Le système d’alerte précoce modifié (MEWS) est un système de notation physiologique pour l’évaluation au chevet des patients médico-chirurgicaux. La détection précoce des changements dans l’état d’un patient peut faire la différence pour sauver des vies. Les recherches montrent que des changements subtils des signes vitaux (en particulier la fréquence respiratoire et le niveau de conscience) précèdent généralement les arrêts cardiaques à l’hôpital et le déploiement d’une équipe d’intervention rapide (EIR). Ces changements commencent généralement 6 à 8 heures avant que le patient ne présente une détérioration reconnaissable. L’identification des patients à risque de détérioration et d’arrêt cardio-pulmonaire et la mise en place d’une intervention précoce peuvent réduire les admissions non planifiées à l’unité de soins intensifs (USI), les arrêts cardiaques à l’hôpital et les décès.
Conçu pour être utilisé avec les patients de la médecine-chirurgie, quel que soit le diagnostic, l’outil de dépistage MEWS dispose d’une échelle numérique basée sur des critères d’évaluation physiologique pour le dépistage et la notation des patients. Les paramètres comprennent la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, la pression artérielle systolique, la PC et la température corporelle. Certains auteurs ont suggéré d’ajouter d’autres paramètres – généralement le débit urinaire et la saturation en oxygène.
Le but du projet décrit dans cet article était de mettre en œuvre un outil de dépistage MEWS dans une unité médico-chirurgicale thoracique pour adultes et d’évaluer les résultats des patients liés à l’arrêt cardiaque, au déploiement de la RRT et à l’admission non planifiée en USI. Le projet a été mis en œuvre dans un hôpital de soins tertiaires de 520 lits qui fait partie d’un grand système de santé du sud-ouest de la Pennsylvanie. Il a été approuvé et désigné comme un projet d’amélioration de la qualité par les commissions d’examen institutionnelles (IRB) de l’hôpital où le projet a été mené et de l’université où le chef de projet (l’auteur) était étudiant.
Bénéfices de MEWS
La notation des signes vitaux et des paramètres physiologiques de base supprime la subjectivité de l’évaluation du patient et donne aux professionnels de la santé (en particulier aux infirmières novices) la confiance nécessaire pour demander des conseils sur la meilleure façon de gérer les changements subtils dans l’état d’un patient. Le MEWS permet également de quantifier les intuitions des infirmières plus expérimentées selon lesquelles un patient va se détériorer, ce qui s’articule souvent autour de changements subtils des signes vitaux, du LOC et du comportement avant l’apparition des signes cliniques de détérioration.
Les algorithmes d’action formulés pour accompagner l’outil de notation MEWS fournissent un script et un plan cohérents pour l’intervention infirmière et favorisent une communication rapide entre les infirmières et les autres prestataires de soins. Un algorithme spécifique à une population ou à un hôpital peut être utilisé conjointement avec le score MEWS pour augmenter la fréquence et la cohérence de l’évaluation, de l’enregistrement et de l’analyse des données des signes vitaux en fonction de l’état du patient. Alternativement, l’algorithme peut indiquer aux infirmières d’appeler les médecins pour une aide immédiate.
La plupart des patients peuvent être gérés efficacement dans l’unité médico-chirurgicale si les problèmes sont identifiés rapidement. Les transferts non planifiés en USI ont des implications négatives pour les patients et les hôpitaux. Les coûts associés aux lits d’USI (6 930 $/jour) sont beaucoup plus élevés que ceux des lits de médecine générale (2 300 $/jour) et des lits de surveillance/télémétrie (3 020 $/jour). En outre, les patients des unités de soins intensifs sont plus exposés aux infections nosocomiales et aux complications liées aux traitements invasifs (tels que les cathéters centraux, les ventilateurs et les sondes urinaires à demeure) et aux médicaments vasoactifs. Ils sont également plus susceptibles de rester plus longtemps à l’hôpital ou de devoir être admis dans un établissement de soins infirmiers spécialisés, de soins actifs à long terme ou de réadaptation à leur sortie de l’hôpital de soins actifs. (Remarque : les coûts estimés des lits proviennent de l’hôpital où le pilote MEWS a été mené.)
