L’utilisation des Diagnosis Related Groups (DRG) est un moyen de décrire l’activité clinique en fonction des ressources consommées. Les DRG ont été développés afin de définir un mécanisme de paiement équitable, afin que les ressources soient dirigées exactement là où elles sont consommées. Les DRG permettraient de répartir les ressources entre les prestataires en fonction des services fournis, améliorant ainsi l’efficacité de l’allocation. Cependant, une fois que les DRG sont le fondement du paiement des services, ils constituent l’un des principaux moteurs du comportement clinique, conduisant ainsi à des résultats souhaités mais aussi inattendus. Cet article passera brièvement en revue la description des systèmes de santé, l’impact du paiement par DRG sur ceux-ci, les mesures supplémentaires que cette forme de paiement exige, et quelles pourraient être les tendances futures liées aux DRG.
Les systèmes de santé
Les systèmes de santé sont des systèmes complexes avec différents élémentsinteragissant pour produire un résultat donné. Les systèmes de santé comprennent les fonctions d’intendance (ou de surveillance), de financement, de paiement, de réglementation, d’organisation et de comportement clinique et gestionnaire, en tant que mécanismes pouvant être contrôlés pour atteindre leurs objectifs. Les systèmes de santé sont censés offrir un certain niveau d’efficacité, d’accès et de qualité comme mesures de base de la performance. Plus globalement,ils sont maintenus afin de protéger et d’améliorer l’état de santé des populations, de protéger des risques financiers associés à la maladie, de respecter les préférences des clients et de favoriser l’équité (tableau 1).
Paiement par DRG.
Parce que les différentes fonctions d’un système de santé interagissent,un changement dans l’une d’entre elles aura un effet sur les autres. Le paiement par DRG influencera le comportement clinique, le financement et les hôpitaux ne visent pas à améliorer l’organisation des services. Dans le cas du paiement par DRG, le revenu du prestataire de services dépend du case-mix de ses patients, du nombre de patients et de son taux budgétaire. Si le prestataire veut augmenter son revenu, il est censé augmenter sa productivité. C’est le raisonnement qui sous-tend l’hypothèse selon laquelle les DRG peuventaugmenter l’efficacité technique des systèmes de santé.
Effets intentionnels et non intentionnels des DRG.
Tous ces changements peuvent potentiellement déterminer l’efficacité,l’accès ou la qualité. Les changements de comportement associés à l’introduction des DRG comme base de paiement ont été décrits à de nombreuses reprises dans la littérature. Afin d’augmenter la productivité, un hôpital peut diminuer la durée de séjour (LOS),ce qui diminuera également les listes d’attente, pour augmenter le nombre de patients pris en charge. La deuxième alternative décrite jusqu’à présent est d’augmenter l’indice case-mix (DRGs rampant), ce qui se produit soit parce que les fournisseurs hôpitauxdoit pas viser à augmenter apprendre à gérer les registres plus précisément ou parce qu’ils essaient d’augmenter artificiellement le revenu.Une troisième alternative est de rationner les services, fournissant moins de services ou de tests.
L’effet le plus largement décrit des DRG a été la diminution duLOS, qui soulève à son tour un certain nombre de questions sur la performance du système. Une durée de séjour plus courte implique toujours une certaine forme de réorganisation des tâches à l’intérieur ou à l’extérieur de l’hôpital. Le processus d’établissement d’un diagnostic peut être raccourci par une réorganisation des services et des procédures. Certaines interventions peuvent être transférées vers des services externes. Ces deux changements peuvent nuire à la qualité des soins dispensés aux patients hospitalisés. Par exemple, les patients peuvent sortir de l’hôpital dans un état plus instable. Des patients plus instables à la sortie peuvent exercer une pression plus forte sur les services communautaires (résidences pour personnes âgées, soins à domicile, services sociaux), ce qui risque de compromettre la qualité des soins si ces services ne sont pas bien équipés et préparés. Les sorties précoces peuvent également offrir de fausses estimations des coûts des soins de santé, si les coûts des soins ambulatoires ne sont pas les hôpitaux ne visent pas à Tableau 1 : Fonctions d’un système de santé. Basé sur Roberts (2004) et l’OMS (2000). inclus dans les calculs. En conséquence, aucune hypothèse sur la qualité des soins ou l’efficacité – en termes de coûts sociétaux – n’est justifiée lors de la réduction de la durée de séjour.
Une autre conséquence de la diminution de la durée de séjour est que si les hôpitaux admettent plus de patients dans une période donnée, les dépenses totales de soins de santé augmenteront, à moins que certains contrôles ne soient introduits. Une façon de contrôler les dépenses qui a été expérimentée consiste à plafonner le nombre total de patients à rembourser. Dans ce cas, un effet de rebond a été constaté, ce qui est cohérent avec l’hypothèse selon laquelle les hôpitaux ne cherchent pas à augmenter la productivité en soi, mais plutôt à accroître leur revenu total. Une autre façon de contrôler et de stabiliser les dépenses de santé serait de fermer ou de réduire les installations moins productives. Cependant, l’accès géographique et l’équité pourraient être en jeu dans ce cas.
