Différencier les  » étourdissements  » et les vertiges

Les étourdissements sont fréquents chez les patients de médecine interne, représentant jusqu’à 5% des visites dans les cliniques de soins primaires, selon un article paru dans l’American Family Physician du 15 août 2010. Pourtant, comme les patients utilisent les termes « étourdissement » et « vertige » pour décrire un large éventail de sensations, ce symptôme peut poser un défi diagnostique.

 » ‘Vertige’ est un terme ambigu, donc la première chose à faire est de clarifier ce dont parlent les patients en leur demandant de décrire ce qu’ils ressentent « , a déclaré Yolanda Reyes-Iglesias, MD, professeur adjoint de neurologie clinique et chef du département de neurologie au Miami VA Healthcare System et directeur de l’enseignement médical de premier cycle à la Miller School of Medicine de l’Université de Miami. « Ensuite, en fonction de leur description, vous pouvez savoir s’ils parlent d’étourdissements, de vertiges, de quasi-syncope ou de problèmes de démarche. »

Lorsque les patients disent qu’ils ont des vertiges, ils décrivent généralement l’une des quatre conditions suivantes, a déclaré Martin Samuels, MD, MACP, président du département de neurologie au Brigham and Women’s Hospital et professeur de neurologie Miriam Sydney Joseph à la Harvard Medical School à Boston. Le Dr Samuels décompose la situation de la manière suivante :

• véritable vertige, dans lequel il y a une sensation de mouvement alors qu’il n’y a pas de mouvement;
• syncope proche, dans lequel il y a une sensation juste avant l’évanouissement, pour inclure la sensation de tête légère ;
• le déséquilibre, qui est plutôt un trouble de la démarche ou de la position dans lequel les patients décrivent se sentir instables sur leurs pieds ou comme s’ils étaient sur le point de tomber, et
• l’anxiété, dans laquelle les patients utilisent le terme « vertige » pour décrire des sentiments de peur, d’inquiétude ou d’anxiété.

« La plupart des patients en ont un, et beaucoup en ont deux parmi les quatre, mais il est rare d’avoir une maison complète de tous ces symptômes », a déclaré le Dr Samuels.

À partir de là, les médecins peuvent approfondir les symptômes, a déclaré le Dr Reyes-Iglesias. « Pensez aux symptômes qui pourraient être associés soit à l’oreille, soit au cerveau. Y a-t-il une perte d’audition, un tintement ou un bourdonnement dans l’oreille ? Y a-t-il des problèmes de vision, d’équilibre ou de faiblesse ? Les symptômes ont-ils commencé de façon aiguë et s’améliorent-ils, se sont-ils accumulés lentement au fil du temps ou fluctuent-ils ? Y a-t-il des maux de tête associés ?  »

S’assurer qu’il ne s’agit pas d’un accident vasculaire cérébral

La tâche la plus importante des médecins de soins primaires dans le travail des patients qui signalent des « vertiges » est d’exclure un accident vasculaire cérébral, et garder à l’esprit l’âge et les comorbidités du patient peut aider, a déclaré Douglas Paauw, MD, MACP, professeur au département de médecine interne et directeur des programmes d’étudiants en médecine interne à l’Université de Washington à Seattle.

« Je considère les vertiges en fonction de l’âge du patient, de ce qui est susceptible de se produire et de ce que vous ne voulez pas manquer. Des vertiges récurrents pendant 5 minutes d’affilée chez une personne de 20 ans pourraient signifier une variante de la migraine. Mais si le patient a 80 ans, les symptômes pourraient indiquer des problèmes de circulation sanguine liés à une ischémie », a déclaré le Dr Paauw. « Les causes les plus effrayantes de vertiges sont les causes vasculaires que nous voyons chez les personnes âgées, car elles peuvent signifier le début d’un syndrome d’accident vasculaire cérébral. Ces patients présentent généralement aussi d’autres facteurs de risque, comme l’hypertension, le diabète et le tabagisme passé. »

Le Dr Reyes-Iglesias est d’accord. « Il faut faire une anamnèse et un examen minutieux. Les vertiges isolés sont rares dans les accidents vasculaires cérébraux. Le patient aura des facteurs de risque d’AVC, et il y a généralement d’autres symptômes comme des problèmes de démarche, une faiblesse focale et une maladresse. »

