Aortic stenosis/sclerosis

AS Severity		AV Area	(cm2)		Mean gradient	(mmHg)		Jet velocity	(m/s)
Normal	3-4	< 5	< 2
Mild	> 1.5	< 25	< 3
Moderate	1-1.5	25-40	3-4
Severe	< 1	> 40	> 4

Routine TTE may underestimate the severity of AS in patients with poor systolic function (weak LV fails to produce elevated gradients despite degree of stenosis); Par conséquent, l’échocardiographie d’effort à la dobutamine est recommandée chez ces patients. Chez les patients asymptomatiques, l’ETT de surveillance doit être effectuée tous les 3 à 5 ans pour une SA légère, tous les 1 à 2 ans pour une SA modérée et tous les 6 à 12 mois pour une SA sévère. Une nouvelle ETT est également indiquée en cas de symptômes nouveaux ou accélérés.

L’électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations peut montrer une hypertrophie ventriculaire gauche ou des anomalies de conduction.

Le cathétérisme cardiaque est moins souvent utilisé pour poser le diagnostic, mais une coronarographie est généralement réalisée pour évaluer la présence d’une coronaropathie concomitante chez les patients plus âgés avant une intervention valvulaire.

L’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et de la tomodensitométrie (TDM) cardiaques a augmenté, mais ces modalités ne sont pas encore largement employées.

La présence d’une AV bicuspide justifie une évaluation supplémentaire de la racine aortique par TDM ou IRM. Un examen annuel est recommandé si le diamètre de la racine aortique ou de l’aorte ascendante est supérieur à 40 mm.

F. Tests diagnostiques surutilisés ou  » gaspillés  » associés à ce diagnostic.

Une étude de 2013 sur l’échocardiographie dans un centre unique a montré que 8 % étaient commandés de manière inappropriée si l’on considère les critères d’utilisation appropriée. Seuls 20 % ont modifié la gestion clinique, mais l’utilisation de cette métrique pour déterminer le gaspillage fait débat.

III. Gestion par défaut.

Traitement médical

À ce jour, il n’y a pas de médicament prouvé pour prévenir ou ralentir la progression de la valvulopathie aortique. Le principal objectif du traitement des patients asymptomatiques est de surveiller la progression de la maladie et de détecter les symptômes à un stade précoce, ainsi que de traiter les facteurs de risque cardiovasculaire, en particulier l’hypertension. L’exercice intense doit être évité chez les patients atteints de valvulopathie aortique sévère.

• Les diurétiques doivent être évités, ou utilisés avec précaution lorsqu’ils sont nécessaires pour maintenir l’euvolémie en cas d’insuffisance cardiaque congestive (ICC), car les patients atteints de SA sévère dépendent de la précharge pour la stabilité hémodynamique.

• La digoxine doit être réservée aux patients présentant une fibrillation auriculaire ou une mauvaise fonction systolique du VG.

• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) sont traditionnellement évités en raison de la crainte que la réduction de la postcharge n’entraîne une hypotension dans le cadre d’une obstruction fixe au niveau de l’AV. Cependant, le traitement de l’hypertension est recommandé chez les patients atteints de SA asymptomatique, et les inhibiteurs de l’ECA peuvent favoriser le remodelage du ventricule gauche et même apporter un avantage en termes de survie. Les patients doivent être surveillés de près.

• Aucune prophylaxie de l’endocardite n’est indiquée pour les patients atteints de SA.

• Les statines ont été étudiées, mais les preuves cliniques sont insuffisantes pour soutenir l’utilisation d’agents hypolipidémiants pour ralentir la progression de la sclérose aortique calcifiante. Cependant, la prédisposition génétique à un taux élevé de LDL a été associée à la fois au calcium de la valve aortique et à la SA, de sorte que des études prospectives examinant la prévention de la SA avec l’utilisation de statines sont susceptibles de suivre.

• Les directives standard doivent être suivies pour le traitement des comorbidités cardiovasculaires comme la maladie coronarienne et la fibrillation auriculaire, y compris l’utilisation prudente des bêta-bloquants et des statines.

Traitement chirurgical

• Le remplacement de la valve aortique (AVR) est la seule option thérapeutique efficace. Le taux de mortalité chirurgicale pour le RVA est de 2 à 5 % et il augmente encore après l’âge de 70 ans, bien que l’âge en soi ne soit pas une contre-indication au RVA. Il existe deux types différents de valves utilisées, les valves mécaniques nécessitant une anticoagulation à vie et les valves bioprothétiques, qui évitent la nécessité d’une anticoagulation mais dégénèrent plus rapidement et peuvent nécessiter une réintervention.