Méthodes du projet
Une équipe multidisciplinaire composée du chef de projet, d’un spécialiste de l’amélioration de la qualité/coordinateur de l’équipe de sepsis, du directeur des soins infirmiers de l’unité pilote et d’infirmières cliniciennes autorisées de l’unité pilote a été formée pour évaluer la littérature sur le MEWS et choisir un outil de dépistage MEWS efficace mais facile à utiliser pour identifier les patients à risque. L’équipe s’est concentrée sur la recherche d’un outil de base dans la littérature publiée actuelle, qui avait été utilisé avec succès pour améliorer les résultats des patients dans un contexte clinique de soins aigus. Une fois que l’équipe a identifié un outil de base de notation MEWS et un algorithme correspondant à code couleur, elle a demandé et obtenu la permission d’utiliser l’outil pour le projet. Le codage couleur, similaire aux feux de signalisation, fournit une orientation visuelle. Le vert représente le score le plus bas, correspondant au patient le plus stable. Au fur et à mesure que le score augmente, la couleur passe du jaune à l’orange puis au rouge, ce qui correspond à des changements cliniques potentiellement graves qui doivent être examinés attentivement. Le thème du projet, « Going Green », met l’accent sur la nécessité de préserver la sécurité des patients. (Voir l’encadré ci-dessous.)
Outil de dépistage et algorithme d’appel du projet MEWSL’outil de dépistage MEWS utilisé pour ce projet a permis de noter et de dépister la température, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la pression artérielle systolique et la NP du patient. Il était accompagné d’un algorithme d’appel codé par couleur, les scores les plus bas (0 à 1) apparaissant en vert et les scores légèrement plus élevés (2 à 3) apparaissant en jaune, indiquant la nécessité d’une prudence accrue avec ces patients. L’orange était utilisé pour les scores plus élevés (4 à 5), indiquant une détérioration et la nécessité d’une plus grande attention. Enfin, le rouge correspondait à un score de 6 ou plus, ce qui signifiait que l’état du patient subissait de graves changements qui nécessitaient une action immédiate. Pour un patient dont le score augmente, l’infirmière doit tenir compte du contexte de la situation clinique et prendre les mesures infirmières appropriées, puis procéder à une réévaluation. Cet algorithme est appelé algorithme d’appel car l’infirmière doit « appeler » ou avertir le prestataire de soins de santé de l’augmentation du score MEWS et des changements de l’état du patient afin de permettre une intervention précoce.MEWS (Modified Early Warning System)
Sur les conseils du chirurgien thoracique traitant, l’équipe a convenu qu’une plage MEWS de 2 à 3 (qui correspondait à la plage de score MEWS jaune sur l’algorithme choisi) était une plage de déclenchement appropriée pour que l’infirmière réévalue le patient plus fréquemment. S’il existait une cause facilement identifiable de l’augmentation du score (telle qu’une augmentation de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle due à une douleur accrue), l’infirmière mettait en œuvre une intervention infirmière, telle que l’administration de médicaments contre la douleur. Si le score était de 3 ou plus sans raison facilement identifiable pour l’élévation, ou si le score n’était pas corrigé lorsque le patient était réévalué dans l’heure suivant une intervention infirmière, l’équipe de chirurgie thoracique était avertie.
Éducation du personnel
Les infirmières responsables de l’unité pilote, les superviseurs infirmiers, le personnel infirmier, les techniciens de soins aux patients (PCT), les coordinateurs de l’unité, les médecins traitants en chirurgie thoracique, les résidents affiliés, les infirmières praticiennes et les assistants médicaux ont reçu une éducation sur le MEWS et l’algorithme de soins dans la semaine précédant la mise en œuvre. La formation soulignait que le SIPM quantifie la détérioration et les changements d’état des patients. Elle comprenait des études de cas dans lesquelles la détection précoce de la détérioration de l’état du patient à l’aide du MEWS a entraîné une intervention précoce et des résultats positifs pour le patient, démontrant ainsi l’efficacité de l’outil MEWS. Dans le cadre du post-test, les infirmières ont démontré leur compétence à calculer les scores MEWS.
Mise en œuvre pilote
Chaque employé a reçu une carte de référence MEWS contenant l’outil de notation et l’algorithme pour une référence rapide ; la carte s’insérait derrière le badge d’identification de l’employé. Des affiches plastifiées contenant les mêmes informations ont été placées dans l’unité. Les patients ont reçu les soins habituels ou standard ; le seul changement était que le score MEWS était calculé et que l’algorithme devait être suivi pour les scores élevés.