Les leçons apprises
On peut tirer certaines leçons de l’expérience acquise jusqu’à présent avec lesDRG. Il est clair que si vous voulez un effet pertinent sur la productivité, ce qui est la raison d’être de la défense des DRG, vous avez besoin d’un programme de contrôle de la qualité tout aussi puissant, pour prévenir les résultats indésirables liés à une durée de séjour plus courte ou au rationnement des services appropriés. En outre, il ne suffit pas d’évaluer comment le paiement modifie les coûts hospitaliers. Les coûts totaux du point de vue de la société devraient être calculés, et l’accès et l’équité devraient être vérifiés.
L’interrelation entre les différentes fonctions des systèmes de santé est souvent négligée. L’interaction et la cohérence des différentes fonctions du système et les résultats de cette interaction en termes d’accès, d’équité et de qualité ne devraient jamais être présumés. Supposer que les prestataires de soins de santé s’occuperont d’un plus grand nombre de patients s’ils sont payés pour cela sans que cela ait un impact sur la qualité ou l’accès peut sembler cohérent avec une interprétation simpliste de la théorie microéconomique, mais c’est naïf. Les interventions visant à améliorer les performances des systèmes de santé ne sont jamais aussi simples, et ne reposent jamais sur un seul mécanisme. Les systèmes de santé ont besoin d’un système d’information solide et puissant pour mener des évaluations appropriées basées uniquement sur des données empiriques et non sur des hypothèses.
Tous les mécanismes de paiement nécessitent une évaluation empirique, les mécanismes de paiement basés sur les DRG ne sont pas différents. Chaque mécanisme de paiement présente des inconvénients et des effets potentiels non intentionnels. Le tableau 2 résume ce qui est connu.
Effets globaux et tendances futures
L’expérience du paiement par DRG ainsi que de nombreuses autres expériences sur la qualité des soins et la gestion des soins de santé montrent l’importance de prendre en compte les interrelations des différentes fonctions des systèmes de santé, plutôt que de les conceptualiser une par une. Le paiement des hôpitaux par DRG montre spécifiquement qu’il est important de vérifier l’impact sur d’autres parties du système de santé, comme les soins primaires ou les soins de longue durée, et même sur le système social. Il faut donc des plans explicites pour améliorer la coordination entre ces différents prestataires de soins. Nous avons également besoin d’outils de gestion beaucoup plus puissants pour la gestion de la qualité des procédures cliniques. Les systèmes de santé ont besoin de plus de preuves empiriques de leurs performances. Il est intéressant de noter que les DRGs peuvent y contribuer s’ils sont basés sur des informations cliniquement pertinentes.
Conclusions
La rémunération par DRGs peut avoir des effets voulus et involontaires,selon la cohérence des autres fonctions du système de santé – telles que les autres types d’incitations, l’organisation des programmes de qualité et le système d’information – avec l’objectif souhaité.
Les décisions relatives aux éléments des systèmes de santé – paiement, organisation, réglementation, comportement – devraient être fondées sur des données empiriques et non sur des hypothèses simplistes. La qualité, l’efficacité et l’accès devraient être vérifiés chaque fois qu’un changement est introduit dans le système de santé.
Références disponibles sur demande,
Auteur:
Carlos Segovia MD MPH.
Instituto de Salud Carlos III. Madrid, Espagne.
EuroDRG – Groupes liés à un diagnostic en Europe : TowardsEfficiency and Quality
Programme-cadre de l’UE. Il se déroule de janvier 2009 à décembre 2011 avec 12 participants de 10 pays européens : Angleterre, EuroDRG est un projet financé dans le cadre des 7 Suède, France, Espagne, Pays-Bas, Autriche,Pologne, Estonie, Finlande et Allemagne.
On estime que l' »européanisation » des soins de santé est le plus grand défi auquel les systèmes de santé nationaux sont confrontés. La mobilité accrue des patients exercera une pression croissante sur les systèmes DRG différents, et souvent incompatibles, utilisés par les différents États membres de l’UE. Toute modification des systèmes nationaux de DRG devrait donc être effectuée dans l’optique de l’UE dans son ensemble. En effet, les appels à un système de DRG à l’échelle européenne sont désormais monnaie courante. C’est là qu’intervientEuroDRG- son objectif est de répondre à ce problème en analysant les systèmes de santé des dix différents pays.
La première phase se concentre sur les déterminants des coûts hospitaliers et des paiements basés sur lesDRG dans le secteur hospitalier. La phase deux cherche à développer et à mettre en œuvre le premier système d’évaluation comparative des hôpitaux à l’échelle européenne comme moyen d’identifier les problèmes communs et les facteurs systémiques.
Pour plus d’informations, veuillez consulter le site : www.eurodrg.eu
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