí describimos nuestro caso para demostrar una enfermedad significativa en un individuo con múltiples condiciones predisponentes.
2. Informe del caso
Una mujer de 68 años se presentó en el servicio de urgencias con fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos. Se le diagnosticó una infección del tracto urinario mediante un análisis de orina y fue dada de alta a casa con ciprofloxacino 500 mg dos veces al día. Volvió al día siguiente con fiebre persistente, escalofríos, náuseas, vómitos y nueva confusión, diaforesis, dolor abdominal y en el costado izquierdo. Sus antecedentes médicos significativos incluían diabetes mellitus tipo 2 no controlada, hipotiroidismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y consumo de tabaco.
En la exploración, la paciente estaba febril (39,4 °C), hipotensa (75/20 mmHg), taquicárdica (pulso de 104 latidos/minuto), taquipneica (frecuencia respiratoria de 24/minuto) e hipóxica (saturación de oxígeno del 78% con aire ambiente). Estaba confusa y parecía fatigada. Se observó sensibilidad en el ángulo costovertebral izquierdo y sensibilidad suprapúbica. Los datos de laboratorio mostraban un recuento normal de glóbulos blancos (de 5,0 × 109/L). La glucosa en sangre estaba elevada en 362 mg/dL (normal 70-110 mg/dL). El nitrógeno ureico en sangre y la creatinina estaban elevados a 28 mg/dL (normal 10-20 mg/dL) y 1,7 mg/dL (normal 0,6-1,1 mg/dL), respectivamente. El análisis de orina mostraba un pH de 5 (normal 5-8), nitritos negativos, 3 más esterasa leucocitaria/campo de alta potencia (hpf), 20-30 glóbulos blancos (WBC)/hpf y glucosa de 1000 mg/dL.
La paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos con sospecha de sepsis de origen renal. Se iniciaron antibióticos intravenosos incluyendo vancomicina 1 gramo cada 24 horas y cefepime 2 gramos cada 24 horas. La ecografía retroperitoneal y la tomografía computarizada abdominopélvica mostraron un cálculo ureteral izquierdo parcialmente obstructivo de 6 mm con hidronefrosis izquierda leve. Se realizó una cistoscopia con colocación de un stent doble J con manipulación del cálculo en el riñón. Los cultivos de orina de su visita original al servicio de urgencias y de la hospitalización posterior, tanto de las muestras de captura limpia como de las cateterizadas directamente, demostraron especies de Lactobacillus de >100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL.
Los cultivos de sangre cultivaron bacilos grampositivos tanto en frascos aeróbicos como anaeróbicos en cuatro de los cuatro conjuntos. Los aislamientos de hemocultivos recuperados revelaron Lactobacillus delbrueckii. Se realizaron pruebas de susceptibilidad y se interpretó la concentración inhibitoria mínima (CIM) en mcg/mL y se informó sobre la ampicilina (≤0,120, susceptible), la clindamicina (≤0,500, susceptible), la eritromicina (≤0,250, susceptible), la gentamicina (≤2, susceptible), la penicilina (≤0.060, susceptible), y vancomicina (≤0,250, susceptible) de acuerdo con las directrices del Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio (CLSI).
Tras la identificación de las especies de Lactobacillus, se suspendieron la vancomicina y la cefepima y se inició al paciente con ampicilina 2 gramos IV cada 6 horas. Todos los cultivos de sangre y orina posteriores fueron negativos. La paciente continuó mejorando a lo largo de la hospitalización y fue dada de alta a un centro de enfermería especializada una semana después del ingreso con un seguimiento ambulatorio cercano. Completó un tratamiento de 2 semanas con ampicilina y luego se sometió a una ureteroscopia y a una litotricia con láser de holmio de los caculos. Ha permanecido estable hasta la fecha, 9 meses después de la presentación.
3. Discusión
Los lactobacilos son bacilos grampositivos comensales ubicuos que colonizan las superficies mucosas de la orofaringe, el tracto gastrointestinal y la vagina. Son anaerobios o anaerobios facultativos y fermentan la glucosa para producir ácido láctico. Aunque es poco frecuente, se ha informado de que los lactobacilos causan infecciones en individuos susceptibles. Los informes han demostrado que los lactobacilos causan bacteriemia, endocarditis subaguda, infecciones del tracto urinario, meningitis, corioamnionitis, endometritis, abscesos y caries dental.
Existe un debate sobre la importancia de los lactobacilos identificados en muestras clínicas. La verdadera prevalencia de la infección por Lactobacilos está probablemente infravalorada en la literatura médica, ya que la bacteria se considera normalmente como comensal o contaminación cuando se identifica. Se cree que la tasa de mortalidad asociada a la bacteriemia por Lactobacillus es baja, ya que Husni et al. demostraron que la bacteriemia por Lactobacillus desaparecía en el 98% () de los pacientes tras un tratamiento adecuado. Sin embargo, la literatura ha demostrado que la mortalidad a un año después de la bacteriemia por Lactobacillus oscila entre el 48% y el 69%. La causa de la muerte se atribuyó a la enfermedad subyacente más que a la bacteriemia por Lactobacillus en la mayoría de los casos. Por lo tanto, los lactobacilos son patógenos poco comunes pero pueden servir como marcador de afecciones graves y rápidamente mortales.
