Bottes pour les fractures de stress et quels exercices aident le plus ?

Avez-vous remarqué combien de personnes reçoivent une botte pour traiter les fractures de stress ? Si vous avez dû en porter une, vous savez qu’elles sont assez inconfortables (sans parler de leur prix ! !!). Peut-être n’avez-vous pas eu l’expérience amusante d’une botte, mais vous avez été mis sur une genouillère ou des béquilles – ce qui n’est toujours pas très amusant ! Alors, cette approche de la fracture de stress est-elle toujours nécessaire ? Cette routine est-elle confirmée par la recherche ? J’ai déjà blogué sur les fractures de stress (parties 1 & 2), mais certains patients récents et un beau message sur les médias sociaux du chercheur Dr Rich Willy m’ont encouragé à m’étendre un peu !

Immobilisation et fractures de stress :

Dans de nombreux aspects de la vie, il existe un continuum d’options pour parvenir à une solution. Certaines peuvent être les meilleures, d’autres les pires, et d’autres encore se situent entre les deux. C’est certainement le cas dans les soins médicaux, et je pense que nous le voyons avec la prescription de bottes et les fractures de stress ; Les gens s’améliorent effectivement en les utilisant, mais sortir de la botte et reprendre toutes les activités n’est pas simple et peut ne pas être le processus le plus efficace. Les gens reçoivent souvent une botte pour une durée standard de six semaines (ont-ils vraiment besoin de cette durée ? !) et peu de conseils/paramètres sont donnés sur ce qu’ils doivent faire lorsqu’ils sortent de la botte. Ainsi, je vois des personnes qui enlèvent la botte plus tôt que prévu car elle est inconfortable et elles ne pensent pas en avoir besoin (et perdent ainsi confiance en leur prestataire). Je vois également de nombreux athlètes qui ont respecté la loi à la lettre (craignant que le fait de ne pas suivre les conseils ne mette leur saison en danger), mais qui sortent de leur chaussure comme une chauve-souris de l’enfer ! Ils ont entretenu leur endurance par la natation ou le cyclisme, de sorte qu’une course facile de trois ou quatre kilomètres est tout à fait raisonnable. Les tissus ayant été déchargés pendant si longtemps, ils ont développé une faiblesse et ont perdu leur tolérance, ce qui signifie qu’ils sont moins capables de supporter la charge et finissent par s’enflammer (que ce soit le problème initial ou autre chose !). Parfois, cela est suffisamment important pour que le médecin les remette dans la botte (sans nécessairement faire preuve d’une meilleure logique ou d’une meilleure orientation) et ils se retrouvent dans un cercle vicieux horrible. Un excellent exemple de recherche expliquant pourquoi il peut y avoir récidive après le retrait de la botte est qu’une différence de 1 cm dans la circonférence du mollet entraîne une augmentation de 400 % des fractures de stress du tibia1 ! Certaines personnes se débrouillent plutôt bien en sortant de la botte avec un retour progressif à l’activité, mais auraient-elles pu faire mieux ? Comment la majorité s’en sortira-t-elle et est-ce l’approche la plus optimale ? Auraient-elles pu s’améliorer plus rapidement, et/ou d’une manière qui réduise les chances d’une future fracture de stress ?

Fractures de stress à faible risque

Aussi courante que soit la prescription d’une botte et d’un port de poids réduit pour une fracture de stress, on pourrait penser qu’il y aurait des preuves claires montrant que les fractures de stress doivent être immobilisées ! On pourrait penser qu’il en va de même pour la durée commune de six semaines de confinement à la botte. Malheureusement, ce n’est pas le cas pour la majorité des fractures de stress. Ces fractures de stress dites « à faible risque » se produisent dans des zones où la circulation sanguine est bonne et où le stress est faible à modéré – elles guérissent généralement bien sans complication2. Pour ces fractures de stress, nous devons modifier l’activité pour réduire la douleur et permettre une mise en charge contrôlée pour encourager la croissance osseuse. Chez la majorité de ces patients, la douleur est faible lors d’une activité normale – les bottes, les béquilles ou les scooters ne sont pas nécessaires. En cas de douleur notable lors d’une activité quotidienne normale, il est possible d’utiliser une forme d’appareil pour réduire les mouvements et la charge, mais il faut l’évaluer chaque semaine et l’arrêter dès que ces activités sont confortables. Certains prestataires pourraient se demander si les patients sont capables de décider si la douleur est trop forte, et oui, il faut considérer le cas par cas, mais si une bonne éducation est donnée, la plupart des adultes et un bon nombre d’adolescents peuvent s’accommoder de cette progression. Peut-être est-ce un aperçu d’un moteur pour les soins actuels – dans le cadre des soins basés sur l’assurance, avec des horaires chargés et un temps limité avec le patient, est-il difficile de fournir l’éducation requise pour optimiser les soins ?

