Abstract
La fibrillation auriculaire (FA) est une affection chronique courante et fréquemment invalidante, associée à une morbidité importante des patients et touchant une strate croissante de notre société vieillissante. Les coûts directs liés à la fibrillation auriculaire sont constitués du coût direct du traitement médical, de l’ablation par cathéter, des hospitalisations et des procédures d’imagerie connexes, et des coûts indirects liés aux complications de la stratégie thérapeutique primaire, à la gestion des affections connexes, ainsi qu’à l’invalidité et à la perte de qualité de vie liées à la FA. Au cours de la dernière décennie, l’ablation par cathéter est devenue une alternative prometteuse au contrôle de la fréquence et du rythme chez les patients souffrant de FA symptomatique. L’objectif de cet article est de décrire les preuves sur les implications financières liées à l’ablation sur la base des données publiées et de l’expérience des auteurs.
1. Implications de la fibrillation auriculaire
La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie cardiaque soutenue la plus courante . Elle est responsable de la plupart des hospitalisations liées à l’arythmie et entraîne la plus grande durée d’hospitalisation associée à tout trouble du rythme cardiaque . Bien qu’elle soit associée à une mortalité accrue chez les patients atteints, la fibrillation auriculaire serait responsable de la majorité des événements thromboemboliques, dont beaucoup pourraient être évités. Les accidents vasculaires cérébraux rapportés avec la même fréquence chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire paroxystique et permanente ont été plus dévastateurs et associés à un plus grand handicap que les événements emboliques liés à d’autres troubles cardiaques. Les patients souffrant de fibrillation auriculaire représentent 15 % de l’ensemble des accidents vasculaires cérébraux et présentent un risque nettement plus élevé de décès dû à un accident vasculaire cérébral ou à une insuffisance cardiaque. Sur l’ensemble des patients victimes d’un AVC lié à la FA, 60 % sortiront de l’hôpital avec un nouveau handicap, tandis que 20 % en mourront. Bien qu’il s’agisse du résultat négatif le plus apparent de cette arythmie, les accidents vasculaires cérébraux ne sont que la partie émergée de l’iceberg. Les patients souffrant de FA sont susceptibles de développer une fréquence cardiaque rapide et mal contrôlée, associée à un handicap significatif et au développement d’une cardiomyopathie chez certains patients. Ces patients, ainsi que ceux qui souffrent de cardiomyopathie hypertrophique et d’autres étiologies moins évidentes de dysfonctionnement diastolique, courent un risque important de développer une insuffisance cardiaque congestive pendant la FA. Des preuves récentes suggèrent également une plus grande mortalité simplement liée à des rythmes cardiaques plus rapides chez certains patients. Un pourcentage stupéfiant de 70 à 80 % des patients souffrant de FA sont hospitalisés à un moment ou à un autre de l’évolution de leur maladie. Enfin, la FA est une source d’invalidité pour de nombreux jeunes membres de la population active qui se sentent hors de contrôle lorsque leur rythme cardiaque devient soudainement erratique. Elle peut entraîner des visites fréquentes à l’hôpital , une surveillance en milieu hospitalier et ambulatoire, des procédures d’imagerie et de cardioversion et, bien sûr, des traitements invasifs allant de la stimulation cardiaque chez les patients présentant un dysfonctionnement concomitant du nœud sinusal, à l’ablation du nœud AV en association avec une stimulation permanente ou une thérapie de resynchronisation cardiaque et à l’ablation « curative » des tissus cardiaques censés déclencher et perpétuer la FA.
