Commentary from the Section Editor

DOI: 10.19102/icrm.2013.040304

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Atrioventricular Nodal Ablation and Pacemaker Therapy: Don’t Throw the Baby Out with the Bathwater

Atrial fibrillation (AF) remains the most common arrhythmia encountered in clinical practice. Avec le vieillissement de la population, de plus en plus de personnes vivent plus longtemps avec des facteurs de risque de FA et, par conséquent, la prévalence de l’arythmie augmente.1 De plus, les patients souffrant de FA acquièrent souvent des états de maladie cardiovasculaire supplémentaires qui influencent négativement leurs résultats ainsi que leur réponse aux thérapies pharmacologiques et non pharmacologiques.2 Les stratégies de traitement continuent d’évoluer à mesure que la demande et le besoin de thérapie augmentent. Compte tenu de l’ampleur de la maladie, les stratégies pharmacologiques restent essentielles. Cependant, de nombreux patients traités à l’heure actuelle sont ou ont été traités par des médicaments antiarythmiques, mais la progression de la FA et des états pathologiques liés à la FA évolue malgré l’exposition aux médicaments.2 Malheureusement, le rôle et l’approche de l’ablation par cathéter ne sont toujours pas définis, et les essais à long terme sur le rythme et les résultats liés à d’autres maladies sont limités.3-6 Compte tenu de ces données, il n’est pas surprenant que le traitement et la compréhension de la FA dominent le domaine de l’électrophysiologie.

Les avancées technologiques non pharmacologiques ne manquent pas pour traiter la fibrillation auriculaire. Tant les chirurgiens que les électrophysiologistes rencontrent continuellement un raz-de-marée de technologies toutes conçues pour influencer favorablement les résultats et la sécurité par diverses voies. Il existe de nouveaux systèmes d’administration d’énergie, des technologies d’embout de cathéter, des avancées en matière de capteurs d’embout de cathéter, des systèmes d’ablation robotisés, de multiples systèmes de cartographie tridimensionnelle, de nouvelles approches de surveillance de la température de l’œsophage, de nouveaux concepts d’ablation qui vont des approches anatomiques à celles qui intègrent des principes électrophysiologiques établis, des outils de prévention des accidents vasculaires cérébraux basés sur des dispositifs et des stratégies complètes pour limiter l’exposition des patients et du personnel à la fluoroscopie. Nombre de ces changements semblent avoir un impact favorable sur la sécurité et l’efficacité des traitements de la FA, mais malheureusement, les traitements de la maladie restent inadéquats, en particulier chez les patients souffrant de FA persistante ou de longue durée, souffrant d’autres maladies cardiovasculaires ou appartenant à des sous-groupes mal étudiés. En outre, ces avancées technologiques ont un coût. Dans le climat économique actuel complexe du remboursement et de la prestation de soins de santé à une population vieillissante, ces technologies seront examinées à la loupe non seulement pour leur efficacité et leur innocuité, mais aussi en fonction d’un rapport coût-bénéfice.

Donc, dans cet environnement complexe de la FA, quel est le rôle de l’ablation du nœud AV et de l’implantation d’un stimulateur cardiaque ? Dans ce numéro de la revue, Vaidya et ses collègues7 fournissent une excellente revue complète du sujet de l’ablation du nœud AV et de l’implantation de stimulateurs cardiaques. Les résultats à long terme des patients qui subissent une ablation du nœud AV et l’implantation d’un stimulateur cardiaque sont favorables. Plus précisément, les taux de survie après une ablation du nœud AV sont similaires à ceux observés dans une population générale similaire, appariée en fonction de l’âge et du sexe.8 De plus, la qualité de vie en général s’améliore après une ablation du nœud AV, ainsi que de nombreux paramètres de l’insuffisance cardiaque.9 Donc, si la thérapie améliore la mortalité et la morbidité chez les patients atteints de FA, pourquoi la considérons-nous en grande partie comme une dernière option ?