Pour aider à mettre les infos ci-dessus dans des situations réelles, considérons le traitement de deux patients souffrant d’une fracture de stress du tibia à faible risque qui ont des présentations légèrement différentes :

• Joey a des douleurs en courant et est diagnostiqué avec une fracture de stress du tibia postérieur (tibia) à faible risque. Il n’a pas de douleur en marchant, il n’y a donc aucun avantage à utiliser une botte. On lui demande plutôt de continuer à marcher, en visant 30 minutes sans douleur. On lui dit également de commencer à faire des exercices d’haltérophilie, puis on lui fait faire des exercices de mise en charge appropriés pour stimuler la croissance osseuse (Nous en parlerons plus en détail ci-dessous !)
• Jack a des douleurs en courant, en marchant et boite de façon visible et on lui diagnostique la même fracture de stress du tibia postérieur à faible risque. On lui donne une botte de marche ou des béquilles et on lui dit d’essayer de marcher sans elle après une semaine. S’il ne ressent aucune douleur (ou une douleur de très faible intensité), il doit cesser de la porter et commencer à augmenter le temps de marche jusqu’à 30 minutes. Si elle était notamment douloureuse (ou redevient douloureuse), il doit la porter pendant une autre semaine et l’évaluer à nouveau. Il commence également à faire des exercices d’haltérophilie qui sont peu ou pas douloureux.

Fractures de stress à haut risque :

Il est évident que leur traitement est plus complexe et nous aborderons la prescription d’exercices dans un instant car cela est très important. Discutons de quand l’immobilisation est appropriée, et pour combien de temps. Tout d’abord, qu’est-ce qui fait qu’une fracture de stress est à « faible risque » ou à « haut risque » ? Le risque élevé, dans ce cas, fait référence au risque que la blessure ne guérisse pas ou qu’elle nécessite une intervention chirurgicale pour guérir. Les fractures de stress à haut risque se produisent dans des zones qui subissent un stress élevé et qui sont également mal irriguées par le sang ; ce sont ces deux caractéristiques qui rendent la guérison plus difficile, et à cause de cela, il est davantage justifié de réduire les mouvements et la charge.

En fait, ces fractures sont si difficiles que chez les athlètes, on suggère même que certains devraient passer directement à la chirurgie, car cela permettrait un retour plus rapide au sport et moins de risques de complications ! Par exemple, dans le cas d’une fracture de stress du pied naviculaire, il est courant et conseillé d’immobiliser pendant 6 semaines ou plus. Même dans ce cas, pour les athlètes, peut-être devraient-ils être fixés chirurgicalement en premier lieu, le retour au sport étant en moyenne de 16,4 semaines après la chirurgie, contre 21,7 sans3.

S’agit-il d’un traitement à l’emporte-pièce ?