La bacteriemia de origen renal debida a especies de Lactobacillus es rara. Hasta donde sabemos, éste es el primer caso de sepsis de origen renal causado por L. delbrueckii. Nuestra revisión de la literatura reveló un caso de infección del tracto urinario causada por L. delbrueckii . Además de nuestro caso, se encontraron otros cinco casos de bacteriemia por Lactobacillus de origen renal, como se muestra en la Tabla 1. Los casos correspondían en su mayoría a mujeres en la sexta y séptima décadas de la vida. Risk factors for Lactobacillus bacteremia from a renal source include urolithiasis, use of certain antibiotics, and immunocompromising conditions such as diabetes and cancer .
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| 1Age in years, M: male, F: female. 2Recent antibiotic use including: cefotaxime, vancomycin, or ciprofloxacin. 3Author’s case report. |
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The pathogenesis of Lactobacillus bacteremia from a renal source is likely multifactoral. In immunocompetent patients, lactobacilli are thought to stimulate the local and systemic immune response and enhance mucosal function . However, when mucosal function is compromised in certain clinical settings, at-risk individuals may be predisposed to Lactobacillus infection. Urolithiasis can cause urinary stasis which increases the risk of urinary tract infection . La diabetes no controlada puede provocar un compromiso vascular, necrosis papilar renal y nefropatía que pueden contribuir a aumentar el riesgo de infección. El uso de ciertos antibióticos puede seleccionar las especies de Lactobacillus y causar infecciones en individuos susceptibles. Los estudios han demostrado una resistencia casi uniforme al trimetoprim-sulfametoxazol y a la ciprofloxacina , con una resistencia general a la vancomicina , al metronidazol y a las cefalosporinas de tercera generación . Aunque es extremadamente raro, el uso de probióticos se ha asociado con el desarrollo de bacteriemia por Lactobacillus . Aunque nuestra paciente negó haber tomado suplementos probióticos, sí señaló haber consumido un envase de yogur al día. Por definición, la producción de yogur depende de la interacción entre 2 subespecies bacterianas específicas: Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus y Streptococcus salivarius ssp. thermophilus . Por lo tanto, es posible que nuestra paciente desarrollara una colonización vaginal con L. delbrueckii por el consumo de yogur y desarrollara una infección del tracto urinario, pielonefritis y sepsis en un contexto de estasis urinaria con múltiples factores predisponentes. Aunque esta teoría no se puede demostrar, pedimos a nuestra paciente que evitara el yogur y los probióticos en el futuro como medida de precaución.
En nuestro caso, los análisis de laboratorio apoyan al Lactobacillus delbruekii como causa de la infección. El pH ácido (5,0) en múltiples análisis de orina era consistente con la infección de la bacteria ya que en las especies de Lactobacillus, una gran parte del carbono se transforma en ácidos orgánicos . Todos los análisis de orina mostraron un resultado negativo en las pruebas de nitritos, lo que concuerda con la bacteria, ya que los lactobacilos no reducen el nitrato. Las muestras positivas de orina de chorro medio, de catéter recto y de pelvis renal demostraron la presencia de especies puras de Lactobacillus en cantidades significativas. En cuatro de los cuatro hemocultivos aeróbicos y anaeróbicos crecieron especies de Lactobacillus en cantidades significativas. Se confirmó que el aislado del hemocultivo era L. delbrueckii mediante cuatro bases de datos, incluyendo Silva-Living Tree, BLAST NCBI (Basic Local Alignment Search Tool of the National Center for Biotechnology Information), RDP (Ribosomal Database Project) y SmartGene para confirmar la secuenciación de genes. Todos los datos fueron consistentes con la identificación y la diferenciación de especies (según las pautas de separación del 0,8% para alcanzar la diferenciación de especies). A pesar de las numerosas muestras de orina y sangre analizadas, no se identificaron organismos concomitantes. Aunque un análisis adicional de los cultivos de orina para identificar las especies de Lactobacillus habría sido útil para confirmar que L. delbrueckii era el agente causal, no se enviaron ya que los resultados no habrían cambiado el manejo clínico en ese momento.
4. Conclusión
En conclusión, informamos de un caso de un paciente con pielonefritis y bacteriemia en el que se determinó que L. delbrueckii era el agente causal. Aunque los lactobacilos son patógenos poco comunes, este caso demuestra una enfermedad significativa en un individuo con múltiples condiciones predisponentes. Por lo tanto, sugerimos una evaluación rápida y un tratamiento adecuado con la identificación de los lactobacilos en individuos con factores de riesgo, incluyendo la urolitiasis, el uso reciente de antibióticos y/o condiciones que comprometen el sistema inmunológico, como la diabetes o el cáncer.
Divulgación
Los autores declaran que no tienen ninguna relación financiera relevante para este trabajo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses relevante para este trabajo.