Colonoscopie

Dépistage, évaluation et suivi du cancer colorectal

Dépistage chez les adultes à risque moyen

Les recommandations relatives au dépistage du cancer colorectal varient selon les principales organisations dans ce domaine, à savoir l’American Cancer Society (ACS), l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) et l’American College of Physicians (ACP). Toutefois, il est maintenant généralement recommandé que les adultes à risque moyen commencent le dépistage du cancer colorectal à l’âge de 45 ans. Il existe quelques options de dépistage approuvées, parmi lesquelles la coloscopie tous les 10 ans est la plus courante aux États-Unis.

Les autres tests de dépistage du cancer du côlon comprennent la recherche annuelle de sang occulte dans les selles (RSOS) et le test immunohistochimique fécal (TIF), ainsi que le test ADN dans les selles (test ADN multicible). Le lavement baryté est rarement pratiqué aujourd’hui ; des modalités plus récentes, telles que la colonographie par tomographie cumpue (CT), sont plus largement acceptées.

Évaluation et ablation des polypes

La découverte d’un polype de plus de 1 cm de diamètre lors de la sigmoïdoscopie est une indication pour l’examen de l’ensemble du côlon car 30 à 50 % de ces patients ont des polypes supplémentaires. Bien que la controverse persiste quant à savoir si la coloscopie est indiquée pour les patients présentant un ou des polypes de moins de 1 cm, la conviction générale est que la plupart des cancers naissent dans des polypes adénomateux préexistants, ce qui doit conduire à un examen coloscopique complet, quelle que soit leur taille.

Les lésions polypoïdes observées au lavement baryté peuvent représenter des pseudopolypes, de véritables polypes ou des carcinomes. La coloscopie peut être utilisée pour les différencier et peut de la même manière être utilisée pour distinguer les sténoses bénignes et malignes, ce qui ne peut être accompli avec précision par les seules études radiologiques.

Lorsque les signes et symptômes cliniques suggèrent un cancer du côlon ou lorsque le dépistage (par radiographie ou sigmoïdoscopie) identifie une tumeur du gros intestin, un examen coloscopique complet doit être effectué pour obtenir des échantillons de biopsie et rechercher des lésions synchrones. Les résultats de la coloscopie peuvent également avoir des implications pour le plan de traitement chirurgical.

Le diagnostic histologique doit être basé sur l’examen du polype complètement excisé. En général, toutes les lésions polypoïdes de plus de 0,5 cm de diamètre doivent être totalement excisées. Après l’ablation d’un gros (>2 cm) polype sessile ou si l’on craint qu’un adénome n’ait pas été complètement excisé, une nouvelle coloscopie doit généralement être réalisée après 3-4 mois. Si des tissus résiduels subsistent, ils doivent être réséqués et la coloscopie doit être répétée à nouveau dans 3-4 mois.

Chez les patients présentant des polypes identifiés lors de l’examen initial, l’American Cancer Society recommande que la coloscopie de suivi soit effectuée sur la base du nombre et du type de polypes, ainsi que du grade de dysplasie, comme suit :

• Les patients présentant de petits polypes hyperplasiques rectaux peuvent être traités comme des patients présentant un risque moyen de cancer, avec une coloscopie ou un autre dépistage selon un calendrier similaire
• Les personnes présentant un ou deux adénomes tubulaires de moins de 1 cm avec une dysplasie de bas grade doivent subir une coloscopie 5 à 10 ans après l’ablation du polype
• Les patients qui présentent trois à 10 adénomes ou un adénome de plus de 1 cm ou qui présentent des adénomes de haut grade ou des caractéristiques villositaires doivent subir une coloscopie de suivi-
• Div>Les patients qui présentent plus de 10 adénomes à l’examen initial doivent subir une coloscopie de suivi dans les 3 ans
• Div>Les patients présentant des adénomes sessiles enlevés par morceaux doivent subir une coloscopie de suivi 2 à 6 mois après l’intervention.up colonoscopie 2-6 mois après l’ablation