Avec les distinctions ci-dessus, pourquoi semble-t-il que tant de personnes soient traitées dans des bottes à l’emporte-pièce ? Chez les patients que je rencontre, je regarde leurs dossiers (notes d’autres prestataires, leur IRM, etc) et je ne vois pas de spécificité dans le diagnostic. Par exemple, les fractures de stress du tibia antérieur à haut risque et les fractures de stress du tibia postérieur à faible risque devraient être traitées différemment, mais dans de nombreux dossiers, je vois juste les mots « fracture de stress du tibia » et le traitement initial donné est une botte de marche et un suivi après 6 semaines….. Comme nous l’avons vu, c’est peut-être le bon traitement pour la fracture de stress du tibia à haut risque, mais pour la fracture à faible risque ?!!! De plus, dans le cas des fractures de stress du tibia, il existe un système de classification par IRM (voir la vidéo ci-dessous) et certaines études nous donnent une idée du temps nécessaire à chaque grade pour reprendre le sport. Pourtant, malheureusement, je vois rarement une mention de la classification dans les notes des patients et, encore une fois, il y a souvent une visite de retour arbitraire de 6 semaines pour voir s’il est possible de sortir d’une botte.

Un exemple de deux approches

Je viens d’avoir un patient qui était un coureur de compétition qui a développé des douleurs au tibia. Je l’ai vu et j’ai estimé que le problème principal était une douleur au tendon, mais qu’il y avait un risque de réaction de stress. Il a passé une IRM qui a été lue par deux professionnels de la santé (radiologue et orthopédiste) comme « préoccupante pour une réaction de stress tibiale » et « fracture de stress tibiale dans la diaphyse ». Il n’avait pas mal en marchant, mais seulement en courant, mais on lui a fourni une botte qu’il devait porter pendant six semaines. Au lieu d’être aidé, il avait en fait plus de douleur dans la botte, ce qui l’a amené à remettre en question la recommandation, au point qu’il a décidé de ne pas tenir compte de la recommandation des médecins et de continuer le traitement physique. L’examen de ses IRM par mes soins et en consultation avec le radiologue initial a montré que la fracture de stress était une fracture du tibia postéro-interne à faible risque qui présentait des caractéristiques suggérant un grade II-III ; ceci et le fait qu’il n’avait pas de douleur et qu’il marchait normalement ont mis en évidence le manque de sens de l’utilisation d’une botte de marche ! Il a ensuite repris la course à pied en compétition au moment où les six semaines dans la botte auraient pris fin.

Pour être juste envers les différents médecins qui établissent les dossiers, les IRM ne disent pas tout, nous devons donc prendre en compte l’examen physique et les facteurs de risque (par exemple, l’âge, le sexe, le genre) pour les fractures de stress. Nous devons également réaliser que les IRM ont des faux négatifs ainsi que des faux positifs, et que nous savons que les coureurs sans douleur ont des IRM qui montrent des changements inflammatoires dans l’os (43% de 21 coureurs asymptomatiques avaient des résultats d’IRM compatibles avec une réaction de stress du tibia!4). Dans ce contexte, il faut noter que seul un sous-ensemble de fractures de stress suspectées doit passer une IRM et qu’en passer une trop tôt peut fausser le tableau. Le tableau ci-dessous2 montre quand l’IRM doit être envisagée.

Exercice pour des os sains

Donc, le tableau n’est pas forcément simple et vu le nombre de personnes à qui l’on prescrit des bottes, on pourrait penser qu’il l’est ! La plupart du temps, une fracture à faible risque doit être traitée par une modification de l’activité et si la douleur persiste, l’immobilisation peut être envisagée mais doit être réévaluée régulièrement (c’est-à-dire chaque semaine). Si la douleur est bien contrôlée et qu’ils n’ont pas besoin d’une botte, nous voulons progresser vers des exercices de mise en charge qui stimulent l’os.

Les exercices de mise en charge sont nécessaires à la croissance osseuse – ce n’est pas quelque chose de nouveau, car nous savons tous qu’ils sont encouragés pour les personnes atteintes d’ostéoporose. Mais, il y a exercice de port de poids et il y a exercice de port de poids ! Le Dr Rich Wiley, PT et chercheur en course à pied de l’Université du Montana, a publié une excellente série de posts sur les meilleurs exercices et paramètres pour la formation osseuse (Donnez-lui un follow !)

Quels exercices ?