Les PCT ont obtenu les signes vitaux des patients toutes les 4 heures selon la routine de l’hôpital. Ils ont enregistré les signes vitaux sur des feuilles de collecte de données initialement accrochées dans la chambre sur le tableau d’affichage du patient, et ont notifié à l’infirmière que cette tâche était terminée. Les infirmières étaient encouragées à calculer et à enregistrer le score MEWS dès que possible après la collecte des signes vitaux. (Un délai définitif n’a pas été établi par l’équipe du projet pour cette action ; avec le recul, on constate que des critères auraient dû être établis pour promouvoir des interventions rapides pour les patients présentant des scores élevés.)
Pendant 2 mois, tous les patients admis dans la ligne de service de chirurgie thoracique de l’unité ont été inclus dans le projet, jusqu’à ce que la taille de l’échantillon atteigne 50 patients. Les patients étaient exclus de la notation MEWS s’ils étaient renvoyés chez eux pour recevoir des soins palliatifs ou s’ils recevaient des soins palliatifs à l’hôpital. Toutefois, les patients ayant reçu un ordre de ne pas réanimer ou une désignation « Pas de code » n’étaient pas exclus, car ces désignations ne signifient pas « Ne pas traiter ». Le pilote n’a exclu que les patients désignés pour recevoir des « mesures de confort uniquement » ou qui étaient en train de mourir activement.
Le dossier de santé électronique (DSE) de chaque patient a été consulté et analysé rétrospectivement pour évaluer l’utilisation de l’outil MEWS. Des données ont été recueillies sur la conformité avec le remplissage du score MEWS, la reconnaissance de la détérioration du patient, et si des interventions ont été prises en fonction des résultats de l’évaluation et du score MEWS. Le nombre et les circonstances des déploiements de RRT, des arrêts cardiaques et des transferts non planifiés en USI ont été analysés sur la population.
Tout au long du pilote, le personnel a été soutenu et encouragé à réaliser le score MEWS et à suivre l’algorithme. Pendant la première semaine du pilote, la chef de projet a effectué des rondes de surveillance deux fois par jour. Ensuite, elle a effectué des rondes trois à quatre fois par semaine pendant le reste du projet pilote, en fonction de son horaire de travail à temps plein. Les membres du personnel ont été interrogés pour connaître leur perception du flux de travail et des obstacles à la notation des PIE. Les membres du personnel qui procédaient correctement au dépistage, à la notation et au suivi de l’algorithme ont été félicités, remerciés et encouragés à continuer à utiliser les PEMS. Dans la mesure du possible, les obstacles à l’utilisation du MEWS ont été atténués en temps réel.
Résultats
Pendant le projet pilote, le personnel infirmier a globalement atteint une conformité de 80 % avec la notation du MEWS toutes les 4 heures.Vingt-deux (44 %) des 50 patients avaient un score MEWS de 3 ou plus ; parmi eux, 18 (81,8 %) ont été traités selon l’algorithme. Chez 10 patients, les infirmières ont augmenté de manière appropriée la fréquence de surveillance ou ont effectué des interventions infirmières, comme l’administration d’analgésiques. Elles ont appelé l’équipe de chirurgie thoracique 12 fois, dont 10 appels ont abouti à de nouvelles ordonnances et deux appels ont conduit à une augmentation de la fréquence de surveillance. Vingt des 22 patients (90,9 %) ont pu recevoir les soins appropriés dans l’unité de soins infirmiers.
Aucun arrêt cardiaque n’est survenu dans cette population pendant le projet pilote. Un RRT a été appelé pour un patient qui s’est essoufflé de façon aiguë en lien avec un œdème pulmonaire. L’examen des scores MEWS n’a pas permis d’identifier ce patient à risque pendant la période de 4 heures précédant la détérioration. Deux autres patients ont été admis en USI de manière non planifiée ; bien que le PCT ait complété leurs signes vitaux, aucun des deux patients n’a bénéficié d’un scoring MEWS en temps réel réalisé par l’infirmière dans les heures précédant le transfert en USI.
