La capacité d’accommodation pour les tâches visuelles de près et intermédiaires diminue considérablement avec l’âge en raison de l’apparition de la presbytie. Les patients de la cinquième décennie qui envisagent des lentilles de contact, une chirurgie réfractive au laser ou une chirurgie de la cataracte auront besoin de lunettes pour la vision de près et intermédiaire s’ils obtiennent une emmétropie et une excellente UCVA de loin dans les deux yeux.
La monovision a été largement pratiquée, historiquement avec la correction des lentilles de contact et plus récemment avec le LASIK pour aider l’UCVA de près après une chirurgie réfractive. Cependant, le plus grand groupe de patients qui conviennent à la monovision sont ceux qui subissent une chirurgie de la cataracte.
Bien que les implants multifocaux soient une alternative à la monovision, le patient compromet la qualité visuelle et peut subir une dysphotopsie, comme des halos, que certains patients trouvent inacceptable. Une LIO accommodante serait idéale, mais l’efficacité et les résultats réfractifs des modèles actuels sont quelque peu imprévisibles. Par conséquent, ma préférence personnelle depuis 5 ans est d’utiliser la monovision comme une solution efficace pour les patients qui souhaitent un plus grand niveau d’indépendance des lunettes, à la fois pour la distance et la proximité, après une chirurgie de la cataracte.
Je vise une emmétropie pour la distance dans le premier œil – de préférence dominant – et un résultat réfractif de -1,25 D sphère dans le second œil après la chirurgie de la cataracte. Tous les patients qui obtiennent une UCVA de 6/9 ou mieux dans le premier œil se voient offrir le choix d’une réfraction cible d’emmétropie ou de myopie modeste (-1,25 D) dans le second œil.
COUNSELING ET SATISFACTION DU PATIENT
Le conseil requis pour cette technique de monovision modifiée est simple et efficace en temps. Une fois la chirurgie du premier œil terminée, je démontre le type de vision qui sera obtenu avec l’ajout d’une sphère de 1,25 D. Cela se fait avec une monture d’essai dans l’œil éloigné récemment opéré. Le patient peut immédiatement percevoir la réduction de la vision de loin et l’amélioration de la vision de près qu’il ressentira si la réfraction cible est atteinte dans le second œil. Environ 50 % des patients choisissent d’être emmétropes dans les deux yeux pour la distance et comptent sur des lunettes de lecture ; les autres choisissent la monovision.
Ma préférence est d’effectuer la chirurgie dans l’œil dominant en premier ; cependant, je choisirai toujours d’effectuer la chirurgie initialement dans l’œil avec le plus grand niveau de cataracte et une moins bonne acuité visant l’emmétropie, indépendamment de la dominance. Dans ces circonstances, l’œil dominant peut rester myope – une situation appelée dominance croisée. Je n’effectue pas d’essai initial de lentilles de contact car les résultats sont difficiles à interpréter en présence d’une cataracte importante. Je conseille toujours aux patients qu’ils auront encore besoin de lunettes de lecture pour les petits caractères, mais qu’ils seront indépendants des lunettes pour les activités visuelles intermédiaires et la plupart des activités visuelles de près. La majorité des patients, cependant, trouvent que leur besoin de lunettes de lecture est minime, et beaucoup d’entre eux atteignent l’indépendance en matière de lunettes après la chirurgie.
La satisfaction des patients est extrêmement élevée avec la monovision. Contrairement aux implants multifocaux, les patients mécontents sont un phénomène exceptionnellement rare. Je pense que le succès de cette stratégie est dû au niveau de la myopie ciblée pour la vision de près. Une réfraction myopique dans l’œil de près de -1,25 D sphère est nettement inférieure au niveau utilisé avec la monovision conventionnelle en lentilles de contact. La plage de myopie dans ce scénario préserve la stéréo-acuité et évite la réduction de la sensibilité au contrat qui peut se produire avec des niveaux d’amétropie plus élevés.
L’asthénopie due à une forte dominance est également peu probable lorsque la différence entre les réfractions des deux yeux est de l’ordre de 1,25 D. Ce niveau d’emmétropie peut être considéré comme physiologique, permettant la fusion et la sommation binoculaire plutôt que la suppression qui peut être nécessaire avec des niveaux d’amétropie plus élevés. Ce niveau de monovision ne nécessite pas d’adaptation neuronale prolongée, ce qui est parfois nécessaire avec les implants multifocaux en raison du traitement requis pour gérer les images spatialement incongrues inhérentes aux implants multifocaux. Une réfraction cible de -1,25 D sphère pour la vision de près semble être plus efficace pour la pseudophakie que pour la phakie en raison de la profondeur de champ accrue dont bénéficient les personnes pseudophakes. Ce phénomène est souvent décrit comme une pseudo-accommodation. Peut-être que la monovision n’est pas un terme approprié pour décrire la vision dont bénéficient ces patients ; des termes alternatifs tels que mini-monovision, vision mélangée et omni-vision pourraient être plus appropriés.
Je fais très attention à la biométrie et j’utilise des LIO toriques ainsi que des incisions de relaxation limbique lorsque cela est approprié pour m’assurer que les réfractions cibles pour l’emmétropie et la vision de près sont atteintes. Néanmoins, par rapport aux implants multifocaux, la technique est plus robuste en présence de degrés mineurs de défocalisation sphérique et d’astigmatisme. Les interventions secondaires sont extrêmement rares et la plupart des patients sont satisfaits des résultats réfractifs dans la fourchette de -1,00 à -1,50 D dans l’œil de vision de près. L’un des principaux avantages de la monovision est que tout déficit d’acuité perçu peut être corrigé par l’utilisation occasionnelle de lunettes, ce qui permet de rétablir une acuité binoculaire complète et une bonne qualité de vision. L’acceptation par les patients de l’utilisation de lunettes est importante car de nombreux patients développeront des changements d’astigmatisme contre la règle ainsi qu’une détérioration de la fonction maculaire avec l’âge. Il est également possible d’effectuer un LASIK si le patient présente une asthénopie due à la monovision, bien que personnellement je n’aie pas trouvé cela nécessaire. De même, la nécessité de procédures secondaires telles que la capsulotomie au laser Nd:YAG n’augmente pas par rapport à la chirurgie conventionnelle de la cataracte avec implants monofocaux.
CONCLUSION
Toutes les techniques actuellement disponibles pour améliorer la vision de près après une chirurgie de la cataracte impliquent un certain degré de compromis. Le compromis sur la sensibilité au contraste et la qualité de la vision avec les multifocales peut être jugé inacceptable par certains patients, nécessitant ainsi un échange de lentilles. La monovision ciblant des niveaux plus élevés de myopie pour la vision de près devrait offrir des niveaux élevés d’indépendance des lunettes pour la lecture ; cependant, les questions de stéréoacuité, de sensibilité aux contrastes et de dominance sont plus difficiles. En revanche, la technique de la monovision modifiée ou de la vision mixte produit un résultat prévisible avec un niveau élevé de satisfaction des patients.
Graham D. Barrett, MD, FRACO, est professeur agrégé d’ophtalmologie au Lions Eye Institute et chef du département d’ophtalmologie de l’hôpital Sir Charles Gairdner, tous deux situés à Nedlands, en Australie occidentale. Le Dr Barrett peut être joint par téléphone au +61 8 9381 0872 ; par courriel à [email protected].