DISCUSIÓN
Los anticuerpos que se desarrollan contra los estreptococos como ASO, y ADB alcanzan niveles elevados casi 2-3 semanas después del inicio de la infección aguda.
Dado que las complicaciones estreptocócicas también surgen 2-3 semanas después del inicio de la infección aguda, se detectarán títulos más altos de ASO y/o ADB en una sola muestra de suero en la mayoría de los casos con ARA o GNSP.
La interpretación de los títulos de anticuerpos medidos en una sola muestra de suero depende de su límite superior de valor normal. En la misma comunidad la media y el ULN de ASO y ADB cambian con el tiempo.
Los factores que afectan a las tasas de recurrencia de las infecciones por S.pyogenes también tienen un impacto en los títulos de ASO y ADB. Entre estos factores, la edad del paciente, la incidencia de GABHS en el entorno del paciente y los serotipos M de GABHS lideran el camino.
Por lo tanto, se recomienda la realización de in-vestigaciones en población sana para determinar los ULN. Los títulos de Antistreptolisina-O y ASO deben evaluarse en función de los límites superiores de la normalidad determinados para la población en cuestión, y estos valores deben actualizarse periódicamente.
Dado que los títulos de PCR más elevados se asocian a muchas etiologías, también pueden estar relacionados con infecciones estreptocócicas, por lo que los grupos de pacientes excluidos del estudio. Los niveles de títulos de ASO aumentan en las infecciones estreptocócicas de los grupos A, C y G y también puede aumentar en el mieloma múltiple, la hipergammaglobinemia o los niveles más altos de factor reumatoide . Teniendo en cuenta la posible presencia de una infección estreptocócica recientemente experimentada en nuestro paciente, nos pareció apropiado excluir del estudio al paciente con un nivel de ASO más alto.
En nuestro estudio, los niveles de títulos de ASO en niños de 5 a 15 años, oscilaron entre 50 UI/ml, y 576 UI/ml (media, 123,6 UI/ml, y mediana, 50 UI/ml). El límite superior del valor normal de BAD se calculó en 219,2 UI/ml. Cuando se evaluaron los pacientes en función de los grupos de edad, se detectó que los niveles de BAD en el grupo de edad de 11 a 15 años eran significativamente más altos en comparación con el grupo de edad de 5 a 10 años (p=0,008). En los estudios realizados tanto en nuestro país como en el extranjero, se obtuvieron diferentes valores de referencia como valores ULN de ADB.
Sin embargo, en la mayoría de los estudios, el ULN de ADB se ha determinado como 200-240 UI/ml de acuerdo con los resultados de nuestro estudio. En la mayoría de los estudios el límite superior de la normalidad ha sido aceptado como el valor que discrimina entre el 20% más alto, y el 80% más bajo de los valores después de la medición de los títulos de anticuerpos.
En un estudio realizado en EEUU, Klein et al. informaron de que los valores ULN de ADB eran de 60 UI/mL, 170 UI/ml y 85 UI/ml en el periodo preescolar, en la edad escolar y en los adultos, respectivamente.
En un estudio realizado por Kaplan et al. investigaron los niveles de los títulos de ADB en 1131 pacientes pediátricos de entre 2 y 12 años de edad en diferentes regiones de los Estados Unidos. En este estudio, el valor ULN de los títulos de anticuerpos ADB se detectó como 640 UI/ml, y se observaron aumentos en los títulos ADB con el envejecimiento.
En un estudio realizado por Johnson et al. en EE.UU., se realizó un seguimiento de 160 niños de entre 5 y 16 años durante 2 años. Muchas universidades proporcionaron material para este estudio los autores detectaron posibles aumentos en los títulos de ASO y ADB sin aparición de manifestaciones clínicas de GABHS. En este estudio, el ULN para la ADB se indicó como 640 UI/ml. En un estudio realizado por Lütticken et al. en Alemania, se encontró que el valor ULN de ADB era de 240 UI/ml.
Aunque las complicaciones postestreptocócicas se han visto en casi todas las regiones geográficas del mundo, se observan con mayor frecuencia en los países africanos, Brasil, Asia central del sur y los países del África subsahariana. Además, los aborígenes de Australia, los habitantes de Nueva Zelanda y las islas del Pacífico presentan tasas de incidencia más elevadas. Por lo tanto, en las investigaciones realizadas en estas regiones se encontraron títulos más altos de BAD. En su estudio publicado en el año 2009, Steer et al. investigaron poblaciones adultas y pediátricas en las islas Fiji, en el Océano Pacífico. Los títulos de ADB se midieron utilizando el método nefelométrico en muestras de suero de niños que no habían contraído la infección por GABHS, y el valor ULN para ADB en el grupo de edad de 5 a 14 años se detectó como 499 IU/ml. En la misma investigación, el valor medio del título de ADB se determinó como 265 UI/ml en el grupo de edad adulta (>35 años), y se indicó una disminución drástica de los títulos de ADB con el envejecimiento.
En la India, Karmarkar et al. investigaron los títulos de ADB en intervalos de 10 años entre 1991-1992, 2001-2002 y no detectaron ningún cambio en los valores ULN de los títulos de ADB. En esta investigación el límite superior del valor normal de ADB se indicó como 200 UI/ml.
En un estudio realizado por Zaman et al. y publicado en el año 2002 en Bangladesh se analizaron los valores de ADB en 361 niños sanos de entre 5 y 14 años de edad utilizando un método de microtitulación. Encontraron que la media geométrica y los valores ULN de ADB eran 222 UI/ml y 340 UI/ml, respectivamente.
En una investigación realizada por Wang SH y Huang ZD, se encontró que el límite superior de la normalidad en niños en edad escolar y adultos era de 240 UI/mL y 160 UI/mL, respectivamente.
Dos estudios que investigaron los títulos de ADB en nuestro país han llamado nuestra atención. En un estudio realizado por Ince et al. en Ankara entre agosto de 1999 y agosto de 2000, se analizaron los títulos de ADB en el suero de 230 niños cuyos cultivos de garganta no habían demostrado la presencia de estreptococos beta hemolíticos del grupo A, C y G mediante ensayos de corte enzimático del ADN. En su estudio, las medias geométricas y los ULN para los títulos de ADB se detectaron como 72 y 200 unidades todd/ml, respectivamente. Sus ULN medidos eran compatibles con los nuestros. También en el mismo estudio, se detectó un aumento de los títulos medios de ADB hasta los 12 años de edad, y los niveles máximos se registraron en niños de entre 10 y 12 años.
En un estudio multicéntrico realizado en Estambul por Eren et al. entre diciembre de 2002 y marzo de 2003, se midió la ADB utilizando un método nefelométrico, y se detectaron valores ULN de ADB de 170 UI/ml en el grupo de edad de 0 a 4 años y de 480 UI/ml en el grupo de edad de 5 a 19 años. El ULN de ADB fue de 340 UI/ml en adultos de 20 años o más.
En conclusión, basándonos en nuestros datos, podemos decir que los límites superiores de los valores normales de ADB varían según la edad del paciente y la región geográfica. Nuestro estudio con un grupo de número limitado de pacientes, ingresados en nuestro hospital por motivos no infecciosos no representará ciertamente a toda la población sana. Por lo tanto, para determinar nuestros propios valores de referencia, pensamos que será conveniente ampliar el estudio incluyendo a la población sana de los jardines de infancia, escuelas y diferentes grupos de edad en todas las regiones de nuestra patria a intervalos regulares.