Si l’asthme et la BPCO sont des maladies différentes, elles provoquent des symptômes similaires, ce qui peut représenter un défi pour identifier laquelle des deux maladies souffre un patient. Une enquête menée auprès des patients par la British Lung Foundation (BLF) a montré que près de 39 % des patients atteints de BPCO avaient appris qu’ils souffraient d’asthme.
Il existe cependant des distinctions importantes entre l’asthme et la BPCO. La BPCO entraîne des symptômes chroniques et un rétrécissement des voies respiratoires qui ne répondent pas au traitement visant à les ouvrir. Dans le cas de l’asthme, la constriction des voies respiratoires par l’infl ammation a tendance à aller et venir et le traitement visant à réduire l’infl ammation et à ouvrir les voies respiratoires fonctionne généralement bien.
La BPCO est plus susceptible que l’asthme de provoquer une toux chronique avec mucosités et est rare avant 35 ans alors que l’asthme est fréquent chez les moins de 35 ans. Un sommeil perturbé causé par un essoufflement et une respiration sifflante est plus probable en cas d’asthme, tout comme des antécédents d’allergies, d’eczéma et de rhume des foins. Pour différencier la BPCO de l’asthme, il est nécessaire de connaître l’historique des symptômes et de procéder à une spirométrie. L’historique de la spirométrie doit inclure des mesures post-bronchodilatateur, le degré de réversibilité et, idéalement, un monitoring à domicile qui donne un historique des variations diurnes.
Quelles sont les définitions ?
Obstruction du flux d’air : L’asthme et la BPCO se caractérisent tous deux par une obstruction des voies respiratoires. L’obstruction des voies respiratoires est définie par une réduction du VEMS et du rapport VEMS/CVF, de sorte que le VEMS est inférieur à 80 % de celui prédit et que le rapport VEMS/CVF est inférieur à 0,7.
Asthme : L’asthme est un trouble inflammatoire chronique des voies respiratoires dans lequel de nombreuses cellules et éléments cellulaires jouent un rôle. The chronic inflammation is associated with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness and coughing, particularly at night or in the early morning. These episodes are usually associated with widespread, but variable, airflow obstruction within the lung that is often reversible either spontaneously or with treatment1.
COPD: COPD is a chronic, slowly progressive disorder characterised by airflow obstruction (reduced FEV1 and FEV1/VC ratio) that does not change markedly over several months. The airflow obstruction is not fully reversible2.
| History | COPD | Asthma |
|---|---|---|
| Age | Over 35 | Any age |
| Dyspnoea varies | A little | A lot |
| Onset of dyspnoea | Gradually | Sudden bouts |
| Dyspnoea at rest | Uncommon | Common |
| Smoking history | > 20 pack years | Variable |
| Wheezing as a child | Uncommon | Common |
| Productive cough | For many years | Associated attacks |
| Morning coughing fits | Common | Uncommon |
| Nocturnal cough wakes | Uncommon | Common |
| Family history | Uncommon | Usually |
| Atopy | Unusual | Often |
| Steroid responsiveness | Weak | Strong |
| Anticholinergic response | Usually good | Beta-agonists better |
| Beta-agonist response | Anticholinergics better | Very good |
Note: COPD is more likely to affect older people. The vast majority of sufferers are aged 70 to 85. COPD patients also tend to have frequent acute respiratory infections which can also accelerate the decline of FEV1.
| Spirometry | COPD | Asthma |
|---|---|---|
| VC | Reduced | Nearly normal |
| FEV1 | Reduced | Reduced in attack |
| FVC (or FEV6) | Reduced | Nearly normal |
| FEV1 Ratio (of VC/FVC/FEV6) | Reduced anytime | Reduced in attack |
| FEV1 as % of predicted (or SDS*) | <LLN | Reduced in attack |
| Bronchodilator reversibility | A little | Marked if in attack |
| Serial spirometry | Progressive deterioration | Constant or erratic |
| Home monitoring | Use for alerts | Use for variability |
| Peak Flow measurement | Not useful | As above |
| Peak Inspiratory Flow measurement | Not useful | Not useful |
* SDS = Standard Deviation Score. Pour comparer votre sujet d’essai à une » population normale « , l’utilisation du SDS ou de la LLN (limite inférieure de normalité) est préférable au pourcentage de la valeur prédite, car ce dernier donne de faux négatifs pour les personnes plus jeunes et de faux positifs pour les personnes plus âgées.
La spirométrie en série
La mesure objective la plus importante de toutes dans la gestion des maladies pulmonaires est la spirométrie en série. Prendre une seule mesure de la fonction pulmonaire peut ou non donner des informations utiles. Mais en comparant les données de ce test de spirométrie, en particulier le VEMS, avec les données des quelques années précédentes, on obtient des informations précieuses, mais simples.
En tant qu’enfant en croissance normale, il est assez évident que les valeurs de la fonction pulmonaire vont augmenter en fonction des centiles de croissance de l’individu. Après avoir atteint l’âge adulte, et après une période de quelques années sans changement des valeurs, toute personne normale verra sa fonction pulmonaire décliner progressivement. En cas de maladie, ce schéma peut changer radicalement.