Premièrement, il y a une inquiétude concernant la dépendance au stimulateur cardiaque. Heureusement, les stimulateurs cardiaques et les technologies de sonde de la génération actuelle sont exceptionnellement stables et prévisibles. De plus, la surveillance à domicile de la majorité des dispositifs implantables permet de comprendre en permanence le fonctionnement de la sonde et du stimulateur, la longévité estimée et l’arythmie. Ensuite, les premiers rapports de mort subite ont soulevé des inquiétudes quant à la sécurité de l’approche, mais les changements de programmation actuels avec une réduction progressive des fréquences ventriculaires semblent résoudre cette complication.10 Enfin, l’une des préoccupations les plus répandues est l’exposition du patient aux conséquences à long terme de la stimulation apicale du ventricule droit. La stimulation ventriculaire droite seule peut réduire la fonction cardiaque, en particulier chez les patients présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche préexistant.11 Il est clair que certains patients présentent un dysfonctionnement ventriculaire gauche en présence d’une stimulation ventriculaire droite, mais en général, la plupart des patients n’en souffrent pas. Cependant, l’alternative, un système de stimulation biventriculaire, n’augmente pas significativement la mortalité, le statut fonctionnel et la fonction cardiaque dans les populations générales après l’ablation du nœud AV par rapport à la stimulation ventriculaire droite seule lorsqu’elle est placée à l’avant.12 Cependant, la planification de la stratégie de stimulation ventriculaire peut minimiser le risque de déclin avec la stimulation ventriculaire droite seule en choisissant de placer un système biventriculaire chez ceux dont la fonction cardiaque est altérée. Par exemple, dans l’essai PAVE sur des patients ayant une fraction d’éjection <45%, il semble y avoir une amélioration de l’insuffisance cardiaque, de l’état fonctionnel et de la qualité de vie lorsqu’un stimulateur biventriculaire est implanté plutôt qu’un système de stimulation ventriculaire droit.11 J’ai bon espoir que l’essai clinique The Pacing and AV Node Ablation Compared to Drug Therapy in Symptomatic Elderly Patients with Atrial Fibrillation (essai PACIFIC) puisse être réalisé afin de fournir un véritable aperçu du rôle des traitements pharmacologiques, de l’ablation du nœud AV et de la méthode de stimulation ventriculaire après ablation du nœud AV dans la population âgée.

En général, l’ablation du nœud AV et l’implantation d’un stimulateur cardiaque est un traitement durable efficace chez les patients souffrant de FA. Elle apporte également des avantages globaux chez de nombreux patients en permettant de réduire la consommation de médicaments et l’exposition à la polypharmacie. En tant que tel, avec seulement des préoccupations modestes concernant les résultats par rapport à d’autres thérapies, dont beaucoup ne sont pas étayées, en déplaçant cette thérapie vers une approche de dernier recours, jetons-nous le bébé avec l’eau du bain ? Certainement sur la base de la très belle revue dans le numéro de ce mois-ci du Journal, la thérapie mérite d’être examinée attentivement chez nos patients atteints de FA, et en général son rôle dans le traitement de la FA réexaminé.

T. Jared Bunch, MD
E-mail : [email protected]
Département de cardiologie
Intermountain Heart Rhythm Specialists
Intermountain Medical Center
Murray, UT

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2. Chiang CE, Naditch-Brule L, Murin J, et al. Distribution et profil de risque de la fibrillation auriculaire paroxystique, persistante et permanente dans la pratique clinique courante : aperçu de l’enquête mondiale en vie réelle évaluant les patients atteints de fibrillation auriculaire registre international. Circ Arrhythm Electrophysiol 5:632-639.
3. Tilz RR, Rillig A, Thum AM, et al. Ablation par cathéter de la fibrillation auriculaire persistante de longue date : Résultats à 5 ans de la stratégie d’ablation séquentielle de Hambourg. J Am Coll Cardiol 2012 ; 60:1921-1929.
4. Sorgente A, Tung P, Wylie J, Josephson ME. Suivi de six ans après ablation par cathéter de la fibrillation auriculaire : une palliation plus qu’une véritable guérison. Am J Cardiol 109:1179-1186.
5. Tzou WS, Marchlinski FE, Zado ES, et al. Long-term outcome after successful catheter ablation of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 3:237-242.
6. Bunch TJ, Crandall BG, Weiss JP, et al. Les patients traités par ablation par cathéter pour la fibrillation auriculaire ont des taux à long terme de décès, d’accident vasculaire cérébral et de démence similaires à ceux des patients sans fibrillation auriculaire. J Cardiovasc Electrophysiol 22:839-845.
7. Vaidya VR, Asirvatham SJ, Shen WK. Ablation du nœud auriculo-ventriculaire et thérapie par stimulateur cardiaque : rôle dans la gestion de la fibrillation auriculaire. J Innovations of Card Rhythm Manag 2013 ; (sous presse).
8. Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA, et al. Survie à long terme après ablation du nœud auriculo-ventriculaire et implantation d’un stimulateur cardiaque permanent chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med 2001 ; 344:1043-1051.
9. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, McAlister FA, Choudhry NK, Singh JP. Ablation du nœud auriculo-ventriculaire dans la fibrillation auriculaire : une méta-analyse et une revue systématique. Circ Arrhythm Electrophysiol 5:68-76.
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11. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C, et al. Évaluation de la stimulation cardiaque basée sur le ventricule gauche après l’ablation des nœuds AV (l’étude PAVE). J Cardiovasc Electrophysiol 2005 ; 16:1160-1165.
12. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, Hayes DL, Singh JP. Ablation du nœud auriculo-ventriculaire dans la fibrillation auriculaire : une méta-analyse du mode de stimulation biventriculaire vs ventriculaire droit. Eur J Heart Fail 14:661-667.