COMENTARIO
La Oficina de Estadísticas Nacionales informa del aumento de los viajes internacionales, con 25 millones de visitantes al Reino Unido y 61 millones de viajes al extranjero realizados por residentes del Reino Unido en 2003. Según la Agencia de Protección de la Salud, en 2003 se produjeron 1.722 casos de malaria en el Reino Unido, de los cuales el 78% eran de P. falciparum, y todos fueron diagnosticados en los cinco meses siguientes a la llegada al Reino Unido. Sus estadísticas también muestran que el 59% de los casos de malaria en el Reino Unido proceden de personas de etnia africana; los pacientes que se infectaron en Nigeria contribuyen a un tercio de todos los casos de P. falciparum en el Reino Unido y a 2 de las 16 muertes en 2003.
La inmunidad a la malaria se adquiere lentamente, es incompleta y al salir del entorno infeccioso disminuye a lo largo de unos 1-2 años. Las personas que llevan más de 1 año sin exponerse o que han nacido en el Reino Unido se clasifican como no inmunes. Estas personas, si están expuestas, suelen desarrollar el paludismo en el plazo de un mes tras abandonar la zona endémica. En cambio, los que proceden de zonas endémicas y llegan al Reino Unido como inmigrantes, visitantes o estudiantes (como era nuestro paciente) se clasifican como semiinmunes. En estos individuos, y en los que han tomado profilaxis contra la malaria, la incubación puede ser significativamente prolongada y pueden presentar síntomas más leves. En los países con altos índices de transmisión, la enfermedad grave suele ser una enfermedad de los jóvenes (de 1 mes a 5 años) o de los adultos no inmunes (la gran mayoría de los viajeros a zonas endémicas). Los niños de las zonas de alta transmisión suelen mostrar tolerancia a los parásitos debido a una parasitemia constante sin signos de enfermedad y, paradójicamente, los que viven en zonas de baja transmisión tienen una alta carga de enfermedad clínica.1
Revisando las estadísticas de la Agencia de Protección de la Salud, de los 1.722 casos notificados en 2003, el 52% estaban visitando a familiares y amigos en su país de origen y probablemente no eran inmunes, ya que habían nacido o vivido en el Reino Unido durante algún tiempo; el 22% procedían de zonas endémicas (inmigrantes, visitantes, estudiantes); y el 26% eran casi seguramente no inmunes (viajes de negocios, vacaciones, expatriados). El diagnóstico de la malaria en el grupo del 22%, que llega de una zona endémica y es semi-inmune, es a menudo difícil porque pueden presentarse tarde con malaria clínica (como se demostró con nuestro paciente que estuvo en el Reino Unido durante 8 meses antes de la presentación).
Nuestro caso fue notable porque nuestro paciente tuvo una microscopía inicial negativa y una prueba de antígeno de malaria. Esta última es un nuevo método para detectar la malaria. Se trata de un inmunoensayo rápido que detecta los antígenos circulantes de la proteína 2 rica en histidina del falciparum (HRP-2f) o de la deshidrogenasa láctica del plasmodio (pLDH). Se trata de kits de pruebas cercanas al paciente que se han desarrollado recientemente para facilitar y acelerar el diagnóstico, especialmente en lugares que no tienen acceso a microscopios o a personal de laboratorio capacitado. La prueba de antígeno palúdico Optimal (DiaMed) utilizada en este caso detecta la presencia de pLDH. Esta prueba puede detectar niveles de parasitemia de 100-200 parásitos/mL de sangre, lo que equivale a un 0,002%2 y se ha descubierto que tiene una sensibilidad del 95,3% y una especificidad del 100% para P. falciparum.3 Sin embargo, un metaanálisis de 10 marcas populares mostró que la HRP-2 era más precisa que las pruebas de pLDH.4 Aunque son rápidas y fáciles de leer, no son tan precisas ni tan buenas para detectar las especies como la microscopía que utiliza películas gruesas y finas, por lo que la microscopía sigue siendo el método de elección.
Creemos que la mayoría de los médicos generales habrían considerado que en la presentación inicial era poco probable que nuestra paciente tuviera malaria. Se presentó con síntomas y signos inespecíficos de meningismo; habían transcurrido más de 8 meses desde su regreso de Nigeria; y las investigaciones iniciales fueron negativas para la malaria. Muchos podrían haber atribuido su presentación a una enfermedad vírica, aunque tenía la linfopenia y la trombocitopenia características de la malaria (la sensibilidad de la trombocitopenia en los enfermos de malaria es del 60%, y la especificidad del 95%).5 Sin embargo, un estudio realizado en Nigeria descubrió que el dolor de cabeza, la fiebre, los escalofríos y los rigores eran los síntomas más comunes de la malaria en los adultos.6 Además, un hecho que todos olvidamos es que la Agencia de Protección de la Salud nos aconseja considerar la malaria en un paciente que ha estado potencialmente expuesto hasta 12 meses. Por último, si la sospecha clínica de paludismo es alta, deben tomarse tres juegos de placas de sangre de paludismo antes de sugerir un resultado negativo, algo que los clínicos olvidan fácilmente.
En conclusión, nos gustaría reforzar el consejo dado a todos los clínicos por la Agencia de Protección de la Salud: es importante considerar el paludismo por P. falciparum como diferencial en aquellos que han estado expuestos al paludismo en los últimos 12 meses y tomar siempre tres placas de sangre si hay alguna sospecha clínica para hacer un diagnóstico de paludismo.