Asterixis (Flapping Tremors) As an Outcome of Complex Psychotropic Drug Interaction

À la rédaction : L’astérixis (flapping tremors) est un signe clinique important. Il n’est pathognomonique d’aucune affection, mais donne un indice de processus pathologiques sous-jacents graves. Quelques médicaments psychotropes sont également connus pour provoquer l’astérixis, surtout lorsqu’ils sont utilisés en association. Nous rapportons ici le cas d’un patient qui a développé une astérixis sous l’effet d’une combinaison d’agents psychotropes : clozapine, valproate de sodium et rispéridone. L’astérixis (tremblements de battement) est une perturbation motrice marquée par la perte intermittente d’une posture assumée, en raison de l’intermittence de la contraction soutenue de groupes de muscles. Elle a été décrite pour la première fois par Adams et Foley en 1949 ; elle se manifeste généralement par un tremblement bilatéral de battement au niveau du poignet, des articulations métacarpo-phalangiennes et de la hanche. Il peut également être observé au niveau de la langue, du pied et de tout muscle squelettique. À l’exception des muscles faciaux, les tremblements se produisent de manière asynchrone de chaque côté du corps.1 Le mécanisme exact par lequel l’astérixis se produit reste inconnu. Une théorie dominante suggère l’interruption de la voie de la posture dans la formation réticulaire rostrale et une proprioception articulaire anormale. L’interruption de la posture a été appelée  » clonus négatif  » car, pendant la contraction musculaire tonique (c’est-à-dire la posture), une courte période de silence EMG précède le tremblement. Essentiellement, le patient s’efforce de maintenir sa posture alors que le contrôle de la posture disparaît de façon répétitive.2 La meilleure démonstration de ce phénomène est l’extension de la main et la dorsiflexion de la main. Les causes courantes de l’astérixis sont l’encéphalopathie hépatique, l’insuffisance rénale, l’encéphalopathie métabolique, la toxicité du CO2 et la maladie de Wilson. Quelques médicaments psychotropes sont également associés à l’astérixis et, la plupart du temps, c’est la combinaison de médicaments psychotropes qui peut entraîner l’astérixis. Nous rapportons ici le cas d’une patiente qui a développé une astérixis sous l’effet d’une combinaison d’agents psychotropes : clozapine, valproate de sodium et rispéridone.

Rapport de cas

Une femme mariée de 35 ans issue d’une famille de classe moyenne a rapporté des hallucinations auditives à la troisième personne, des phénomènes d’aliénation de la pensée et des délires bizarres depuis 2 mois, et a été diagnostiquée comme souffrant de schizophrénie paranoïde. Initialement, un essai équitable de comprimés d’olanzapine jusqu’à 30 mg/jour et de comprimés de trifluperazine jusqu’à 20 mg/jour ont été administrés pendant 8 semaines chacun, entraînant peu d’amélioration. Plus tard, on a commencé à lui administrer des comprimés de clozapine à 25 mg/jour, puis on a augmenté lentement la dose à 400 mg/jour sur une période de deux mois. Une amélioration clinique des symptômes a été constatée à cette dose. Elle a développé un épisode de crise tonico-clonique généralisée dans le mois qui a suivi le début du traitement par clozapine à 400 mg/jour. La dose de clozapine a été réduite à 200 mg/jour. Un EEG a été réalisé peu après, qui a révélé une légère anomalie, avec un ralentissement diffus des ondes, pour laquelle le neurophysicien a commencé à administrer des comprimés de valproate de sodium à 1 000 mg/jour. Comme elle présentait une aggravation des symptômes psychotiques au bout d’un mois, on a commencé à lui administrer simultanément de la rispéridone en comprimés à 4 mg/jour comme agent d’augmentation. Dans les deux semaines suivant le début du traitement, elle a développé une astérixis, avec chute d’objets, dont l’intensité a progressivement augmenté, indépendamment du stimulus émotionnel. L’examen physique général et les examens systémiques n’ont révélé aucune anomalie. Les examens de la fonction hépatique, rénale et des électrolytes sériques étaient dans les limites normales. Le scanner cérébral n’a révélé aucune anomalie. Trois mois plus tard, l’EEG a été répété et n’a révélé aucune anomalie, et le valproate de sodium a été retiré progressivement. Simultanément, la rispéridone a été diminuée, en raison de l’astérixis. Plus tard, comme le patient présentait une aggravation des symptômes psychotiques, la rispéridone 4 mg/jour seule a été réintroduite, ainsi que la clozapine en comprimés 200 mg/jour. Cette fois, l’astérixis n’a pas été observée, même après 6 semaines d’observation. D’après le cas ci-dessus, il est clair que l’astérixis ne s’est produite que lorsque le patient prenait les trois médicaments : clozapine, valproate de sodium et rispéridone.

