Avoid overtreatment of patellofemoral chondrosis/arthrosis in the athlete

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La chondrose/arthrose patellofémorale est extrêmement fréquente. Elle est souvent une découverte fortuite et a été rapportée dans près de 50% des IRM chez des joueurs asymptomatiques de la National Basketball Association.

Le cartilage articulaire est aneural et la plupart des douleurs proviennent des tissus mous. Le chirurgien orthopédiste traitant doit être prudent lorsqu’il attribue la douleur antérieure du genou d’un patient à la présence d’une lésion du cartilage articulaire fémoro-patellaire. Souvent, il s’agit de découvertes fortuites et il est impératif de rechercher d’autres causes. La plupart des douleurs fémoro-patellaires disparaissent si elles sont traitées de façon conservatrice malgré la présence d’une lésion significative du cartilage articulaire. Il faut toujours examiner de près les tissus mous comme source de douleur.

Étiologie

L’étiologie des lésions du cartilage articulaire est souvent secondaire à un mauvais alignement, une instabilité ou un traumatisme. Cependant, aux États-Unis, elle est le plus souvent secondaire à une surcharge due à une obésité exogène et à une augmentation de l’indice de masse corporelle, dont il a été démontré qu’elle augmentait l’incidence de la maladie articulaire dégénérative fémoro-patellaire. L’intervention chirurgicale ne doit être envisagée que lorsque les autres causes ont été soigneusement écartées et que tous les efforts de réhabilitation ont échoué.

Anthony A. Schepsis

Si l’étiologie primaire est un mauvais alignement ou une instabilité, à moins que la lésion ne soit une grande lésion traumatique de pleine épaisseur ou associée à une perte osseuse, il est généralement préférable de se contenter de traiter l’étiologie primaire et de procéder à un simple débridement de la lésion. Plus de 90 % des patients ayant des antécédents de luxation rotulienne traumatique auront une lésion chondrale significative sur la facette médiale de leur rotule.

De même, chez les patients présentant un malalignement nécessitant une ostéotomie de la tubérosité tibiale, une procédure de restauration du cartilage n’est généralement pas nécessaire en tant que procédure primaire, sauf si la lésion est grande, de pleine épaisseur, associée à une perte osseuse ou très symptomatique et dans une localisation géographique qui ne sera probablement pas aidée par une procédure de réalignement/décharge.

Restauration du cartilage

Certains patients nécessiteront une restauration du cartilage – souvent en association avec une procédure de réalignement/décharge – et le plus souvent une antéromédialisation de la tubérosité tibiale. Il est généralement admis que la chondroplastie en tant que procédure isolée présente des avantages limités. Je la présente habituellement au patient comme une arthroscopie de diagnostic ou de « staging », qui peut avoir un certain bénéfice thérapeutique. En raison de l’épaisseur du cartilage articulaire, la microfracture n’a pas fait ses preuves sur la rotule et fonctionne mieux sur la trochlée. Cependant, la microfracture est parfois une procédure raisonnable de première intention en association avec un programme de rééducation soigneusement construit.

Les procédures de restauration du cartilage se répartissent en deux grandes catégories : les thérapies cellulaires et les procédures de transfert ostéochondral (autogreffe ou allogreffe fraîche). La thérapie à base de cellules la plus courante et la plus longtemps utilisée est l’implantation de chondrocytes autologues. Mon expérience a été meilleure avec son utilisation sur la trochlée, en particulier les lésions de pleine épaisseur qui traversent la rainure plus que la rotule car l’épaisseur du cartilage articulaire est difficile à reproduire. Cependant, de nombreux chirurgiens orthopédistes ont obtenu de bons résultats avec cette procédure sur la rotule, généralement en combinaison avec une ostéotomie de réalignement/décharge. Un certain nombre de chirurgiens ont obtenu des succès à court terme avec l’implantation de chondrocytes juvéniles, cependant, les résultats à long terme et les études comparatives prospectives font défaut.

Pour les défauts traumatiques de pleine épaisseur secondaires à une fracture ostéochondrale antérieure ou à une ostéochondrite disséquante de la rotule, ma préférence va à l’implantation press fit d’un bouchon ostéochondral frais provenant d’une rotule donneuse – une rotule de largeur, de longueur et de configuration similaires (type Wiberg) à celle du receveur. À mon avis, cette méthode reproduit mieux l’épaisseur du cartilage articulaire de la rotule que les thérapies cellulaires. Je préfère également cela du côté trochléen pour les lésions de pleine épaisseur, sauf si le défaut traverse la rainure, auquel cas j’utiliserai une thérapie cellulaire.

Le système de transfert autologue ostéochondral (OATS) n’a jamais eu beaucoup de sens pour moi. L’OATS transfère des bouchons de la surface relativement non portante de la trochlée à la rotule, avec un décalage majeur de l’épaisseur du cartilage articulaire, ainsi qu’un transfert dans le même compartiment symptomatique.

L’arthroplastie fémoro-patellaire chez l’athlète vieillissant pour l’arthrite fémoro-patellaire au stade terminal a fait une résurgence ces dernières années, probablement avec de meilleurs résultats globaux en raison d’une meilleure technologie et d’une meilleure compréhension de la biomécanique. Les mêmes principes de réalignement et de stabilisation appropriés doivent être suivis pour ces procédures également.

Résumé

Les lésions significatives du cartilage articulaire dans l’articulation fémoro-patellaire sont fréquentes. Si les lésions sont une cause de symptômes, elles répondent souvent bien à un simple débridement en association avec le traitement de l’étiologie primaire lorsqu’elle est présente. Do not rush into a major cartilage restoration procedure as a primary procedure unless it is deemed absolutely necessary or if the lesion is large, full thickness or associated with bone loss.

• Anthony A. Schepsis, MD, is in practice at Coastal Orthopedics in Beverly, Mass. and is a professor of orthopedic surgery at Boston University Medical Center. He can be reached at [email protected].
• Disclosure: Schepsis has been a paid consultant and lecturer for Smith & Nephew, De-Puy Mitek and Arthrosurface.