INduction et maintien de l’anesthésie
Les principes de la prise en charge peropératoire des interventions chirurgicales cardiothoraciques reposent sur une compréhension de la pathophysiologie de chaque processus pathologique et sur une connaissance pratique des effets des diverses interventions anesthésiques et autres interventions pharmacologiques sur l’état d’un patient particulier. Le choix d’une technique d’induction dépend du degré de dysfonctionnement cardiaque, de l’anomalie cardiaque et du degré de sédation fourni par la prémédication. Chez les enfants ayant une bonne réserve cardiaque, les techniques d’induction peuvent être très variées, à condition que l’induction soit prudente et bien surveillée. La titration des agents d’induction est plus importante que la technique anesthésique spécifique chez les patients ayant une réserve cardiaque raisonnable. Un large éventail de techniques d’induction anesthésique avec une variété d’agents a été utilisé avec succès et en toute sécurité, comme le sévoflurane et le protoxyde d’azote ; la kétamine intraveineuse ou intramusculaire ; ou le propofol, le fentanyl, le midazolam ou le thiopental intraveineux.83,110,114 Pour les nouveau-nés subissant une chirurgie à cœur ouvert, les inductions relaxantes opioïdes sont les plus courantes, tandis que les enfants plus âgés ayant une réserve cardiaque suffisante reçoivent généralement des inductions par inhalation avec du sévoflurane. L’application de la crème EMLA (émulsion de lidocaïne 2,5 % et de prilocaïne 2,5 %) au site d’insertion de la canule intraveineuse facilite la canulation et minimise la douleur et le stress du patient. La kétamine est l’agent le plus populaire pour l’induction anesthésique chez les patients cyanosés car elle augmente la résistance vasculaire systémique et le débit cardiaque, diminuant ainsi l’ampleur du shunt droit-gauche. L’administration de la kétamine peut se faire par voie intraveineuse ou intramusculaire. Une injection intramusculaire peut entraîner une douleur, une agitation et une désaturation artérielle ultérieure.
Les inductions par inhalation sont généralement bien tolérées par la plupart des enfants. Une induction par inhalation avec du sévoflurane peut être réalisée facilement et en toute sécurité même chez les patients cyanosés tels que la tétralogie de Fallot. Chez ces patients, qui présentent un risque de dérivation droite-gauche et de désaturation systémique, l’oxygénation est bien maintenue avec des voies aériennes perméables et une ventilation normale.42 Une gestion compétente des voies aériennes et l’efficacité de la ventilation sont des éléments tout aussi essentiels de la sélection pendant l’induction anesthésique. Bien qu’il soit essentiel de comprendre les complexités des shunts et des changements de résistance vasculaire, les effets des voies aériennes et de la ventilation sur le système cardiovasculaire sont de première importance pendant l’induction de l’anesthésie.
Après l’induction anesthésique, l’accès intraveineux est établi ou augmenté selon le cas. Un relaxant musculaire non dépolarisant est généralement administré et un opioïde intraveineux et/ou un agent d’inhalation choisi pour l’anesthésie d’entretien. L’enfant est préoxygéné avec de la FiO2 à 100 % et un tube endotrachéal nasal lubrifié est soigneusement positionné. Une sonde nasale est généralement choisie parce que la plupart des patients ont besoin d’une période de ventilation mécanique postopératoire et que la voie nasale offre une plus grande stabilité et un meilleur confort pour le patient que la voie orale. Un certain degré de préoxygénation alvéolaire est recommandé même chez le nourrisson dont la perfusion systémique pourrait être compromise par la baisse du RVP et l’augmentation du débit sanguin pulmonaire qui en résulte. Cette manœuvre retarde la désaturation pendant l’intubation. Si l’enfant arrive en salle d’opération avec une sonde endotrachéale en place, nous avons pour habitude de la changer. Les sécrétions inspirées dans un tube de petit diamètre interne peuvent provoquer une obstruction importante du flux gazeux. Pendant les périodes de dérivation où la ventilation humidifiée est interrompue, une obstruction importante du tube endotrachéal peut se produire. Ceci peut être minimisé en plaçant un nouveau tube endotrachéal au début de la procédure.
En raison de la diversité des malformations cardiaques congénitales et des interventions chirurgicales, un plan de prise en charge anesthésique individualisé est essentiel. Le maintien de l’anesthésie chez ces patients dépend de l’âge et de l’état du patient, de la nature de l’intervention chirurgicale, de la durée du pontage cardio-pulmonaire et de la nécessité d’une ventilation postopératoire. Une évaluation des objectifs hémodynamiques visant à réduire les conditions de charge physiopathologiques doit être élaborée pour chaque patient en tirant parti des effets qualitatifs connus des agents anesthésiques et des stratégies ventilatoires spécifiques. Ces plans individualisés doivent également s’intégrer aux objectifs péri-opératoires globaux pour configurer l’anesthésie optimale. Chez les enfants présentant des anomalies complexes nécessitant une assistance inotrope et ventilatoire mécanique préopératoire, on choisit généralement une induction hémodynamique soigneusement contrôlée et une anesthésie d’entretien avec un opioïde puissant. Chez les patients présentant une simple CIA ou une communication interventriculaire, il est préférable d’utiliser un agent d’inhalation puissant comme principal agent anesthésique. Cela permet une extubation postopératoire précoce et une période moins longue de surveillance en soins intensifs. Plus importante que les techniques et les médicaments anesthésiques spécifiques est l’exécution habile du plan anesthésique en tenant compte de la réponse du patient aux médicaments, des changements associés à la manipulation chirurgicale et de la reconnaissance précoce des complications peropératoires.