Comme vous le verrez sur la diapositive deux de son post, les exercices que les gens font souvent lorsqu’ils utilisent une botte, comme la natation ou le vélo, ne font absolument rien pour favoriser la formation des os. Même le retour à la course sur route n’apporte qu’un faible bénéfice à la formation osseuse. Nous devrions plutôt envisager des exercices d’haltérophilie et de saut. Les exercices de saut doivent être effectués à l’aide d’un gilet ou d’un sac à dos lesté et de sauts en zigzag. Le saut en zigzag est optimal car non seulement une charge de compression est appliquée sur l’os, mais les forces latérales et médiales sont également stimulées. Quelqu’un qui se remet d’une fracture de stress ne va pas commencer les exercices de saut immédiatement, mais dès qu’il peut tolérer le mouvement et quelques répétitions, il faut les commencer.

Combien de fois ?

Cela nous amène à un autre aspect important qui est le dosage des sauts. Nous avons abordé le dosage des exercices dans plusieurs autres articles de blog en ce qui concerne les tissus mous (muscles, tendons), mais il y a une certaine différence avec les os. Comme le souligne Rich dans sa 4e diapositive instagram, l’os s’adapte aux 20 premières répétitions et à partir de 40 répétitions, il ne s’adapte plus.

À quelle fréquence ?

Dans la diapositive 5, il souligne que l’os ne s’adapte pas particulièrement pendant 4 heures supplémentaires. Donc, des cycles courts de 20-40 sauts toutes les 4+ heures seraient un bon dosage tant qu’ils sont confortables. L’utilisation de ces exercices et de ces dosages aiderait en partie une personne à mieux se remettre d’une fracture de stress et à réduire le risque de nouvelle blessure. Nous devons cependant y apporter quelques modifications en fonction de la contribution à la douleur des tissus mous (tendon, muscle, nerf, etc.)

Qu’en est-il de la course à pied ?

Comme nous l’avons vu, la course à pied n’est pas excellente pour la construction osseuse et il est important de faire d’autres exercices en premier. Cependant, à un moment donné, vous allez pouvoir marcher sans douleur pendant 30 minutes et il sera logique de recommencer. Vous avez peut-être fait d’autres exercices d’aérobic, comme le vélo ou la natation, et vous aurez l’impression de pouvoir courir facilement 3 ou 4 kilomètres, mais ce serait un grand saut après une période de restriction. Au lieu de cela, vous pouvez utiliser le programme « couch to 5k » pour revenir, c’est une option très progressive. Vous pouvez également utiliser le programme ci-dessous, suggéré dans une étude récente5, qui vous permettra de reprendre la course à pied sur une période de trois semaines. Tout en le suivant, vous voudriez garder toute douleur mémorable liée à une fracture de stress faible à nulle.

Conclusion

Je pourrais probablement écrire plusieurs blogs sur ce sujet et essayer de trouver un équilibre entre être très basique et beaucoup trop complexe est un défi ! La plupart de mes patients veulent comprendre ce qui s’est passé avec leur problème et cela semble les aider à respecter le plan. Si vous avez été dans un cercle vicieux en essayant de récupérer d’une fracture de stress à l’aide d’une botte, faites-le moi savoir et parlons des autres options que vous pourriez avoir.

1. Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, et al. Facteurs de risque pour les fractures de stress chez les athlètes d’athlétisme. Une étude prospective de douze mois. Am J Sports Med. 1996;24(6):810-8.
2. Mandell JC, Khurana B, Smith SE. Stress fractures of the foot and ankle, part 1 : biomechanics of bone and principles of imaging and treatment. Skeletal Radiol. 2017;46(8):1021-1029.
3. Mallee WH, Weel H, Van dijk CN, Van tulder MW, Kerkhoffs GM, Lin CW. Traitement chirurgical versus conservateur pour les fractures de stress à haut risque de la jambe inférieure (cortex tibial antérieur, naviculaire et base du cinquième métatarsien) : une revue systématique. Br J Sports Med. 2015;49(6):370-6.
4. Bergman AG, Fredericson M, Ho C, Matheson GO. Réactions de stress tibiales asymptomatiques : Détection par IRM et suivi clinique chez les coureurs de distance. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(3):635-8.
5. Warden SJ, Davis IS, Fredericson M. Management and prevention of bone stress injuries in long-distance runners. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(10):749-65.