La digoxine peut être utilisée chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, de fibrillation auriculaire, de flutter auriculaire et dans certains cas de tachycardie supraventriculaire paroxystique. En raison de ses profonds effets pro-arythmiques et de l’absence de données convaincantes concernant les avantages en termes de morbidité et de mortalité, la digoxine a été expulsée à plusieurs reprises de l’arsenal thérapeutique. Cependant, elle n’a cessé de revenir et elle est toujours utilisée chez les patients qui n’obtiennent pas d’effet satisfaisant avec les traitements de première ligne. En outre, la digoxine est fréquemment utilisée en urgence pour ralentir la fréquence ventriculaire en cas de tachycardie supraventriculaire (par exemple, fibrillation auriculaire). La digoxine pouvant provoquer des arythmies potentiellement mortelles, chaque professionnel de santé doit être capable de reconnaître les modifications ECG et les arythmies courantes liées à la digoxine.
Effets de la digoxine sur la fonction cardiaque et l’ECG
La digoxine a un effet inotrope positif et un effet chronotrope négatif, ce qui signifie qu’elle améliore la contractilité ventriculaire mais diminue la fréquence cardiaque. L’effet inotrope positif est dû à l’inhibition de l’adénosine triphosphatase sodium-potassium (NaK-ATPase) dans le myocarde ventriculaire. L’inhibition de la Na-K-ATPase entraîne une augmentation de la concentration intracellulaire de sodium, ce qui affecte l’échangeur sodium-calcium de telle sorte qu’au final, la concentration de calcium intracellulaire augmente. Cela rend plus de calcium disponible pour les protéines contractiles qui produisent donc des contractions plus fortes. La diminution de la fréquence cardiaque est due à l’augmentation de l’activité du nerf vague provoquée par la digoxine. L’augmentation de l’activité du Vagus diminue l’automaticité dans le nœud sinusal (ce qui abaisse la fréquence cardiaque) et ralentit également la conduction sur le nœud auriculo-ventriculaire (AV).
La constatation la plus classique à l’ECG est une dépression généralisée du segment ST avec un segment ST incurvé (généralisé implique que les dépressions peuvent se produire dans la plupart des dérivations ECG). Reportez-vous à la figure 1.
Effets indésirables de la digoxine
L’incidence des effets indésirables est élevée, en raison de l’index thérapeutique étroit du médicament. La digoxine est très pro-arythmique, c’est-à-dire qu’elle augmente la probabilité d’apparition d’arythmies. Ceci s’explique par l’augmentation du taux de calcium intracellulaire, qui entraîne un raccourcissement du potentiel d’action. La digoxine raccourcit le potentiel d’action dans toutes les cellules cardiaques, tant dans les oreillettes que dans les ventricules. Cela augmente l’automaticité dans les cellules dotées d’une automaticité naturelle mais peut également provoquer une automaticité anormale dans les cellules qui ne présentent normalement pas d’automaticité. L’effet sur l’automaticité doit être distingué de l’effet sur la conduction des impulsions, car la digoxine ralentit la conduction des impulsions.
Il est important de noter que l’association entre les modifications de l’ECG et le risque d’arythmie est faible. Par conséquent, des arythmies peuvent se produire en l’absence de modifications de l’ECG et vice versa (c’est-à-dire que les modifications de l’ECG peuvent être prononcées sans qu’aucune arythmie ne se produise). Les taux plasmatiques >2 ng/mL sont considérés comme un surdosage. Cependant, des arythmies peuvent survenir à des taux plasmatiques inférieurs à 2 ng/mL et des arythmies peuvent ne pas survenir même à des taux plasmatiques plus élevés. Ainsi, la digoxine est plutôt imprévisible en termes de risque d’arythmie.
L’hypokaliémie potentialise l’effet de la digoxine
L’hypokaliémie potentialise toujours les effets pro-arythmiques de la digoxine. Les taux de potassium doivent toujours être évalués chez les patients utilisant la digoxine chaque fois qu’ils consultent un médecin. Des arythmies peuvent survenir déjà à des taux plasmatiques thérapeutiques de digoxine dans le cadre d’une hypokaliémie.