Discussion
Dans ce projet, l’outil MEWS et l’algorithme se sont avérés être un moyen efficace d’identifier les patients à risque de détérioration et d’assurer une intervention précoce pour prévenir les complications. Des résultats similaires ont été rapportés dans la littérature. Sur les quatre patients pour lesquels un score MEWS n’a pas été calculé, deux ont été admis en soins intensifs, ce qui représente des occasions manquées d’intervention précoce. Le score MEWS n’a pas semblé utile pour un patient dont l’état s’est rapidement détérioré, mais il n’est pas clair si cela représentait une faiblesse inhérente au système de score ou provenait de signes vitaux erronés. L’analyse des signes vitaux de trois patients transférés à l’unité de soins intensifs a révélé que les fréquences respiratoires enregistrées étaient systématiquement de 16, 18 et 18 respirations/minute avant le transfert. Cependant, à leur arrivée à l’unité de soins intensifs, leur fréquence respiratoire a été évaluée à 21, 27 et 30 respirations/minute respectivement. L’examen rétrospectif de l’évolution clinique des patients avant leur transfert en USI a montré une diminution des niveaux de sat d’O2, une augmentation des besoins en O2 supplémentaire, une diminution du débit urinaire et des changements significatifs de l’état mental (anxiété, confusion ou léthargie).
Facilitateurs et obstacles
Pour que le dépistage et la notation du MEWS soient efficaces, le personnel doit mesurer et enregistrer les signes vitaux avec précision et l’infirmière doit intervenir en fonction du score MEWS calculé. Auparavant, les professionnels de santé pensaient que l’outil et l’algorithme MEWS pouvaient être mis en œuvre facilement dans la pratique, car l’outil de dépistage quantifie le travail déjà effectué de manière routinière. Cependant, l’analyse a révélé des préoccupations concernant les taux respiratoires documentés.
Obstacles pour les PCT
Le chef de projet a passé du temps avec les PCT pour comprendre leurs obstacles à la mesure et à l’enregistrement précis des taux respiratoires. Les obstacles suivants ont été identifiés :
- Une horloge murale a été utilisée au lieu d’un dispositif de chronométrage manuel, tel qu’une montre-bracelet, pour évaluer la fréquence respiratoire. L’utilisation d’une horloge murale oblige le PCT à détourner le regard de la poitrine du patient lors de l’évaluation visuelle, manquant souvent des respirations ; cela peut conduire à une évaluation inexacte.
- Les multiplicateurs ont été utilisés de manière incohérente lors de l’évaluation de la fréquence respiratoire. Certains PCT comptaient pendant 15 secondes et multipliaient par 4, tandis que d’autres comptaient pendant 20 secondes et multipliaient par 3. Cependant, dans leur formation, on leur a appris à compter la fréquence respiratoire sous visualisation directe pendant 30 secondes et à multiplier par 2 si la fréquence respiratoire est régulière, ou à compter pendant une minute complète si la fréquence est irrégulière.
- Les PCT ont identifié les patients qui parlent pendant l’évaluation comme un obstacle à l’évaluation précise de la fréquence respiratoire.
Pour améliorer la précision de la mesure et de la documentation de la fréquence respiratoire, le chef de projet a réalisé les interventions suivantes :
- souligner la valeur et l’importance des ECP dans les décisions infirmières et médicales liées aux patients, en fonction de la précision de l’évaluation des signes vitaux
- élaborer un programme d’éducation pour les ECP intitulé » Les signes vitaux sont VITAUX ! »
- compté les fréquences respiratoires avec les ECP en utilisant différentes méthodes, multiplicateurs et dispositifs de chronométrage pour démontrer l’incohérence et les inexactitudes potentielles de l’évaluation des fréquences respiratoires
- offert aux ECP des suggestions sur la façon de distraire les patients bavards en laissant le thermomètre dans la bouche du patient tout en comptant la fréquence respiratoire ou en tenant le poignet du patient dans une position de comptage du pouls tout en continuant à compter la fréquence respiratoire.
De plus, le comité exécutif des infirmières de l’hôpital a ajouté une montre-bracelet au code vestimentaire des ECP et a recommandé des changements à la formation des ECP – notamment l’utilisation d’un dispositif de chronométrage portatif plutôt qu’une horloge murale pour mesurer les fréquences respiratoires.
Obstacles pour les infirmières
Comme décrit précédemment, deux patients nécessitant un transfert à l’USI présentaient des changements de signes vitaux et des scores MEWS de 3 ou plus ; les infirmières n’avaient pas calculé leurs scores MEWS ou remarqué les changements de leur état. Des obstacles communs à la notation par les infirmières ont été identifiés lors des rondes de surveillance, et des tentatives ont été faites pour les surmonter.
