Exposition du canal auditif interne
L’exposition du CAI et de son contenu implique l’ablation de l’os entourant les aspects postérieur, supérieur et inférieur (figures 50-3 à 50-6). Une visualisation optimale du canal peut être obtenue en combinant la rotation de la table d’opération loin du côté du chirurgien et le positionnement du microscope. Ces manœuvres permettent de visualiser la face postérieure du pétrel centrée sur la région du CAI. Pour localiser le canal, l’ouverture du méat est délicatement sondée avec un crochet émoussé à angle droit. Avant de commencer l’ouverture du CAI, le champ opératoire est aménagé pour contenir le plus de débris osseux possible et empêcher leur dissémination dans l’espace sous-arachnoïdien. Des compresses d’éponge de gélatine absorbable (Gelfoam) sont placées dans les parties supérieures et inférieures du CPA. Une digue en caoutchouc de forme rectangulaire est façonnée à partir d’un gant chirurgical, placée sur les pledgets d’occlusion et maintenue en place avec l’écarteur cérébelleux.
Une incision durale en forme de H, centrée sur le grand axe du CIA, est tracée sur la face pétreuse postérieure à l’aide d’un cautère bipolaire. Lorsque la dure-mère a été incisée avec la pointe d’une lame n° 11, les lambeaux duraux supérieurs et inférieurs sont élevés avec un petit élévateur mastoïdien de Lempert. Le chirurgien doit faire preuve de prudence lors de l’incision inférieure car le bulbe jugulaire est parfois déhiscent sur la face postérieure du pétrel. De même, l’incision ne doit pas être portée trop loin latéralement car une lacération du sinus sigmoïde peut se produire. On prend soin d’identifier et de préserver le sac et le canal endolymphatiques, qui sont situés postéro-latéralement. La dure-mère peut généralement être soulevée du sac endolymphatique. Le point d’entrée de l’aqueduc vestibulaire dans l’os est un repère anatomique utile. Lorsque la dissection osseuse du CAI ne s’étend pas latéralement à l’opercule de l’aqueduc, il est peu probable que le labyrinthe soit franchi.
La paroi postérieure du CAI est rapidement éliminée par le forage d’une cuvette sur la face postérieure du pétreux. Le forage de médial à latéral dans la ligne du CAI réduit le risque de glissement de la fraise dans le CPA. Le canal ne doit être ouvert que dans la mesure nécessaire pour exposer l’aspect le plus latéral de la tumeur. Une ouverture osseuse excessive n’améliore pas davantage l’exposition, mais peut augmenter le risque de fuite de LCR par l’ouverture de cellules aériques pétreuses supplémentaires. Dans un premier temps, l’os est retiré à l’aide d’une fraise coupante jusqu’à ce que la dure-mère de la CAI soit identifiée à travers une fine plaque osseuse. Pour exposer la dure-mère de la face postérieure de la CAI, le manchon dural du méat est d’abord soulevé de la fine plaque résiduelle. Ensuite, la coque osseuse restante sur la face postérieure du CAI est percée. Pour réduire le risque de traumatisme du revêtement dural du CIA ou de ses structures neurales, l’élimination de la dernière coquille osseuse est effectuée à l’aide de fraises diamantées. Les fraises diamantées sont plus contrôlables en vertu de leur tendance réduite à courir, et sont moins susceptibles de causer des blessures si elles entrent en contact avec les structures des tissus mous.
Des creux osseux, de 3 à 4 mm de diamètre, sont développés au-dessus et au-dessous du canal. Ces creux sont importants pour trois raisons : (1) fournir un espace de travail pour l’insertion d’instruments angulaires nécessaires à l’établissement d’un plan de dissection entre la tumeur et les nerfs facial et cochléaire, (2) permettre la visualisation du nerf facial lorsqu’il présente un angle aigu vers le haut ou vers le bas en raison du déplacement de la tumeur, et (3) améliorer l’exposition de la face antérieure du CPA.