Résection intestinale actuelle ou antérieure pour un cancer du côlon

En raison des implications potentielles pour le plan opératoire, une coloscopie préopératoire doit être réalisée chez les patients qui doivent subir une résection intestinale pour un cancer du côlon. Les patients qui ont déjà subi une ablation d’un cancer du gros intestin devraient subir une coloscopie 6 mois à 1 an après l’opération, suivie d’une coloscopie annuelle à deux reprises. Certaines autorités estiment qu’une coloscopie devrait ensuite être réalisée tous les 3 ans si les résultats de toutes ces études sont négatifs.

Histoire familiale de cancer

Il est recommandé aux personnes ayant des antécédents familiaux de polypose adénomateuse familiale (PAF) ou de syndrome de Gardner de subir un test génétique et une sigmoïdoscopie flexible ou une coloscopie tous les 12 mois, à partir de l’âge de 10-12 ans jusqu’à l’âge de 35-40 ans si les résultats sont négatifs. Envisagez une colectomie totale pour ces personnes car elles ont un risque de près de 100 % de développer un cancer du côlon avant l’âge de 40 ans. La coloscopie n’est pas aussi efficace pour prévenir le cancer du côlon dans ces circonstances que pour les polypes en général.

Les personnes dont un parent au premier degré a reçu un diagnostic de cancer du côlon ou d’adénomes lorsqu’elles étaient plus jeunes que 60 ans, ou qui ont plusieurs parents au premier degré ayant reçu un diagnostic de cancer du côlon ou d’adénomes, devraient subir une coloscopie de dépistage tous les 3 à 5 ans, en commençant soit à l’âge de 40 ans, soit à un âge 10 ans plus jeune que celui du diagnostic familial le plus précoce, selon la première éventualité.

Le diagnostic de cancer colorectal héréditaire sans polypose (HNPCC) doit être envisagé chez les personnes qui ont plusieurs parents atteints de cancer colorectal, en particulier si un ou plusieurs de ces parents ont développé un cancer lorsqu’ils avaient moins de 50 ans. Le HNPCC est un trouble autosomique dominant avec un risque à vie d’environ 70 % de développer un cancer colorectal.

Ces patients doivent être évalués par coloscopie tous les 1 à 2 ans, à partir de l’âge de 20-25 ans ou à un âge 10 ans plus jeune que celui de l’apparition du cancer dans le cas index (selon la première éventualité). Effectuer un dépistage annuel chez les patients de plus de 40 ans.

Gestion des maladies inflammatoires de l’intestin

Bien que de nombreux patients n’aient pas besoin d’une coloscopie pour le diagnostic d’une maladie inflammatoire de l’intestin (MII), la procédure est une aide importante dans le suivi des soins et la gestion des patients atteints de colite ulcéreuse ou de maladie de Crohn (voir les images ci-dessous). La coloscopie est plus sensible que le lavement baryté pour déterminer l’étendue anatomique du processus inflammatoire et est utile lorsque les études cliniques, sigmoïdoscopiques et radiologiques sont inadéquates. La coloscopie avec biopsies multiples est indiquée pour différencier la colite ulcéreuse de la maladie de Crohn.

Maladie inflammatoire de l’intestin. Colite sévère constatée lors de la coloscopie. La muqueuse est grossièrement dénudée, avec un saignement actif noté. La patiente a subi une résection du côlon très peu de temps après l’obtention de cette vue.

Colite ulcéreuse visualisée au coloscope.

Image coloscopique d’un grand ulcère et d’une inflammation du côlon descendant chez un garçon de 12 ans atteint de la maladie de Crohn.