2. Sources de coût de la FA
Les multiples résultats négatifs sur la santé des patients atteints de FA ainsi que les stratégies de traitement de la FA contribuent à un prélèvement toujours plus important sur le système de santé et la société en général. Pour aggraver les choses, la FA est un trouble qui touche préférentiellement les membres les plus âgés de la société, avec une prévalence supérieure à 10 % chez les plus de quatre-vingts ans . Il s’agit d’une proposition désastreuse dans une société vieillissante, avec une augmentation exponentielle de la fréquence de cette maladie et, par conséquent, une montée en flèche des coûts liés à la morbidité, à l’invalidité et au traitement associés. Une récente revue systématique du coût des soins de la FA a révélé que le coût annuel moyen global pour soutenir le système de prise en charge d’un patient souffrant de FA est de 7 226 $, avec une fourchette de coûts estimés allant jusqu’à un peu plus de 10 000 $. Bien que ces coûts soient substantiels, ils ne représentent qu’environ un quart des coûts totaux du système de santé pour les patients souffrant de FA. Deux études ont estimé que le coût de l’ensemble des soins prodigués aux patients souffrant de FA se situait entre 20 613 $ et 40 169 $. Les hospitalisations sont le facteur le plus déterminant du coût total (58 %), le coût d’une seule hospitalisation en Ontario avec la FA comme diagnostic primaire étant de 24 096 $. Les stratégies de contrôle du rythme et de la fréquence cardiaque visant l’invalidité liée à la FA ont peu évolué au fil des ans, et aucun agent radicalement nouveau n’a été mis sur le marché depuis des décennies. De multiples comparaisons de ces stratégies n’ont pas réussi à trouver un gagnant, et les deux approches ont présenté des limites cliniques importantes .
3. Stratégies de limitation des coûts
Un certain nombre d’études ont examiné les stratégies potentielles de limitation des coûts. Parmi celles-ci, la plus évidente est une plus grande attention portée au traitement anticoagulant chez les patients souffrant de FA. La majeure partie du coût actuel des soins de la FA est liée à la thromboembolie, mais actuellement, seuls 10 à 20 % des patients souffrant de FA sont traités par des stratégies prophylactiques appropriées. Ceux qui prennent des anticoagulants oraux passent une grande partie de leur temps à prendre des doses sous-thérapeutiques du médicament, ce qui les expose à un risque d’AVC, tandis que d’autres prennent des doses surthérapeutiques et courent un risque important d’hémorragie étant donné la marge thérapeutique très étroite de la warfarine. De nombreux nouveaux médicaments destinés à prévenir les accidents vasculaires cérébraux chez les patients souffrant de FA sont en train d’être mis sur le marché, mais bien qu’ils soient plus faciles à utiliser, ils peuvent présenter leurs propres risques liés à l’absence de réversibilité et entraîner un coût initial substantiel. Un nouveau médicament antiarythmique, la dronédarone, mis à la disposition des cliniciens au Canada depuis un peu plus d’un an, s’est révélé prometteur en raison de son faible risque de toxicité et de sa capacité à réduire la morbidité et la mortalité chez les patients souffrant de FA, mais il n’est pas plus efficace que les autres médicaments pour contrôler le trouble du rythme. L’impact que cette stratégie aura sur le coût des soins dans la FA reste à déterminer.
Une autre stratégie de ce type concerne l’ablation. La première promesse d’un traitement potentiel de la FA est apparue en 1998 lorsqu’il est apparu que l’activité auriculaire ectopique provenant des veines pulmonaires pouvait être responsable du déclenchement de la FA et pouvait être ciblée par l’énergie de radiofréquence . Le domaine du ciblage des déclencheurs de la FA a connu des progrès considérables depuis cette découverte, de nombreux outils ayant été mis sur le marché au cours de la dernière décennie dans le but d’améliorer la sécurité et l’efficacité de ces procédures. La plupart de ces stratégies consistaient à délivrer différents types d’énergie juste à proximité de l’insertion des veines pulmonaires dans l’oreillette gauche à l’aide de cathéters conventionnels, à pointe irriguée, circulaires ou en forme de ballon. Une autre stratégie, décrite pour la première fois en 2004 et qui a fait l’objet d’une grande attention technologique, a consisté à cibler les tissus supposés perpétuer la FA ou présentant ce que l’on appelle le substrat de la FA. Ces derniers efforts se sont concentrés sur l’élimination du myocarde auriculaire viable affichant une activité particulièrement désorganisée pendant la FA ou délivrant de l’énergie sur les ganglions nerveux autonomes censés initier et perpétuer l’arythmie.