Pour préparer le forage des creux osseux autour du canal, la dureté de l’IAC est soulevée des parois supérieures et inférieures du canal avec un dissecteur émoussé. Les creux, qui doivent être les plus larges au niveau du porus, sont excavés avec une fraise de coupe. Au fur et à mesure que les creux se développent, une fine coquille d’os est laissée sur la dureté des parois supérieure et inférieure du CAI. Lorsque les creux sont complètement développés, les coquilles osseuses restantes sont progressivement amincies avec le côté de la fraise diamantée jusqu’à ce que la dure-mère soit exposée. Une irrigation abondante est utilisée pour éviter les lésions thermiques des structures neurales. Souvent, la dure-mère du CAI peut être délicatement rétractée à l’aide d’une aspiration fenêtrée, ce qui permet un retrait complètement atraumatique des fragments osseux de coquille d’œuf restants, qui peuvent être soulevés de la dure-mère du CAI exposée. Cette technique expose 180 à 270 degrés de la circonférence du CIA.
Il faut être prudent dans le développement des creux supérieur et inférieur en raison de la proximité du nerf facial et du bulbe jugulaire. La largeur du creux inférieur varie en fonction de l’emplacement du bulbe jugulaire. Lorsque le bulbe jugulaire est anormalement haut, la création d’une gouttière inférieure osseuse au niveau du méat peut être impossible, bien que l’exposition du fond de l’œil ne soit généralement pas gênée. La compensation de l’accès inférieur limité associé à un bulbe jugulaire élevé est généralement possible par la création d’une cuvette supérieure exceptionnellement large et profonde. Une exposition supplémentaire du CAI par le haut peut également être obtenue par la rétraction du tentorium.
Dans les tentatives de conservation de l’audition, l’étendue latérale de l’ouverture du CAI doit être limitée à environ les deux tiers médians du CAI car l’ouverture du tiers latéral pour exposer le fundus peut entraîner une brèche du vestibule ou de la crus commune, militant contre la conservation de l’audition. La décision concernant l’ouverture latérale du CAI dépend de l’étendue intracanaliculaire latérale de la tumeur, qui peut être prédite avec précision à partir de l’IRM préopératoire améliorée par le gadolinium.16,23 Alternativement, l’ouverture latérale peut être limitée en partant du principe qu’une inspection indirecte et la libération de la tumeur du CAI latéral peuvent être réalisées de manière satisfaisante. Cette méthode présente cependant le risque de laisser une tumeur résiduelle dans le CAI latéral. Pour éviter ce problème, certains chirurgiens ont préconisé un curetage à l’aveugle à l’aide de curettes spéciales à angle droit, suivi d’une inspection du fond de l’œil avec un petit miroir ou un endoscope pour valider l’étendue de la résection tumorale.24,25
Avec ces méthodes, distinguer la tumeur résiduelle des nerfs vestibulaires sectionnés et de la dure-mère traumatisée est parfois difficile. La dissection de la tumeur du fond de l’œil sans visualisation directe risque de laisser une tumeur résiduelle bien vascularisée avec un potentiel de récidive cliniquement significatif.26,27 Nous préconisons l’exposition du CAI latéralement jusqu’à un point au-delà de l’interface tumorale, où le CN VII nu et le CN VIII résiduel peuvent être visualisés. Ce processus peut parfois nécessiter l’ouverture du canal jusqu’au fond de l’œil, avec pour conséquence l’entrée dans les structures labyrinthiques et le sacrifice de l’audition résiduelle. Il a été proposé d’améliorer la visualisation du fond de l’œil en squelettisant les canaux semi-circulaires postérieur et supérieur.28 De même, il a été démontré que la résection partielle du canal semi-circulaire postérieur peut être utile pour augmenter l’exposition du fond de l’œil.29
Après avoir terminé l’exposition du CAI, la digue en caoutchouc et les compresses Gelfoam sont retirées. La dure-mère du CAI est ouverte le long de l’axe longitudinal du canal à l’aide de microciseaux à angle droit, aigus et retournés, en travaillant dans le sens médial-latéral. Cette incision est placée légèrement excentriquement et est inclinée vers le côté supérieur pour éviter la création d’un long lambeau sur le trajet du nerf facial. Les lambeaux duraux sont réfléchis supérieurement et inférieurement, exposant le contenu de la CAI.