- L’obstacle initial était que les infirmières oubliaient de noter les patients parce que les feuilles de collecte de données étaient dans les chambres des patients. Ce problème a été résolu en déplaçant la feuille de collecte de données à l’extérieur de la chambre (positionnée de manière à ce qu’elle soit face au mur et que tous les identifiants des patients soient cachés afin de respecter les réglementations HIPPA).
- Un autre obstacle était le temps nécessaire pour effectuer manuellement la notation en temps réel ; certaines infirmières remettaient la notation à plus tard dans la journée. Pour atténuer cela, le personnel a reçu une éducation et un renforcement du fait que le MEWS est un outil de dépistage en temps réel pour identifier les patients à risque de détérioration précoce, dans le but de prévenir les complications et la détérioration clinique qui pourraient nécessiter un transfert en USI. Les patients transférés à l’unité de soins intensifs ont été utilisés comme exemples d’opportunités d’amélioration. Au fil du temps, l’obstacle de l' »oubli » de la notation a refait surface, bien que les chambres des patients soient clairement délimitées par une étiquette MEWS et que la feuille de collecte de données soit accrochée à l’extérieur de la chambre. Par conséquent, un rappel pour effectuer la notation des PEMS a été ajouté au huddle matinal de l’unité et aux rondes de l’infirmière responsable à chaque quart de travail.
Limitations
- Parce que ce pilote a été conçu comme un projet d’amélioration de la qualité dans un seul hôpital, les résultats ne peuvent pas être généralisés à d’autres contextes.
- La petite taille de l’échantillon, en particulier des patients qui ont dû être transférés à l’unité de soins intensifs, peut avoir affecté les résultats rapportés.
- Bien que le MEWS soit conçu pour être utilisé avec tous les patients médico-chirurgicaux, le projet pilote n’a été réalisé que sur les patients admis dans le service de chirurgie thoracique.
- La collecte des données et les statistiques ont été affectées négativement par l’augmentation de la charge de travail des infirmières résultant de la nécessité de calculer et de noter manuellement le MEWS pendant le projet pilote.
En conséquence, des méthodes devraient être explorées pour calculer le score MEWS électroniquement au sein du DSE. Depuis la fin du projet pilote, le service des technologies de l’information de l’hôpital a travaillé à la refonte du DSE afin que le score MEWS soit calculé automatiquement lorsque les signes vitaux du patient sont saisis. Actuellement, l’hôpital est en train de mettre en œuvre le système d’alerte précoce dans le DSE.
Résumé
L’outil MEWS est un outil d’évaluation et de communication prometteur pour l’identification précoce des patients à risque de détérioration clinique. L’outil et l’algorithme utilisés dans ce pilote ne tenaient pas compte de la sat d’O2, des besoins en O2 supplémentaire ou du débit urinaire. Cependant, tous les patients qui ont été transférés aux soins intensifs pendant le projet pilote avaient des besoins en O2 croissants, une saturation en O2 décroissante, des changements d’état mental (comme une confusion croissante) et un débit urinaire réduit. (Remarque : pour ce projet, l’outil MEWS n’incluait pas initialement la saturation en O2 dans le calcul du score MEWS. Cependant, les PCT ont enregistré la saturation en O2 afin de pouvoir compiler des données sur la signification et l’impact potentiels sur le score, étant donné que certains outils évaluent la saturation en O2. Après le projet, les experts ont recommandé que la notation comprenne l’O2 sat et l’O2 supplémentaire. Le système d’alerte précoce mis en œuvre dans le DSE inclura l’O2 sat, l’O2 supplémentaire et le débit urinaire.)
Les établissements de soins de santé devraient envisager d’inclure l’O2 sat, l’O2 supplémentaire et le débit urinaire dans le DSE comme paramètres de notation et de dépistage du MEWS. D’autres publications ont démontré et soutenu cette action. Bien que le MEWS ne soit pas destiné à remplacer les soins actuels ou l’évaluation infirmière, ce projet démontre qu’il est utile en tant qu’outil de dépistage et de décision.
Tara Kay Race est membre de la faculté de l’UPMC Shadyside School of Nursing à Pittsburgh, en Pennsylvanie.
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