Ces approches se sont révélées prometteuses dans une multitude de centres individuels et d’essais randomisés multicentriques montrant uniformément les avantages cliniques de l’ablation par rapport au traitement médicamenteux antiarythmique en ce qui concerne le maintien du rythme sinusal, la qualité de vie et les hospitalisations liées à l’arythmie, au moins dans certaines populations .
Malheureusement, dans ce domaine qui évolue rapidement, la plupart des études se sont concentrées sur des comparaisons à court terme entre l’ablation et le traitement médical ainsi que sur l’évaluation de l’efficacité relative des stratégies et des outils d’ablation. Alors que la littérature est unanime pour louer l’ablation comme gagnante en ce qui concerne le contrôle de l’arythmie symptomatique sur une période de 6 à 12 mois, jusqu’à récemment peu de choses ont été publiées sur l’efficacité à long terme de l’ablation et encore moins sur son effet sur la mortalité et l’embolie. Les premiers rapports sur l’ablation de la FA suggéraient une absence d’arythmie supérieure à 90 % chez les patients traités. Aujourd’hui, une décennie plus tard, de nombreuses publications font état de résultats suggérant des avantages initiaux beaucoup plus modestes, avec un taux d’attrition difficile à ignorer. Bien que les taux de réussite à long terme varient considérablement dans ces publications, allant d’un taux de récidive très tardive de 9 % (Shah et al.) à un taux de récidive de 92 % (Katritsis et al.), la plupart des chercheurs s’accordent à dire que l’ablation de la FA ne permet pas de guérir cette maladie chez un nombre significatif de patients. Par ailleurs, nos résultats de 42 % de récidive après l’isolation de l’antre de la veine pulmonaire, avec une probabilité de 30 % d’arythmie supplémentaire chez les patients considérés comme » guéris » un an après l’intervention, représentent un taux de récidive tardive moyen par rapport à ces publications, sont conformes au rapport récent de Bertaglia et al. et montrent un taux de récidive annuel inférieur après la première année par rapport au rapport de Tzou et al. De plus, les patients souffrant d’une nouvelle FA sont soumis à de multiples procédures répétées, ce qui contribue à l’augmentation du coût des soins de santé. Notre cohorte de patients bien caractérisée a illustré pour la première fois un retour sur cet investissement toujours décroissant avec 50 % de réussite de la deuxième et 25 % de réussite de la troisième ablation.
4. Ablation versus traitement médical : Perspective des coûts
Plusieurs projections du coût des soins d’un patient souffrant de FA ont été publiées pour tenter d’estimer le coût relatif de l’ablation et de le comparer au coût de la thérapie médicale au fil du temps. Une étude comparant directement les coûts de l’ablation et de la thérapie médicale dans le contexte des soins de santé canadiens a été publiée . Dans cette analyse, les coûts liés au traitement médical comprenaient le coût de l’anticoagulation, des médicaments pour contrôler la fréquence et le rythme cardiaque, des tests non invasifs, des visites de suivi chez le médecin et des hospitalisations, ainsi que le coût des complications liées à cette stratégie de gestion. Les coûts liés à l’ablation par cathéter ont été supposés inclure le coût des outils d’ablation (cartographie électroanatomique ou ablation de la veine pulmonaire guidée par échocardiographie intracardiaque), la facturation des hôpitaux et des médecins, ainsi que les coûts liés aux soins médicaux périprocéduraux et aux complications. Les coûts liés à ces divers éléments ont été obtenus à partir du Registre canadien de la fibrillation auriculaire (CARAF), des barèmes de frais gouvernementaux et des données publiées. Des analyses de sensibilité portant sur une gamme de taux de réussite initiale (50 % à 75 %) et de taux d’attrition tardive (1 % à 5 %), sur la prévalence de l’insuffisance cardiaque congestive (20 % à 60 %) ainsi que sur une actualisation variant de 3 % à 5 % par an ont été effectuées. Dans cette étude, le coût de la stratégie d’ablation par cathéter était compris entre ~14 000 et 18 000 dollars américains. On a supposé que les patients qui avaient besoin d’une anticoagulation avant l’ablation continueraient à suivre ce traitement après l’intervention, avec un coût annuel moyen de suivi de 1 400 à 1 800 $US parmi les patients ayant subi une ablation. Le coût annuel du traitement médical se situait entre 3 600 et 4 300 dollars US. Cette dernière estimation a été confirmée par les résultats du registre FRACTAL, qui a recueilli de manière prospective des données cliniques et financières sur 973 patients atteints de fibrillation auriculaire. L’étude prévoyait que les coûts du traitement médical continu et de l’ablation par cathéter s’égaliseraient après 3,2 à 8,4 ans de suivi dans cette étude, mais ne tenait pas compte du développement des nouvelles stratégies antiarythmiques et thromboprophylactiques non disponibles au moment de la publication.