Chez les personnes âgées, le taux de déclin d’une personne souffrant de BPCO peut être deux ou trois fois supérieur au déclin du VEMS chez les personnes normales. Une intervention médicale peut ramener ce taux de déclin à un niveau normal, mais pas au niveau d’une personne normale. C’est pourquoi la détection précoce est cruciale. Il est très possible de détecter ce déclin accéléré même lorsque le patient se situe dans la « fourchette normale ». Un taux de déclin accéléré détecté par une spirométrie en série est définitivement anormal, peu importe si le patient présente encore de ‘bonnes’ valeurs de fonction pulmonaire3.
Un tracé de spirométrie en série comme celui illustré ici est typique d’une BPCO non contrôlée, comme chez un malade qui continue à fumer4.
La spirométrie en série est impossible sans contrôle de la qualité de la spirométrie. Sans mesures précises et constantes, les données sérielles seront inutiles, ou pire, trompeuses. Bien que la spirométrie en série puisse aider à identifier les problèmes de dispositif ou de procédure, c’est fermer la porte après que le cheval se soit sauvé. La vraie réponse est la formation et le contrôle de qualité.
Contrôle de qualité de la spirométrie
La précision du spiromètre : Un contrôle de précision est un est un contrôle de deux minutes que vous effectuez juste avant de commencer votre clinique d’asthme ou de BPCO et qui est aussi simple que de régler l’appareil en mode » contrôle de précision » (pour la mesure ATPS) puis de pomper la seringue de 3 litres. Si tout va bien, l’appareil mesurera 3L ±3%. Il est important de ne pas confondre » étalonnage » et vérification de la précision. L’étalonnage est une certification annuelle de la traçabilité aux normes de mesure internationales qui peut ou non impliquer un ajustement avant la certification.
Acceptabilité du test : Lors du test, chaque souffle expiratoire forcé faisant partie des données de la session doit être acceptable. Cela signifie qu’il y a un bon début de test, pas d’artefacts tels que la toux et un bon plateau expiratoire final et une durée de test de plus de 6-s (3-s chez les enfants de moins de 10 ans). La fin prématurée du test est l’erreur la plus courante en spirométrie.
Nombre de souffles : Les directives de spirométrie exigent qu’une session de test comprenne un minimum de 3 souffles satisfaisants pour s’assurer que les volumes expiratoires forcés sont « les meilleurs ». Bien sûr, il faut généralement plus de souffles car il y a habituellement des souffles insatisfaisants, notamment si un test de VC lent ne précède pas la CVF, ou si l’opérateur n’utilise pas un cache-nez jetable.
Répétitivité : Les souffles satisfaisants doivent être répétables à 5 % près tant sur le VEMS que sur la CVF. En pratique, cela signifie les deux meilleurs souffles.
Formation & Surlecture : Aucun des objectifs ci-dessus ne peut être atteint sans une formation adéquate. L’utilisation de la surlecture pour l’interprétation des ECG est largement répandue, mais la surlecture des rapports de spirométrie est relativement nouvelle en soins primaires. Les nouvelles technologies rendent possible l’automatisation de la surlecture.
Surveillance à domicile
La surveillance à domicile de la maladie pulmonaire est importante pour alerter le patient des exacerbations et pour fournir des données objectives inestimables au praticien. De plus, le patient peut recevoir un » plan d’action » pour l’aider à gérer son état ou savoir quand demander une intervention médicale. Selon le BTS/SIGN5 « Il a été démontré que les plans d’action personnalisés écrits dans le cadre de l’éducation à l’autogestion améliorent les résultats de santé des personnes asthmatiques » et « Avant la sortie, les patients hospitalisés devraient recevoir des plans d’action individualisés pour l’asthme, donnés par des cliniciens ayant une formation appropriée à la gestion de l’asthme. »
L’utilisation de débitmètres de pointe mécaniques peut ne pas être adéquate pour les maladies pulmonaires autres que l’asthme6. Il existe aujourd’hui des moniteurs domestiques précis et peu coûteux qui enregistrent le VEMS et même le VEMS6 et qui permettent d’établir un plan d’action personnalisé pour le patient. Pour la mesure du DEP chez les asthmatiques, il est également possible d’utiliser des moniteurs domestiques électroniques peu coûteux, ce qui permet d’éviter les enregistrements sur papier et les » faux rapports » trompeurs.
1. Stratégie mondiale pour la prise en charge et la prévention de l’asthme. Initiative mondiale pour l’asthme (GINA), 2011. Disponible à l’adresse www.ginasthma.org
2. Initiative mondiale pour la bronchopneumopathie chronique obstructive : Rapport d’atelier NHLBI/OMS. 2001 National Institutes of Health. Bethesda, MD : publication n° 2701 http://www.goldcopd.com
3. P. Vineis, Smoking and Impact on Health, Eur. Respir. Rev 2008 : 17 : 110, 182-186. La Journée mondiale de l’asthme 2009 a lieu le 5 mai.
4. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effets de l’intervention contre le tabagisme et de l’utilisation d’un bronchodilatateur anticholinergique inhalé sur le taux de déclin du VEMS. The Lung Health Study. JAMA 1994 ; 272 : 1497-1505.
5. Société britannique de thoracologie, réseau écossais de lignes directrices intercollégiales. Lignes directrices britanniques sur la prise en charge de l’asthme. SIGN ; 2010. http://www.sign.ac.uk
6. Maladie pulmonaire obstructive chronique. Directive clinique nationale sur la prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive chez l’adulte dans le cadre des soins primaires et secondaires Thorax mars 2004, volume 59, supplément 1.
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