C’est un signe rassurant lorsque le patient se sent très malade, ajoute le Dr Reyes-Iglesias. « Plus le patient est malade avec les vertiges, moins je suis inquiet. S’il y a des nausées et des vomissements pénibles, c’est généralement un problème dans l’oreille. Mais moins il y a de nausées et de vomissements, plus je suis inquiet car je commence alors à penser au cerveau. »

Si un patient a ce que le Dr Samuels appelle un « vrai vertige », c’est-à-dire la sensation de mouvement alors qu’il n’y a pas de mouvement, il a suggéré la méthode en trois parties de l’impulsion oculomotrice de la tête, du nystagmus et de l’épreuve d’inclinaison (HINTS) comme moyen rapide d’exclure un accident vasculaire cérébral. Décrite dans la revue Stroke du 1er novembre 2009, la méthode HINTS s’est avérée être un moyen efficace de différencier les accidents vasculaires cérébraux du tronc cérébral ou du cervelet d’une vestibulopathie périphérique aiguë causée par un virus.

« Une fois que vous avez déterminé que votre patient ne présente pas les symptômes d’un accident vasculaire cérébral, il ne vous reste plus que les troubles courants : problèmes d’oreille, problèmes de sensation dans les extrémités inférieures ou anxiété », a déclaré le Dr Samuels.

Causes communes

Selon une déclaration de consensus du Comité pour la classification des troubles vestibulaires de la Société Bárány publiée dans le Journal of Vestibular Research en 2015, l’une des formes les plus courantes de vertige est le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), dans lequel des cristaux de carbonate de calcium qui résident normalement dans l’utricule de l’oreille sont délogés et se retrouvent dans les canaux semi-circulaires. L’article souligne qu’environ 10 % de la population générale connaît le VPPB au moins une fois dans sa vie.

« C’est super fréquent dans n’importe quel groupe d’âge, mais particulièrement fréquent chez les personnes âgées », a déclaré le Dr Paauw, ajoutant qu’il est assez facile à diagnostiquer. « L’histoire est incroyablement spécifique. Le mouvement provoque une violente sensation de tournoiement qui dure environ 30 secondes et disparaît rapidement. Cela se produit généralement lorsque le patient est allongé et se retourne. »

En plus d’un vertige provoqué par le fait de se coucher ou de se retourner et d’une courte durée des crises, la déclaration de consensus de la société Bárány liste le nystagmus positionnel provoqué par la manœuvre de Dix-Hallpike parmi ses critères diagnostiques. Cette manœuvre consiste à positionner la tête d’un patient assis de 30 à 45 degrés vers un côté et, tout en soutenant la tête du patient, à le faire se coucher rapidement en arrière de façon à ce que sa tête pende de la table d’examen. Si le patient éprouve des vertiges ou un nystagmus, il est très probablement atteint du VPPB. Le test peut également aider à déterminer quelle oreille est affectée.

S’il y a une perte d’audition, posez des questions pour déterminer si le patient a la maladie de Ménière, a déclaré le Dr Paauw. « Le patient aura une combinaison de vertiges, de perte d’audition, de bourdonnements d’oreilles ou d’acouphènes, et une sensation de plénitude dans l’oreille. »

Michael Teixido, MD, chef associé de l’oto-rhino-laryngologie au Christiana Care Health System de Wilmington, Del, a souligné que la migraine vestibulaire est apparue comme une autre cause fréquente de vertiges et d’étourdissements, survenant chez jusqu’à la moitié des patients qui consultent pour des vertiges.

« La migraine vestibulaire est 15 à 20 fois plus fréquente que la maladie de Ménière. Le bilan est évident lorsque le patient a un mal de tête en même temps que le vertige, mais de nombreux patients n’ont pas de maux de tête simultanés », a déclaré le Dr Teixido. « Il peut au contraire y avoir eu une augmentation de l’activité des maux de tête au cours des 3 mois précédents, et les vertiges peuvent se comporter comme une migraine en ce sens qu’ils réagissent à des déclencheurs typiques de migraine comme le stress, la fatigue, les changements météorologiques, les changements hormonaux, la caféine ou des aliments comme le chocolat ou le vin rouge. »