Un certain nombre d’estimations des coûts de la FA ont été publiées au niveau international. Les coûts de traitement associés au suivi des patients atteints de FA, y compris les admissions à l’hôpital, les visites aux urgences, ainsi que les tests et le suivi chez les cardiologues, les internistes et les médecins de famille, ont été analysés en France . Cette analyse a stratifié les patients en fonction de la stratégie thérapeutique – contrôle de la fréquence ou du rythme – ainsi qu’en fonction des symptômes concomitants d’insuffisance cardiaque congestive. Les auteurs ont estimé le coût total moyen de la FA sur 5 ans à 16 539 euros. Dans une étude bordelaise, 118 patients âgés de 52±18 ans présentant une FA paroxystique symptomatique et réfractaire aux médicaments ont subi 1 à 4 procédures d’isolation des veines pulmonaires par patient . Tous les patients n’avaient pas répondu à au moins deux médicaments antiarythmiques, dont près de 80 % n’avaient pas répondu à l’amiodarone. Au cours d’une période de suivi de 32±15 semaines, 72% d’entre eux n’avaient plus de FA sans l’utilisation de médicaments antiarythmiques. Le coût des soins a été estimé en euros de 2001. Les coûts de procédure et les coûts liés à l’hospitalisation ont été obtenus à partir des données de facturation des hôpitaux. Le coût du traitement médical était basé sur l’examen de 20 patients consécutifs et tenait compte des médicaments antiarythmiques utilisés, de la fréquence des symptômes avant l’ablation, de la fréquence des visites aux urgences, des visites au cabinet du médecin et des admissions à l’hôpital. Tous les coûts futurs ont été estimés en utilisant une actualisation de 5 % par an. On a supposé que les patients étaient hospitalisés pendant 5 jours autour du moment de l’ablation. Ni les systèmes de cartographie complexes ni l’échocardiographie intracardiaque n’ont été utilisés ou pris en compte. En outre, il a été supposé que les patients étaient traités avec une routine antiarythmique fixe pendant 12 mois avant l’ablation. Le coût annuel prévu du traitement médical a été estimé à 1 590 euros. Le coût initial de l’ablation a été estimé à 4 715 euros. En supposant que l’ablation réussisse chez 28% des patients, le coût des soins continus chez les patients ayant subi une ablation a été estimé à 445 euros par an. Par conséquent, les coûts du traitement médical et de l’ablation se sont croisés entre quatre et cinq ans. Comme aucune complication n’est survenue chez les patients ayant subi une ablation dans cette étude, elle n’a pas été prise en compte dans l’analyse. En outre, les coûts de suivi n’ont été comptabilisés que pour les patients ayant échoué à l’ablation de la FA, aucun coût supplémentaire n’ayant été attribué au suivi des patients dont l’ablation a été réussie.
Dans un examen approfondi du coût de l’ablation de la FA chez les patients de Medicare suivis pendant un an après l’ablation, Kim et al. ont constaté que le coût de l’ablation réussie s’élevait à 16 049 ± 12 536 dollars US contre 19 997 ± 13 958 dollars US pour l’ablation échouée. L’ablation a réussi chez 51 % des patients de sa cohorte, ce qui est similaire à nos résultats .