Le calendrier de surveillance du cancer varie chez les patients atteints de maladie inflammatoire. Les patients atteints de pancolite depuis plus de 7-10 ans et les patients atteints de colite ulcéreuse du côté gauche depuis plus de 15 ans ont un risque accru de développer un cancer du côlon. La recommandation actuelle pour une coloscopie de dépistage pour ces groupes est tous les 1 à 2 ans. Pour les patients atteints de la maladie de Crohn du côlon, le même calendrier de surveillance coloscopique est justifié.

Enfin, comme il peut être difficile de différencier les changements inflammatoires des changements prémalins, la coloscopie à des fins de surveillance ne devrait pas être effectuée pendant les périodes de colite active, et les biopsies provenant de zones moins inflammatoires devraient être préférées. Il a été suggéré qu’il fallait jusqu’à 64 biopsies pour atteindre une sensibilité de 95 % dans la surveillance de la dysplasie chez les patients atteints de MICI.

Les nouvelles technologies, notamment la chromoendoscopie, l’endoscopie par grossissement et l’imagerie à bande étroite, peuvent améliorer la détection de la dysplasie lors de la coloscopie de surveillance et permettre aux endoscopistes de réaliser des biopsies moins nombreuses mais à rendement plus élevé.

Pour plus d’informations sur ces sujets, voir Colite ulcéreuse, maladies inflammatoires de l’intestin et maladie de Crohn.

Identification et traitement des sites de saignement aigu

En cas de saignement gastro-intestinal (GI) inférieur, la coloscopie peut être utile non seulement pour localiser le site du saignement mais aussi, potentiellement, pour permettre une intervention thérapeutique. La thérapie endoscopique utilisant l’injection d’épinéphrine, l’électrocautérisation, la coagulation par plasma d’argon (APC), la thérapie par bande et/ou les clips peut être utilisée pour traiter diverses causes de saignement GI inférieur, y compris le syndrome de coagulation postpolypectomie, les diverticules, les malformations artério-veineuses (MAV), les hémorroïdes et les lésions muqueuses radio-induites.

Dans le contexte aigu, l’endoscopiste peut être limité par une mauvaise visualisation dans un côlon non préparé et par les risques de sédation chez un patient présentant une hémorragie aiguë. Une préparation de purge peut être envisagée, en utilisant 4 L de polyéthylène glycol (par exemple, GoLYTELY, CoLyte) soit par voie orale sur 2 heures, soit par une sonde nasogastrique, selon la tolérance du patient.

Si la source du saignement ne peut être déterminée au moyen de la coloscopie, une angiographie ou une scintigraphie de médecine nucléaire peut être nécessaire. Des études radiographiques doivent être réalisées avant la coloscopie lorsqu’une perforation ou une obstruction est suspectée.

Décompression du côlon

Un volvulus est une torsion d’un segment d’intestin, le plus souvent dans le côlon sigmoïde et le cæcum, qui provoque souvent une obstruction intestinale et peut entraîner une ischémie. Les patients présentent des douleurs abdominales, des nausées/vomissements, une obstipation et une distension abdominale. Une intervention chirurgicale est généralement recommandée pour un volvulus cæcal. La coloscopie/sigmoïdoscopie peut être utilisée pour décompresser le côlon en cas de volvulus sigmoïde en faisant avancer l’endoscope à travers le segment d’intestin torsadé. Une expulsion importante d’air indique une réduction réussie.

La pseudo-obstruction colique aiguë (syndrome d’Ogilvie) est un état clinique caractérisé par des signes et des symptômes d’une obstruction aiguë du gros intestin en l’absence d’une cause mécanique. Lorsque le traitement de soutien échoue, une décompression endoscopique peut être envisagée pour prévenir l’ischémie intestinale et la perforation. Il s’agit d’une procédure techniquement difficile qui doit être réalisée en utilisant une insufflation d’air minimale et sans préparation laxative orale préalable.

Alors que la coloscopie semble être bénéfique dans la prise en charge des patients atteints du syndrome d’Ogilvie, elle est associée à un plus grand risque de complications et des essais randomisés n’ont pas été réalisés pour établir son efficacité.