Arrythmies provoquées par la digoxine
La digoxine peut provoquer pratiquement toutes les arythmies connues. Cependant, aucune des modifications de l’ECG ou des arythmies n’est propre à la digoxine. Il faut toujours suspecter la digoxine comme déclencheur d’une arythmie (chez les patients utilisant la digoxine) s’il existe des preuves d’une augmentation de l’automaticité et d’une diminution de la conduction des impulsions. L’explication suit:
- L’augmentation de l’automaticité se produit à la fois dans les oreillettes et les ventricules. Cela se manifeste initialement par des battements prématurés (battements auriculaires prématurés ou battements ventriculaires prématurés), qui sont considérés comme un signe précoce de surdosage. À des taux plasmatiques plus élevés, des tachyarythmies auriculaires et des tachyarythmies ventriculaires peuvent survenir. La tachycardie jonctionnelle est moins fréquente. Les arythmies ventriculaires surviennent généralement à des taux plasmatiques plus élevés.
- La diminution de la conduction des impulsions peut se manifester par un allongement de l’intervalle PR, un bloc auriculo-ventriculaire (AV) (qui dépendent généralement de la fréquence cardiaque) ou un bloc sino-auriculaire (SA) (qui sont généralement transitoires).
Le patient typique souffrant d’un surdosage de digoxine présentera des extrasystoles (battements prématurés) et divers degrés de bloc AV.
Une forme assez particulière de tachycardie ventriculaire peut survenir lors d’une intoxication à la digoxine, à savoir la tachycardie ventriculaire bidirectionnelle. Ce type de tachycardie ventriculaire présente un axe électrique se déplaçant de gauche à droite d’un battement à l’autre. La figure 2 (Szentpali et al) montre un exemple de tachycardie ventriculaire bidirectionnelle.
Table 1. Digoxin effects on rhythm and conduction
| Effect on sinoatrial (SA) node | Digoxin enhances Vagus nerve activity which decreases the automaticity in the SA node. |
| P-wave | No clinically significant effect. |
| AV system (AV node, His bundle, Purkinje system) | Digoxin enhances Vagus nerve activity, which slows conduction over the AV node. Digoxin also has a direct effect on AV conduction, by slowing it. This causes prolongation of the PR interval, which is considered a normal finding, unless severely prolonged. Second- and third-degree AV block is evidence of intoxication. Automaticity is increased in the entire AV system (AV node, His bundle, Purkinje fibers). |
| QRS complex | No effect |
| ST segment | ST segment depression with curved appearance (Figure 1). |
| T-wave | The T-wave amplitude typically diminishes. The initial portion of the T-wave may be negative but the latter portion is mostly positive (thus the T-wave may appear biphasic/diphasic). The T-wave may become completely inverted (negative) as well. The latter is more common in overdose. |
| U-wave | Increased amplitude |
| QT (QTc) interval | Shortening of the QT interval occurs at therapeutic doses. |
| Arrhythmia | Digoxin is extremely pro-arrhythmogenic and may cause vritually all known arrhythmias and conduction defects. The arrhythmias/conduction defects that are not caused by digoxin are as follows: second-degree AV block type 2, atrial flutter, bundle branch block. Il faut être particulièrement méfiant s’il existe des signes d’augmentation de l’automaticité et de diminution simultanée de la conduction des impulsions (par exemple bloc AV). Les battements prématurés ventriculaires sont l’arythmie la plus fréquente. C’est un marqueur de risque accru de tachycardie ventriculaire, de rythme idioventriculaire et de fibrillation ventriculaire. Les battements ventriculaires peuvent être unifocaux ou multifocaux. Ils surviennent couramment dans le bigemini ou le trigemini. Les blocs AV sont également très fréquents, tout comme la fibrillation auriculaire. |
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