Discussion
Les anesthésiques locaux sont classés en deux classes principales : le groupe ester comprend la benzocaïne, la procaïne, la tétracaïne, l’oxybuprocaïne, la chlorprocaïne et le butoforme ; le groupe amide comprend la lidocaïne, la mépivacaïne, la prilocaïne, la bupivacaïne, l’étidocaïne, la ropivacaïne et la dibucaïne. Tous les anesthésiques locaux partagent trois composants structurels : un groupe lipophile, un groupe hydrophile ionisable et un groupe intermédiaire. Les variations dans les chaînes intermédiaires expliquent les principales différences entre les agents esters et amides.Les esters sont associés à une incidence plus élevée de réactions allergiques dues à un métabolite d’acide para-aminobenzoïque (PABA). Les agents amides ne subissent pas un tel métabolisme. Cependant, les composés conservateurs (méthylparabène) utilisés dans les préparations anesthésiques de type amide sont métabolisés en PABA. Les anesthésiques du groupe des esters réagissent de manière croisée entre eux mais généralement pas avec les anesthésiques locaux du groupe des amides. Cependant, une sensibilité croisée entre les esters et les amides a été rapportée. La réactivité croisée au sein du groupe amide dans son ensemble est beaucoup plus faible.
Malgré l’utilisation fréquente de la lidocaïne en tant qu’anesthésique et son utilisation occasionnelle en tant qu’agent thérapeutique, les rapports de DCA dus à la lidocaïne et les réactions d’hypersensibilité retardée à celle-ci sont encore plus limités. Cependant, ces réactions semblent avoir augmenté en raison de l’utilisation plus fréquente de la lidocaïne dans les thérapies topiques.
Nous rapportons le cas de 16 patients qui ont eu des réactions positives à la lidocaïne par patch-test. Les patients étaient âgés de 28 à 77 ans. La dermatite a touché les mains ou les mains et les pieds chez 8 patients, les bras dans 3 cas, et le visage et l’aine dans un cas chacun ; elle était disséminée chez 5 patients. Des réactions concomitantes aux tests épicutanés sont survenues avec la néomycine à 20 % (10 cas), la bacitracine à 20 % (9 cas), le mélange de parfums à 8 % (3 cas), le baume du Pérou à 25 % (2 cas), la dibucaïne à 2,5 % (1 cas) et la benzocaïne à 5 % (1 cas). Des tests épicutanés avec des dilutions de lidocaïne (dans de la vaseline) ont donné les résultats suivants : 3 patients sur 4, 4 patients sur 6 et 3 patients sur 6 ont réagi positivement aux dilutions à 10 %, 5 % et 1 %, respectivement. Parmi les deux patients qui ont eu des réactions négatives aux dilutions de lidocaïne, l’un (le patient 16) a eu des réactions +++ et + à la lidocaïne 15 % lors de la première et de la deuxième lecture, respectivement, et n’a pas été testé avec la lidocaïne 10 % ou par voie intradermique. L’autre patient (patient 4) a eu une réaction + à la lidocaïne 15 % aux deux lectures et a eu des résultats négatifs avec toutes les dilutions du patch-test de lidocaïne ainsi que lors du test intradermique. Des tests intradermiques avec de la lidocaïne à 1 %, de la mépivacaïne à 2 % et de la bupivacaïne à 0,5 % ont été effectués sur 8 patients ; 3 ont eu des réactions positives à la lidocaïne et 1 a eu une réaction positive à la mépivacaïne. Les résultats pour la bupivacaïne étaient négatifs pour chacun des 8 patients.
La pertinence était certaine dans 2 cas, probable dans 1, possible dans 11 et inconnue dans 1. Une pertinence passée a été observée dans 1 cas. Les deux patients dont la pertinence était certaine avaient des antécédents manifestes de réactions localisées (patient 1) et de réactions localisées et généralisées (patient 10) à la lidocaïne injectable. Il n’est pas certain que la sensibilisation initiale se soit produite par la voie injectable plutôt que par la voie topique dans ces deux cas. Beaucoup des autres patients ne pouvaient pas se souvenir d’une utilisation spécifique de produits topiques contenant de la lidocaïne mais ont probablement été exposés à ces produits ainsi qu’à la lidocaïne injectable.
Les explications possibles de la discordance entre les résultats des tests épicutanés et des tests intradermiques incluent des réactions faussement positives à la lidocaïne dans les tests épicutanés, une allergie à un contaminant ou à une impureté et une allergie à un composé, d’autant plus qu’un certain nombre de patients positifs aux tests épicutanés chutent avec les tests épicutanés de dilution. Des tests répétés d’application ouverte de lidocaïne seraient une méthode supplémentaire pour aider à confirmer la pertinence des réactions positives des tests épicutanés à la lidocaïne topique. Les concentrations recommandées ou rapportées pour les tests épicutanés de lidocaïne varient entre 5 % et 15 %. Des tests de dilution supplémentaires peuvent être utiles pour déterminer une concentration appropriée pour les tests épicutanés.
Les produits de lidocaïne en vente libre achetés pour des conditions médicales récurrentes ou chroniques sont une source probable d’exposition et de sensibilisation à la lidocaïne, les préparations anti-hémorroïdaires étant la cause la plus fréquemment signalée de DCA due à la lidocaïne. Le tableau 3 présente une sélection de produits topiques à base de lidocaïne actuellement disponibles en vente libre et sur ordonnance.
La lidocaïne et plusieurs autres anesthésiques locaux ont été ajoutés au plateau du NACDG en 2001 afin de déterminer si l’introduction de préparations anesthésiques eutectiques avait entraîné une augmentation des réactions allergiques à leurs constituants. Les résultats des tests épicutanés du NACDG de 2001 à 2002 ont révélé que 0,7% des patients testés ont réagi à la lidocaïne, 1,7% à la benzocaïne, 0,6% à la tétracaïne et 0,9% à la dibucaïne. We identified 1.4% of patients who reacted positively to lidocaine over the 5-year period of our study.