  Le remplacement AV par transcathéter (TAVR) :

  La dilatation aortique percutanée par ballonnet sert au mieux de thérapie palliative chez les patients atteints de SA qui ne peuvent pas subir de RVA, secondaire à des conditions comorbides graves ou comme pont vers la chirurgie chez les patients hémodynamiquement instables.

Indications de classe 1 pour le remplacement de la valve aortique (directives de l’American College of Cardiology/American Heart Association 2014). Les indications de classe IIa et IIb peuvent être recherchées dans ces directives selon le cas.

• Patients symptomatiques présentant une SA sévère.

• Sévère SA et dysfonction systolique ventriculaire gauche (fraction d’éjection inférieure à 50%).

• Sévère SA faisant l’objet d’une autre chirurgie cardiaque (pontage aorto-coronarien, aorte ou autres valves cardiaques).

A. Prise en charge immédiate.

La SA symptomatique doit être traitée par une réparation chirurgicale lorsque cela est possible pour améliorer les symptômes et prolonger la vie. Si les patients atteints de SA sévère décompensent cliniquement, le traitement doit viser à minimiser le stress sur le cœur tout en maintenant l’euvolémie et en traitant les symptômes. Il s’agit par exemple de corriger la fièvre, l’anémie, l’hypoxémie et de traiter les infections ou les événements thromboemboliques. L’hypotension chez un patient souffrant de SA critique est une urgence. Ces patients doivent être transférés immédiatement dans un hôpital de soins tertiaires et soutenus par des agents inotropes.

B. Conseils d’examen physique pour guider la prise en charge.

Les patients atteints de SA grave peuvent ne pas tolérer la fibrillation auriculaire (FA), qui peut entraîner une décompensation en insuffisance cardiaque, de sorte que les patients doivent être surveillés pour la FA.

C. Prise en charge à long terme.

Le taux moyen de progression de la SA est une diminution annuelle de la surface de la valve aortique d’environ 0,1cm2 par an. Cependant, le taux de progression est très variable et difficile à prévoir chez les patients individuels. Un suivi régulier est donc recommandé. L’ETT doit être réalisé tous les 3 à 5 ans chez les patients atteints de SA légère, tous les 1 à 2 ans en cas de SA modérée et tous les 6 à 12 mois chez les patients atteints de SA sévère.

Les patients asymptomatiques présentant une SA significative à l’examen échocardiographique doivent être orientés vers un cardiologue pour une évaluation plus approfondie, tandis que les patients symptomatiques doivent être orientés vers une évaluation chirurgicale.

La formule sanguine doit être vérifiée régulièrement chez les patients atteints de SA en raison de la prévalence accrue de l’angiodysplasie intestinale et de la coagulopathie acquise (syndrome de Heyde).

Les adultes présentant une SA sévère asymptomatique peuvent subir une chirurgie non cardiaque avec une surveillance hémodynamique attentive.

D. Pièges courants et effets secondaires de la prise en charge

Les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques et autres médicaments inotropes négatifs doivent être évités ou utilisés avec prudence dans le traitement de l’angine de poitrine chez les patients atteints de SA sévère. Les diurétiques doivent être utilisés avec prudence.

IV. Prise en charge en cas de comorbidités

Pas de changement dans la prise en charge standard sauf l’insuffisance rénale qui doit être prise en charge de manière agressive car l’insuffisance rénale terminale est un facteur précipitant de la SA.

B. Insuffisance hépatique.

Pas de changement dans la prise en charge standard.

C. Insuffisance cardiaque systolique et diastolique

Les inhibiteurs de l’ECA peuvent faciliter le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique mais doivent être utilisés avec prudence en cas de SA. Les bêta-bloquants et autres médicaments inotropes négatifs doivent être utilisés avec prudence dans le traitement de l’angine de poitrine chez les patients atteints de SA sévère.

D. Coronaropathie ou maladie vasculaire périphérique

Environ 50 % des patients atteints de SA et d’angine de poitrine présentent une coronaropathie associée significative. Par conséquent, les patients présentant une SA modérée ou sévère (quel que soit le statut des symptômes) se présentant pour un pontage aorto-coronarien doivent être considérés pour un remplacement concomitant de la valve aortique.