La migraine vestibulaire et le VPPB sont souvent liés, a ajouté le Dr Teixido. « Lorsque nous voyons le VPPB chez des patients de moins de 60 ans, la plupart ont soit subi un traumatisme crânien, comme le déploiement d’un airbag qui a fait tomber les cristaux, soit une migraine. Les patients qui ont des migraines sont environ cinq fois plus susceptibles de souffrir du VPPB. Nous pensons que c’est parce que les changements dans les vaisseaux sanguins peuvent effectivement blesser l’oreille interne et permettre aux cristaux de se détacher. »

L’hypotension orthostatique est une autre cause fréquente de vertiges et d’étourdissements et joue dans la présyncope, a déclaré le Dr Samuels. « Vérifiez la tension artérielle lorsque le patient est debout, assis ou couché. Faites également le tour des suspects habituels : médicaments et déplétion volumique. Examinez si le patient peut avoir une maladie cardiaque. »

Une instabilité générale peut indiquer des problèmes de sensation, a déclaré le Dr Samuels. Il suggère le test de Romberg comme méthode d’évaluation de référence. « Demandez au patient de se mettre au garde-à-vous, de regarder au loin, puis de fermer les yeux. Si le patient est déséquilibré avec les yeux fermés, cela signifie que quelque chose ne va pas avec la sensation des extrémités inférieures. »

Le Dr Samuels ajoute qu’en cas de signes de troubles de la sensation, l’étape suivante consiste à déterminer si le problème est périphérique, comme une neuropathie diabétique, ou dans la moelle épinière ou le cerveau. « Vérifiez les réflexes tendineux. Si les réflexes sont déprimés dans les jambes, il s’agit probablement d’un problème périphérique. Dans le cas contraire, recherchez le signe de Babinksi : Grattez la plante du pied, et si le gros orteil monte et non descend, cela signifie presque toujours qu’il y a un problème du système nerveux central. »

Lorsque les patients utilisent des termes comme « étourdissement » et « vertige » comme métaphore de l’anxiété, le médecin peut capter cet état dans la salle d’examen, a déclaré le Dr Samuels. « Cela vous rend en fait anxieux en tant qu’examinateur, donc si vous vous surprenez à devenir anxieux, regardez dans les antécédents du patient s’il y a une dépression ou des troubles anxieux primaires. »

Quand référer

S’il est évident que les signes d’accident vasculaire cérébral nécessitent une visite immédiate aux urgences, les patients doivent également être référés aux urgences si les symptômes de vertiges ou d’étourdissements sont nouveaux, sévères et aigus, a déclaré le Dr Teixido. « Si le patient ne présente pas de schéma de dysfonctionnement antérieur et fiable, que le vertige est tout nouveau pour lui et qu’il présente un risque cardiovasculaire associé comme une maladie cardiaque, une vasculopathie ou une hypertension non contrôlée, ou qu’il prend des anticoagulants, il doit être envoyé aux urgences. »

L’orientation vers des oto-rhino-laryngologistes, des neurologues ou des cardiologues dépendra de ce que le médecin de soins primaires soupçonne être à l’origine des vertiges ou des étourdissements. Mais les médecins de soins primaires peuvent et doivent tenter de traiter des conditions plus bénignes comme la migraine et le VPPB, a déclaré le Dr Teixido.

« Le VPPB est si courant que les internistes doivent savoir comment le traiter, puis envoyer les cas difficiles qui ne répondent pas au traitement à un ORL », a déclaré le Dr Teixido. « Il existe de nombreuses vidéos YouTube démontrant la manœuvre diagnostique de Dix-Hallpike et les exercices utilisés pour remettre les cristaux en place lorsque leur emplacement est connu. Les exercices génériques de Brandt-Daroff sont utiles pour les patients même si l’oreille et le canal concernés ne sont pas connus, de sorte que les médecins de soins primaires peuvent montrer en toute confiance aux patients comment faire les exercices eux-mêmes.  »

De même, l’orientation vers un spécialiste est nécessaire si la cause suspectée est virale et que le patient ne répond pas au traitement, a déclaré le Dr Samuels.  » Si le patient ne suit pas l’histoire naturelle à laquelle vous vous attendez et qu’il présente encore des symptômes après un traitement médicamenteux de trois semaines, qu’il y a de nouveaux symptômes ou que les symptômes s’aggravent, il faudra l’adresser à un neurologue. S’il y a une perte d’audition, le patient doit consulter un ORL. »

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