Adieu à la procédure de Hartmann ?

Chez les patients souffrant de diverticulite perforée et de péritonite, l’anastomose primaire s’est avérée supérieure à la procédure de Hartmann pour la survie sans stomie à 12 mois et la morbidité globale après inversion de la stomie, ont constaté des chercheurs européens. Il n’y avait pas non plus de différences significatives dans la morbidité et la mortalité à court terme après la procédure d’indexation, a rapporté Daniël PV Lambrichts, du Centre médical universitaire Erasmus de Rotterdam, aux Pays-Bas.

Le bras DIVA de l’essai LADIES (lavage péritonéal laparoscopique ou résection pour péritonite purulente et procédure de Hartmann ou résection avec anastomose primaire pour péritonite purulente ou fécale dans la diverticulite perforée) a révélé que la survie sans stomie à 12 mois était significativement meilleure que celle de Hartmann pour les patients ayant reçu une anastomose primaire : 94.6% (IC 95% 88,7%-100%) contre 71,7% (IC 95% 60,1%-83,3%), hazard ratio 2,79 (IC 95% 1,86-4,18, log-rank P<0,0001).

« L’essai LADIES apporte un soutien solide en faveur de la sigmoïdectomie avec anastomose primaire comme le traitement chirurgical le plus approprié pour la diverticulite avec péritonite purulente ou fécale chez les patients hémodynamiquement stables et immunocompétents », écrit l’équipe dans The Lancet Gastroenterology and Hepatology. « Combinés aux preuves existantes, ces résultats pourraient fondamentalement changer la pratique actuelle et réduire le fardeau à la fois pour les patients et le fardeau socio-économique. »

La procédure de Hartmann, une résection segmentaire du côlon sigmoïde avec une colostomie terminale temporaire, a été développée il y a près d’un siècle comme une alternative à la résection abdominopérinéale pour les tumeurs rectales supérieures, et reste la procédure la plus courante pour la diverticulite aiguë, expliquent les auteurs.

Détails de l’étude

L’essai de supériorité multicentrique, randomisé, ouvert, a été mené chez des patients âgés de 18 à 85 ans dans huit hôpitaux universitaires et 34 hôpitaux d’enseignement en Belgique, en Italie et aux Pays-Bas. De 2010 à 2013, un total de 133 patients atteints de la maladie de Hinchey III (93 patients) ou de la maladie de Hinchey IV (40 patients) ont été répartis individuellement entre l’intervention de Hartmann (68 patients) ou la sigmoïdectomie avec anastomose primaire, avec ou sans iléostomie défonctionnante (65 patients).

Les patients ont été bien appariés en termes de caractéristiques de base et analysés selon un principe d’intention de traiter (ITT) modifié. Après exclusions, la population ITT modifiée était composée de 66 patients Hartmann et de 64 patients ayant subi une anastomose.

Dans 17 des 64 patients affectés à l’anastomose primaire (27%), aucune stomie n’a été construite. La morbidité et la mortalité à court terme étaient comparables dans les deux groupes. La morbidité a touché 29 des 66 patients de Hartmann (44 %) contre 25 des 64 patients ayant subi une anastomose (39 %) (P=0,60). Deux (3%) et quatre (6%) patients sont décédés dans les deux groupes, respectivement (P=0,44).

Un temps médian significativement plus court pour l’inversion et le séjour postopératoire après l’inversion a également été observé avec l’anastomose, ont rapporté les chercheurs. Aucune différence significative n’a émergé sur plusieurs mesures de la qualité de vie, y compris le niveau EuroQol-5D-3, le Short Form-36v2 et l’indice de qualité de vie gastro-intestinale, à des points de temps allant de 2 semaines à 12 mois.

Les auteurs ont souligné d’autres recherches randomisées rapportant des résultats favorables similaires avec l’anastomose primaire. Et une méta-analyse de 2018 d’études non randomisées a constaté une diminution des taux de morbidité après inversion de la stomie pour l’anastomose primaire, tandis que dans une méta-analyse de 2018 de trois études randomisées, la procédure de Hartmann et l’anastomose primaire ont été jugées comparables en termes de mortalité ou de morbidité globale, avec un risque d’abcès intra-abdominal plus faible après cette dernière procédure.

En outre, ont noté Lambrichts et ses coauteurs, la probabilité d’inversion des colostomies terminales après l’intervention de Hartmann a été rapportée comme étant plus faible (50-60%) que celle de la fermeture des iléostomies défonctionnantes après sigmoïdectomie avec anastomose primaire (85%), augmentant ainsi les coûts de soins de santé associés et affectant négativement la qualité de vie. De plus, l’inversion de la procédure de Hartmann a été associée à une mortalité et une morbidité élevées.

« Reléguer dans les livres d’histoire »

Écrivant dans un commentaire connexe, Sergio A. Acuna, MD, et ses collègues de l’Université de Toronto, ont déclaré que l’utilisation systématique de la procédure de Hartmann pour la diverticulite perforée devrait maintenant être reléguée dans les livres d’histoire. « Les directives de pratique clinique pour la gestion de la diverticulite perforée devraient être mises à jour pour inclure des recommandations plus fortes qui indiquent clairement que l’anastomose primaire est la procédure de choix pour la diverticulite de Hinchey III et Hinchey IV chez les patients stables », ont écrit les commentateurs.

Ils ont toutefois concédé que les chirurgiens ont hésité à entreprendre une anastomose dans le cadre d’une contamination purulente ou fécale et donc que la plupart choisissent la procédure de Hartmann pour éliminer les préoccupations concernant les fuites anastomotiques.

Cette hésitation peut expliquer les résultats d’une étude nationale de 2019 qui a révélé que seulement 7,6 % des patients subissant une colectomie d’urgence pour une diverticulite reçoivent une anastomose primaire, tandis qu’une écrasante majorité, 92,4 %, est toujours prise en charge avec la procédure de Hartmann.

Les limites de l’étude, ont déclaré Lambrichts et ses coauteurs, comprennent l’arrêt prématuré et l’impossibilité d’atteindre la taille d’échantillon prévue en raison des faibles taux d’accumulation. En outre, un biais de sélection aurait pu être présent chez les participants avant la randomisation en raison des préférences des chirurgiens ou des patients.