E. Diabète ou autres problèmes endocriniens

Le diabète doit être pris en charge de manière agressive car il constitue un facteur de risque de sclérose aortique calcifiante.

F. Malignité

Avant de poursuivre une RVA, l’espérance de vie du patient doit être prise en considération.

G. Immunosuppression (VIH, stéroïdes chroniques, etc.).

Pas de changement dans la prise en charge standard.

H. Maladie pulmonaire primaire (BPCO, asthme, ILD)

Pas de changement dans la prise en charge standard, mais des soins préventifs agressifs avec une prise en charge médicamenteuse appropriée de la maladie pulmonaire, ainsi que des vaccins contre la grippe et le pneumocoque peuvent aider à prévenir la décompensation de l’hémodynamique liée à la SA.

I. Problèmes gastro-intestinaux ou de nutrition

Les patients âgés atteints de SA sont plus susceptibles de présenter une angiodysplasie intestinale et donc un risque accru de saignement gastro-intestinal.

J. Problèmes hématologiques ou de coagulation

Pas de changement dans la prise en charge standard.

K. Démence ou maladie psychiatrique/traitement

Aucune modification de la prise en charge standard.

A. Considérations de sortie pendant l’hospitalisation.

Les patients atteints de SA avancée ont sont sensibles aux fluides, avec une propension à la fois à l’œdème pulmonaire par surcharge et à l’hypoperfusion par hypovolémie. Prenez très au sérieux les étourdissements, les douleurs thoraciques et la dyspnée, évaluez le rythme pour détecter une éventuelle fibrillation auriculaire et évaluez le statut volumique. Corrigez prudemment les dérèglements du statut volumique.

B. Durée anticipée du séjour.

N/A

C. Quand le patient est-il prêt à sortir ?

La sortie doit être envisagée une fois que la cause sous-jacente de l’hospitalisation comme les infections, l’anémie ou l’embolie pulmonaire est sous contrôle et que le statut volumique du patient est optimisé.

D. Organisation du suivi clinique

N/A

Quand faut-il organiser le suivi clinique et avec qui ?

Les patients atteints de SA doivent être surveillés de près après l’hospitalisation et avoir un suivi dans les 1 à 2 semaines avec leur médecin traitant/cardiologue.

Quels examens doivent être réalisés avant la sortie de l’hôpital pour permettre la meilleure première visite en clinique ?

Un patient nouvellement diagnostiqué avec un SA doit avoir au moins une numération globulaire complète (NFS) de base, un panel métabolique de base (BMP), un ECG, une radiographie pulmonaire et un TTE. Le BNP doit être pris en compte pour le pronostic. Les patients devraient également subir un bilan pour les comorbidités cardiovasculaires.

Quels tests devraient être commandés en ambulatoire avant, ou le jour de la visite clinique ?

Si les patients sont mis sous diurétiques ou inhibiteurs de l’ECA ou si les doses sont modifiées, il faut vérifier les électrolytes et la fonction rénale.

E. Considérations relatives au placement.

N/A

F. Pronostic et conseil aux patients.

Il n’existe pas de données permettant de soutenir le rôle du traitement médical dans la prolongation de la vie des patients atteints de SA. La survie moyenne une fois les symptômes apparus est très faible : 60 mois pour l’angine, 36 mois pour la syncope et 24 mois pour l’ICC. Les patients atteints de SA symptomatique sévère ont un risque annuel d’environ 5 % de mort cardiaque subite (MSC), mais cela est rare chez les patients asymptomatiques.

Les patients doivent être informés de l’importance de suivre les poids quotidiens et des effets délétères potentiels d’un apport excessif en sodium et en liquides. Les conseils aux patients et à leur famille sur l’évolution naturelle de la maladie, les options thérapeutiques et les soins de fin de vie sont de la plus haute importance.

A. Normes d’indicateurs de base et documentation.

N/A

B. Prophylaxie appropriée et autres mesures visant à prévenir la réadmission.

• Surveiller le poids quotidien et le gonflement des jambes – En cas d’augmentation, appeler un médecin de soins primaires

• Vaccination annuelle contre la grippe

• Vaccination contre le pneumocoque

VII. Quelles sont les preuves ?

Eveborn, GW, Schirmer, H, Heggelund, G. (Cette étude monocentrique norvégienne a suivi 3 273 patients pendant 14 ans pour documenter l’incidence et le pronostic de la SA dans une population générale avec la chirurgie comme option de traitement. Ils ont constaté que la SA augmente avec l’âge et que la mortalité était la même chez les patients atteints de SA asymptomatique, ceux ayant subi un remplacement de la valve aortique et la population générale.)