Les changements rapportés de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque pour les agents d’inhalation chez les enfants normaux sont également observés chez les patients pédiatriques en chirurgie cardiaque. Bien que l’halothane et l’isoflurane diminuent tous deux la pression artérielle chez les nouveau-nés, les nourrissons et les enfants, les propriétés vasodilatatrices de l’isoflurane peuvent améliorer la contractilité myocardique globale, par rapport aux effets de l’halothane96. Malgré l’amélioration de la réserve cardiaque avec l’isoflurane, l’incidence du laryngospasme, de la toux et de la désaturation pendant l’induction de l’anesthésie limite son utilisation comme agent d’induction chez les enfants atteints de malformations cardiaques congénitales.35 L’utilisation d’agents d’inhalation puissants comme anesthésiques primaires doit être réservée à l’enfant ayant une réserve cardiovasculaire adéquate et qui est candidat à une extubation postopératoire précoce. Chez ces patients, la dépression myocardique et l’hypotension associées à l’utilisation d’agents d’inhalation sont bien tolérées. Les exemples incluent la fermeture d’une CIA ou d’une VSD, l’excision d’une membrane subaortique discrète, la sténose pulmonaire ou aortique, la ligature d’un canal artériel persistant (PDA) et la réparation d’une coarctation de l’aorte.
Le sévoflurane offre un arôme plus tolérable sans l’ampleur de la dépression myocardique qui accompagne l’halothane116. Sur le plan hémodynamique, le sévoflurane a tendance à produire une certaine tachycardie, particulièrement chez les enfants plus âgés, et à préserver la pression artérielle systémique71. Les réductions de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle systémique sont plus modestes chez les nourrissons anesthésiés au sévoflurane que chez les témoins sous halothane, tandis que les premiers présentent des signes échocardiographiques de contractilité et d’index cardiaque normaux.63,139 Des controverses continuent d’entourer les sous-produits toxiques potentiels de l’anesthésie au sévoflurane, liés à la fois au métabolisme du patient et à la production du composé A dans le circuit respiratoire d’anesthésie. Si l’importance du composé A dans la pratique chez l’adulte reste incertaine, des données suggèrent que la production de cette toxine est significativement diminuée chez l’enfant.36
Les enfants atteints de cardiopathie congénitale complexe et dont la réserve cardiaque est limitée exigent une technique anesthésique qui assure la stabilité hémodynamique. Les agents d’inhalation sont moins bien tolérés en tant qu’anesthésique primaire chez les patients qui ont une réserve cardiaque limitée, en particulier après un pontage cardio-pulmonaire. Le fentanyl et le sufentanil sont d’excellents anesthésiques d’induction et d’entretien pour ce groupe de patients. Des doses faibles à modérées de ces opioïdes peuvent être complétées par des anesthésiques par inhalation. L’ajout de faibles concentrations d’agents d’inhalation à des doses plus faibles d’opioïdes raccourcit ou élimine la nécessité d’une ventilation mécanique postopératoire tout en maintenant l’avantage de la stabilité hémodynamique peropératoire. Une ventilation mécanique postopératoire sera nécessaire lorsqu’une technique à forte dose d’opioïdes est utilisée. L’effet hémodynamique du fentanyl à une dose de 25 mcg/kg avec du pancuronium administré à des nourrissons dans la période postopératoire après réparation chirurgicale d’une malformation cardiaque congénitale ne montre aucun changement de la pression auriculaire gauche, de la pression artérielle pulmonaire, de la résistance vasculaire pulmonaire et de l’index cardiaque et une légère diminution de la résistance vasculaire systémique et de la pression artérielle moyenne59. Des doses plus élevées de fentanyl (50 à 75 mcg/kg) associées à du pancuronium entraînent une baisse légèrement plus importante de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque chez les nourrissons subissant une réparation pour des malformations cardiaques congénitales complexes.57 Malgré la large marge de sécurité de ces opioïdes, une population sélectionnée de nourrissons et d’enfants présentant une fonction hémodynamique marginalement compensée et soutenue par des catécholamines endogènes peut manifester des changements cardiovasculaires plus extrêmes avec ces doses. Il a également été démontré que le fentanyl bloque la vasoconstriction pulmonaire induite par un stimulus et contribue à la stabilité de la circulation pulmonaire chez les nouveau-nés après réparation d’une hernie diaphragmatique congénitale.60 Ainsi, l’utilisation du fentanyl peut être extrapolée au bloc opératoire où la stabilisation de la réactivité vasculaire pulmonaire chez les nouveau-nés et les jeunes nourrissons présentant des lits vasculaires pulmonaires réactifs est cruciale pour le sevrage du pontage cardio-pulmonaire et la stabilisation du flux du shunt.