Discussion

Il existe des rapports selon lesquels l’astérixis est une complication de la clozapine, en particulier lorsqu’elle est utilisée en association avec d’autres médicaments psychotropes, tels que le lithium et la carbamazépine. Une étude portant sur 10 patients, la plupart atteints de troubles du spectre affectif et traités par une thérapie combinée, où les médicaments les plus souvent utilisés étaient la clozapine (huit cas), le lithium (sept cas) et la carbamazépine (sept cas) ; mais il n’y avait ni troubles métaboliques ni lésions cérébrales structurelles pouvant expliquer la survenue de l’astérixis. Les doses étaient modérées et les taux sériques se situaient dans les limites thérapeutiques dans la plupart des cas. Le symptôme semble avoir été causé par une interaction de médicaments plutôt que par un agent unique.3 Un rapport similaire d’astérixis a été noté avec l’association de lithium, de clozapine et de zuclopenthixol.4 L’astérixis se produit rarement avec le valproate de sodium. Un rapport d’étude sur deux patients atteints d’astérixis qui prenaient du valproate de sodium avait des taux sériques dans la fourchette thérapeutique. Aucun des patients ne présentait de signes cliniques ou de laboratoire d’hépatotoxicité. L’astérixis semble être due à un effet central du médicament qui n’est pas lié à l’hépatotoxicité ou à la sédation.5 L’effet secondaire le plus courant du valproate de sodium est le tremblement lié à la dose, qui survient chez un quart des patients traités de façon chronique. Moins souvent, l’astérixis, la chorée, la perte auditive neurosensorielle et l’encéphalopathie ont été signalés.6 Desarkar et al.7 ont décrit un cas de cataplexie avec une association clozapine et valproate. En réponse à ce cas, Butler et al.8 ont fait valoir qu’il pouvait s’agir d’une myoclonie négative, plutôt que d’une cataplexie. La cataplexie est spécifique à la narcolepsie et se caractérise par une chute soudaine du tonus musculaire, déclenchée par des facteurs émotionnels. L’astérixis est également une explication possible pour le patient de Desarkar et al., dont le valproate, seul ou en combinaison avec la clozapine, aurait pu contribuer à une encéphalopathie toxico-métabolique subtile.8 Dans notre cas, l’astérixis n’a pas été observée lorsque la clozapine était utilisée seule, même à 400 mg/jour. Elle est apparue dans les deux semaines suivant l’initiation du traitement par la rispéridone (4 mg/jour), avec une association de clozapine 200 mg/jour et de valproate de sodium 1 000 mg/jour. L’astérixis n’a pas été observée lorsque le traitement par rispéridone seule a été réinitié à la même posologie en raison de l’aggravation des symptômes psychotiques. En l’absence d’anomalies métaboliques identifiables et d’anomalies structurelles dans le cerveau, il est probable qu’il y ait eu une autre interaction médicamenteuse, inconnue, par laquelle l’astérixis aurait pu être causée. Cette observation est conforme aux rapports précédents selon lesquels les associations de médicaments psychotropes et de clozapine sont fréquemment impliquées dans l’étiologie de l’astérixis. L’astérixis est un signe clinique important et un indice précieux de processus pathologiques sous-jacents graves. Il n’est pathognomonique d’aucune affection, et il faut donc envisager une liste de diagnostics différentiels possibles adaptés à la présentation clinique du patient. Le traitement de l’astérixis est le traitement de la maladie sous-jacente. L’astérixis est un marqueur pronostique de la sévérité de la maladie sous-jacente dans certaines conditions, et sa cause doit donc être recherchée méticuleusement. La détection précoce de l’astérixis peut aider à initier un traitement efficace qui peut contribuer à éviter les complications chez ces patients.9 En conclusion, une observation attentive des patients qui prennent des combinaisons d’agents psychotropes est nécessaire. L’association de clozapine, de valproate de sodium et de rispéridone peut rarement provoquer une astérixis en raison d’une interaction médicamenteuse complexe inconnue.

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