Quatre articles ont tenté de réaliser une analyse coût-bénéfice de l’ablation de la FA avec celle du traitement médical. Dans la première de ces études, un modèle d’analyse décisionnelle de Markov portant sur des cohortes de patients de 55 et 65 ans à risque faible et modéré d’AVC a été créé par les chercheurs . Les complications et les coûts liés à la FA, au traitement médical et à l’ablation par cathéter ont été pris en compte. Le modèle supposait que l’amiodarone serait utilisé pour le contrôle du rythme et une combinaison de digoxine et d’aténolol pour le contrôle de la fréquence. On a supposé une efficacité de 80 % de l’ablation de la FA avec un taux de reprise de 30 % au cours de la première année et un taux d’attrition de 2 % par an pour les succès tardifs. On a également supposé que jusqu’à 38 % des patients sous contrôle du rythme se convertiraient au rythme sinusal avec un taux annuel de rechute de FA de 5 %. Le risque modéré d’AVC était défini comme la présence d’un facteur de risque, notamment le diabète, l’hypertension, la maladie coronarienne ou l’insuffisance cardiaque congestive. Les patients à faible risque d’AVC étaient supposés ne pas présenter de tels facteurs de risque. Aux fins du modèle, les patients à risque modéré d’AVC étaient anticoagulés, tandis que ceux à faible risque pouvaient être sous warfarine ou aspirine. Le modèle a intégré un risque annuel d’AVC de 2,3 % et 1,1 % pour les patients traités à l’aspirine et de 1,3 % et 0,7 % pour ceux sous warfarine à risque modéré et faible d’AVC, respectivement. Un risque relatif d’AVC de 1,4 % par décennie a été pris en compte. La mortalité ajustée selon l’âge, basée sur les tables de survie, et les réductions de mortalité attribuables à l’aspirine et à la warfarine ont été prises en compte. Tous les coûts des soins de santé ont été calculés en dollars américains de 2004 avec une actualisation de 3 % par an. Les coûts ont été estimés sur la base des taux de remboursement de Medicare, des informations comptables des hôpitaux, de la littérature publiée et du Red Book pour les coûts de gros des médicaments. L’ablation par cathéter semble être la plus rentable chez les jeunes patients présentant un risque modéré d’AVC, à 28 700 $ par QALY gagnée. Elle était un peu moins rentable chez les patients plus âgés à risque modéré (51 800 $/QALY gagnée) et moins rentable chez les patients plus jeunes à faible risque d’AVC (98 900 $/QALY gagnée). Malheureusement, étant donné qu’aucune preuve n’a été présentée à ce jour sur l’efficacité de l’ablation pour la prévention des événements thromboemboliques, les conclusions de cette étude sont conditionnées à la mise en évidence de telles preuves dans les années à venir.
Eckard et al. ont développé un modèle d’analyse décisionnelle pour estimer les coûts, les résultats de santé et le coût-efficacité incrémental de l’ARF par rapport au traitement par AAD pour la FA pour un horizon temporel à vie . Les auteurs ont utilisé un arbre de décision pour l’année initiale au cours de laquelle la procédure d’AFR est supposée avoir lieu, et une structure de Markov à long terme pour les années suivantes. Les auteurs ont pris en compte la possibilité d’une seconde ablation dans l’année qui suit la première procédure chez les patients souffrant toujours de FA. Ils ont supposé un taux de réussite de l’ablation de 70 à 80 % au cours de la première année, avec 1,4 ablation par patient nécessaire pour maintenir le rythme, sur la base des données suédoises. Le coût de l’ablation a été estimé à environ 12 000 dollars, y compris le coût de 3-4 jours d’hospitalisation, tous les examens diagnostiques nécessaires ainsi que le coût des produits jetables. Le coût annuel du traitement de la FA a été estimé à 2000 $US. Afin d’estimer les poids des QALY pour différents états de santé, des poids des QALY ajustés à l’âge et basés sur une population générale suédoise ont été appliqués aux patients en état de FA contrôlée et utilisés comme points de référence. Un décrément de 0,1 pour la FA non contrôlée et de 0,25 pour l’AVC a été appliqué à l’utilité de base dans l’état de FA contrôlée. Avec des taux d’attrition annuels de réussite de 5 %, 10 % et 15 % utilisés dans l’analyse de sensibilité, le coût relatif de l’ablation a été estimé jusqu’à 58 000 dollars US par QALY sans supposer la prévention des accidents vasculaires cérébraux liés à la stratégie d’ablation.