Kitai, T, Honda, S, Okada, Y. (Cette étude monocentrique du Japon a examiné rétrospectivement 108 patients et a montré que ceux atteints de SA très grave ont une survie et une survie sans événement lié à la valve plus faibles à 3 ans que ceux atteints de SA grave, même lorsqu’ils sont asymptomatiques.)

Mack, MJ, Leon, MB, Smith, CR. « Résultats à 5 ans du remplacement valvulaire aortique transcathéter ou du remplacement valvulaire aortique chirurgical pour les patients à haut risque chirurgical atteints de sténose aortique (PARTNER 1) : un essai contrôlé randomisé ». Lancet. vol. 385. 2015. pp. 2477(Cet article rapporte le suivi de l’ECR international multisite du TAVR par rapport au SAVR pour les patients atteints de SA sévère et à haut risque chirurgical et a montré que la mortalité toutes causes confondues à 5 ans est élevée dans les deux groupes. Le risque de décès à 5 ans était de 62 % dans le groupe SAVR et de 68 % dans le groupe TAVR, p=0,76.)

Smith, JG, Luk, K, Schulz, CA. (Cette étude rétrospective a regroupé les données d’association pangénomique sur la prédisposition génétique à un taux de cholestérol LDL plus élevé provenant de plusieurs cohortes avec un total de 6 942 patients présentant un calcium valvulaire aortique subclinique et plus de 28 000 patients atteints de SA et plus de 15 ans de suivi. Ils ont constaté que l’élévation génétique du LDL est associée à la fois au calcium valvulaire aortique et à la SA.)

Clavel, MA, Malouf, J, Michelena, HI.

Nadir, MA, Wei, L, Elder, DH. (Étude de cohorte rétrospective en Écosse qui a mélangé une base de données de plus de 110 000 ETT pour identifier 2 117 patients atteints de SA et a croisé ces patients avec la base de données de la population avec des informations sur les prescriptions et les résultats pour montrer que l’utilisation d’un IEC ou d’un ARA était associée à une meilleure survie toutes causes confondues, même après analyse du score de propension.)

Freeman, RV, Otto, CM.  » Spectre de la valvulopathie aortique calcifiante : Pathogenèse, progression de la maladie et stratégies de traitement ». Circulation. vol. 111. 2005. pp. 3316-3326. (Cet article a révélé que la sténose aortique est un processus biologique complexe similaire à l’athérosclérose avec accumulation de particules lipidiques, inflammation chronique et calcification active.)

Rosenhek, R, Zilberszac, R, Schemper, M. « Natural history of very severe aortic stenosis ». Circulation. vol. 121. 2010. pp. 151-156. (Cette étude prospective européenne portant sur 116 patients atteints d’une SA asymptomatique, sévère et isolée, avec un suivi médian de 41 mois, a montré que malgré l’absence de symptômes, les patients atteints d’une sténose aortique très sévère présentent un risque accru d’infarctus du myocarde, de mort subite, d’ICC et de détérioration fonctionnelle rapide. Cette étude a soutenu le rôle du remplacement précoce électif de la valve aortique chez les patients asymptomatiques, sévères et isolés atteints de sténose aortique.)

Nishimura, RA, Otto, CM, Bonow, RO. (Il s’agit des directives mises à jour pour la gestion de la SA par le groupe de travail ACC/AHA sur les directives de pratique)

Cowell, SJ, Newby, De, Prescott, RJ, Bloomfield, P, Reid, J, Northridge, DB, Boon, NA. « Essai randomisé d’un traitement hypolipidémiant intensif dans la sténose aortique calcifiante ». N Engl J Med. vol. 352. 2005. pp. 2389-2397. (Cet essai britannique en double aveugle, randomisé, contrôlé par placebo, avec un suivi médian de 25 mois, a montré qu’un traitement hypolipidémiant agressif (Lipitor) ne ralentit pas la progression de la SA calcifiante.)

Matulevicius, SA, Rohatgi, A, Das, SR. (Cet article suggère que seulement 20 % des ETT modifient la gestion clinique, mais plus de 90 % répondaient aux critères d’utilisation appropriée. Il y avait 8 % de surutilisation manifeste et aussi la possibilité que même les lignes directrices soient quelque peu conservatrices.)

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