Une analyse similaire au Royaume-Uni a suggéré une rentabilité incrémentielle de l’ablation à 16 000 dollars US par QALY en dollars 2008. Les auteurs de cet article ont supposé une absence de FA à 84 % à un an avec un taux d’attrition de réussite de 2 % à 4 % par an au fil du temps, ce qui fait que leurs estimations favorisent l’ablation par rapport aux autres analyses économiques publiées. D’autres analyses de sensibilité ont révélé que l’estimation dépendait significativement à la fois de l’estimation relative de la qualité de vie associée au rythme sinusal et des implications pronostiques du fait d’être en rythme .
Enfin, dans un article plus récent, Reynolds et son groupe ont publié une analyse coût-efficacité par modèle de Markov de l’ablation par rapport au traitement antiarythmique dans une cohorte simulée de patients souffrant de FA paroxystique réfractaire aux médicaments, projetée sur 5 ans. Les auteurs ont supposé que l’ablation réussissait à 60 % et que le taux d’ablation répétée était de 25 %. Les utilités pour l’évaluation de la qualité de vie ont été dérivées de données de la vie réelle, en utilisant le registre FRACTAL pour les patients traités médicalement en utilisant le SF-12 et les patients ayant subi une ablation dans l’institution des auteurs ainsi que ceux inscrits dans l’essai A4 pour la dérivation des scores dans cette cohorte basée sur le questionnaire SF-36. Dans le scénario de base, le coût différentiel par QALY chez les patients ayant subi une ablation était de 47 333 dollars US, la neutralité des coûts étant atteinte à environ 10 ans.
Ce dernier résultat correspond à la variation extrême du modèle présenté à l’origine par Khaykin et al, où, en supposant les résultats cliniques réels et les coûts encourus dans le traitement de plus de 600 patients souffrant de FA depuis 2004, les coûts de l’ablation et du traitement médical devraient atteindre la parité à 6-9 ans pour les patients souffrant de FA paroxysmique et à 8-15 ans pour les patients souffrant de FA non paroxysmique. Malheureusement, il existe peu de données bien documentées sur le suivi de la FA plus de 5 ans après l’ablation, et les progrès significatifs en matière de technologie et de traitement médical sont généralement observés sur une période aussi longue, avec des primes importantes associées aux nouvelles modalités de traitement et peu de données concomitantes sur les avantages cliniques associés par rapport à la norme de soins. Dans cet environnement, les coûts relatifs exacts de l’ablation et de la thérapie médicale restent insaisissables, nous laissant au mieux avec des hypothèses raisonnablement bien fondées.
5. Perspective mondiale
Alors que des données s’accumulent dans plusieurs régions géographiques, indiquant que l’ablation est à la fois cliniquement supérieure et économiquement réalisable dans certaines populations, il se peut qu’elle ne soit pas disponible à l’échelle mondiale. De plus, malgré l’avènement de directives de pratique internationales, la prise en charge des patients souffrant de FA, les seuils d’application des thérapies dont le prix initial est élevé, comme l’ablation, peuvent varier considérablement d’un pays à l’autre et entre les strates de population au sein d’une géographie donnée. Une bonne illustration de ce principe est une analyse approfondie portant sur le coût direct des soins de la FA dans plusieurs pays européens pour un patient préspécifié (femme âgée de <65 ans avec une FA détectée pour la première fois et sans comorbidité au départ) où les coûts variaient d’environ 1000 $ US par an à 2200 $ US . Cela dit, il est rassurant de constater que les estimations du coût et du rapport coût-efficacité de l’ablation se sont situées dans une fourchette étroite les unes des autres au Canada, aux États-Unis et en Europe en utilisant une variété d’hypothèses prises et d’analyses de sensibilité effectuées, ce qui soutient généralement l’affirmation du rapport coût-efficacité de l’ablation.
6. Considérations futures
Plusieurs développements pourraient avoir un impact sur notre compréhension de la rentabilité de l’ablation de la FA au cours de la prochaine décennie. Tout d’abord, les techniques d’ablation de la FA sont en constante évolution et nous avons assisté à un afflux sans précédent de nouvelles technologies d’ablation de la FA. Bien que toutes les études publiées soient basées sur le succès de l’ablation standard de la FA point par point, et que la plupart des études à long terme aient suivi des patients ayant subi une ablation à l’aide d’un cathéter à pointe solide, l’adoption plus large des cathéters à pointe irriguée au cours des dernières années et les nouvelles technologies d’ablation pourraient changer le paysage de l’ablation de la FA en améliorant considérablement les résultats et en réduisant les ressources et la formation de l’opérateur nécessaires pour réussir. La question de savoir si cela se traduirait par une amélioration de l’économie de l’ablation de la FA dépendra dans une large mesure du coût incrémental de ces technologies par rapport au succès incrémental ou à la réduction du taux de complications procédurales.
Les nouveaux agents antithrombotiques tels que le dabigatran peuvent réduire substantiellement le coût lié à la gestion de l’anticoagulation et peuvent inaugurer une ère d’anticoagulation orale intermittente ciblée sur le temps que les patients passent réellement en FA. Cela pourrait avoir un impact substantiel sur le coût de la thérapie médicale, la rendant plus attrayante, mais améliorerait également le coût de la stratégie d’ablation chez les patients qui ne nécessiteraient plus de pontage préopératoire de leur anticoagulation et affecterait le coût de la thérapie continue chez les patients après l’ablation.
Des considérations similaires peuvent s’appliquer aux nouveaux agents antiarythmiques qui, comme la dronédarone, pourraient être moins susceptibles de provoquer des complications à long terme associées à ce groupe de médicaments dans le passé et devraient donc améliorer le coût de la thérapie médicale.
Enfin, un grand essai international multicentrique, CABANA, nous aidera à mieux comprendre les risques et les avantages relatifs de l’ablation et du traitement médical en utilisant les résultats « durs » du décès et de l’accident vasculaire cérébral et permettra une analyse coût-efficacité définitive de l’ablation de la FA.
7. Conclusions
La fibrillation auriculaire reste clairement un trouble médical important avec des implications sociales et économiques de grande portée. Malgré des avancées significatives dans notre compréhension de cette affection, nous sommes loin d’avoir développé une stratégie thérapeutique parfaite pour la FA. Plusieurs nouveaux agents qui sont entrés sur le marché sont prometteurs pour la réduction de la morbidité et de la mortalité liées à cette affection, tandis que des initiatives gouvernementales se mettent en place pour rationaliser les soins et éviter des résultats négatifs évitables et coûteux pour la santé.
Plusieurs études comparant l’ablation à un traitement médical soutiennent l’affirmation de bénéfices à court terme liés au traitement invasif chez les patients souffrant de FA paroxystique. Dans le même temps, des données récentes suggèrent une plus grande attrition du succès parmi les patients ayant subi une ablation sur le long terme que celle utilisée dans la plupart de ces études. Dans ce climat, la littérature précédemment publiée soutenant le bénéfice économique à long terme de l’ablation doit être réévaluée de manière critique, et de nouveaux modèles basés sur des données de résultats en vie réelle doivent être examinés pour réévaluer leurs résultats.
Enfin, l’évolution des technologies d’ablation, des agents antiarythmiques et antithrombotiques, et les grands essais cliniques comparant l’impact de l’ablation et du traitement médical sur la morbidité et la mortalité peuvent changer radicalement notre compréhension de l’économie de l’ablation de la FA dans les prochaines années.
L’ablation de la FA est une technique de traitement de la FA.