Rapport de cas
Hématome mammaire spontané récurrent : RAPPORT DE CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE
Marilu Stimamiglio Kanegusuku, Dirceu Rodrigues, Linei Augusta B. Dellê Urban, Alexandre Bossmann Romanus, Rodrigo Peres Pimenta, Michelle Gusmão de Assis et Karla Alessandra Ferrari
RHCFAP/3058
Contexte : Les hématomes mammaires sont fréquents après des traumatismes, des chirurgies ou des contusions. Ils sont rarement spontanés, mais ils peuvent survenir spontanément chez les patients atteints de maladies hématologiques ou de troubles de la coagulation.
MATERIALITÉ ET MÉTHODES : Les auteurs rapportent le cas clinique d’une femme de 48 ans ayant des antécédents d’hémoglobinurie paroxystique nocturne depuis 27 ans, qui a subi un dépistage mammographique en raison d’un ganglion palpable indolore et mobile dans le quadrant supérieur interne du sein droit.
RESULTATS : La mammographie a montré un ganglion hétérogène partiellement défini de 35 mm sans microcalcifications dans le quadrant supérieur interne du sein droit qui, associé aux caractéristiques cliniques, semblait être un hématome. Une mammographie et une échographie supplémentaires après 45 jours ont montré une rétrocession de la lésion, et une autre mammographie obtenue après 60 jours était normale. Soixante-quinze jours après le premier épisode, la patiente s’est plainte d’un autre ganglion avec une ecchymose cutanée dans le quadrant supérieur externe du même sein, qui semblait être un hématome récurrent. Deux mois plus tard, la mammographie obtenue était normale.
CONCLUSION : L’hématome mammaire doit être pensé comme un diagnostic différentiel pour un ganglion mammaire, indépendamment d’un traumatisme ou de troubles hématologiques antérieurs.
DESCRIPTEURS : Sein. Hématome. Maladie hématologique. Hémoglobinurie paroxystique nocturne.
L’hématome mammaire sans antécédent de traumatisme récent est rare. Il peut être observé chez les patients présentant une maladie hématologique ou une autre affection provoquant une thrombocytopénie ou un trouble de la coagulation, ou encore chez les patients qui prennent des médicaments anticoagulants. L’œdème résultant de l’hémorragie provoque une masse palpable ou une image dense localisée. Il peut simuler ou cacher un carcinome, ce qui nécessite une investigation complète. Les auteurs rapportent un cas d’hématome mammaire spontané récurrent chez une patiente de 48 ans souffrant d’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN).
RAPPORT DE CAS
Une patiente âgée de 48 ans était en cours de traitement. Elle avait des antécédents d’épisodes récurrents d’hémoglobinurie ayant nécessité des transfusions sanguines depuis l’âge de 20 ans. Lors d’un examen clinique de routine, un ganglion palpable a été trouvé à la jonction du quadrant supérieur du sein droit, d’une taille d’environ 3,5 x 3,0 cm, indolore, mobile, et sans écoulement mamelonnaire ni ganglion axillaire palpable. La mammographie a montré une image ganglionnaire dense de 35 mm dans le quadrant supérieur interne du sein droit, de densité hétérogène, partiellement définie, et sans microcalcifications. Cette lésion, associée à son histoire clinique, a suggéré un hématome (Fig. 1). A cette occasion, l’hémogramme présentait une granulocytopénie et une thrombocytopénie (globules blancs = 3300/mm3 et plaquettes = 38 000/mm3), et les tests de coagulation étaient normaux. Après 45 jours, l’image mammographique a montré une régression substantielle de la lésion, indiquant seulement une zone ténue de plus grande densité dans le quadrant supérieur interne du sein droit ; l’échographie a montré une zone hyperéchogène solide aux limites mal définies, d’une taille de 3,0 x 1,7 cm, située dans le parenchyme et progressant vers la graisse sous-cutanée (Fig. 2). Après 60 jours, une nouvelle image mammographique ne montrait aucune lésion (Fig. 3). Soixante-quinze jours après le premier épisode d’hématome, la patiente est revenue, présentant un nouveau ganglion dans le même sein, palpable dans le quadrant supérieur externe, d’une taille de 2 x 2 cm, mobile, indolore et associé à un hématome cutané. L’hémogramme a montré des valeurs similaires à celles de l’épisode précédent. Les mammographies de suivi obtenues 2 mois après le deuxième épisode n’ont révélé aucune lésion dans les deux seins.
DISCUSSION
L’hématome mammaire résulte d’une extravasation hématique qui infiltre de façon diffuse le parenchyme mammaire et tend à former une collection focale. Il survient généralement après un traumatisme, une contusion, une intervention chirurgicale ou une ponction par aspiration à l’aiguille fine. L’hématome mammaire survient aussi rarement après une hémopathie. Notre patient avec une histoire de 27 ans de PHN n’avait aucun antécédent de saignement spontané dans d’autres endroits.
La PHN est une maladie hémolytique chronique acquise rare caractérisée par un défaut des membranes des érythrocytes qui les rend sensibles à l’action du complément. Elle apparaît généralement dans la troisième ou quatrième décennie de la vie, avec la même incidence dans les deux sexes. Le début est insidieux avec une faiblesse et une pâleur progressives, évoluant vers une hémoglobinurie asymptomatique, ou accompagnée de douleurs lombaires lors de crises intenses. Le diagnostic est réalisé par la présence d’acide hépatolysine démontrée par le test HAM ou par un test positif de l’eau sucrée. Il n’existe pas de traitement efficace, la thérapie est dirigée uniquement sur les complications. Les troubles hémorragiques sont rares et généralement liés à une thrombocytopénie secondaire et à une hypoplasie de la moelle osseuse, qui est généralement fatale. Aucun rapport n’a été trouvé sur l’association de l’hématome mammaire et de la PHN lors de recherches dans MEDLINE (entre 1976 et 2001) et LILACS (entre 1982 et 2001) en utilisant les mots clés, hématome mammaire, maladie hématologique et hémoglobinurie paroxystique nocturne.
À la mammographie, l’hématome apparaît comme une densité asymétrique associée à l’épaisseur cutanée, ou moins fréquemment, comme une image nodulaire avec des marges circonscrites. Parfois, l’œdème périphérique autour de l’hématome définit partiellement les marges de la lésion. Les calcifications et les marges spiculées ne sont pas présentes, même si à des stades ultérieurs, certains hématomes peuvent se calcifier. Dans 40% des cas, aucune anomalie focale ne peut être identifiée. L’échographie est utile principalement dans une phase précoce, lorsqu’elle démontre un kyste anéchogène très défini. L’échographie peut également être utilisée pour suivre la régression, lorsqu’un mélange de composés kystiques et solides peut être observé.
Le diagnostic différentiel le plus important de l’hématome mammaire est avec le carcinome, car l’aspect mammographique de densité asymétrique et l’épaisseur de la peau sont similaires. Une hémorragie causée par une tumeur intrakystique doit également être envisagée. Des tumeurs mammaires occultes ont également été rapportées comme étant la cause de saignements spontanés chez des patientes présentant des troubles de la coagulation.
La majorité des hématomes sont surveillés 4 à 6 semaines après l’observation initiale jusqu’à ce qu’il n’y ait plus qu’une petite déformation focale ; il est nécessaire de garder la patiente en observation jusqu’à régression complète. Dans deux situations, une biopsie est nécessaire pour une élucidation complète du cas : lorsqu’il y a absorption et que la zone résiduelle présente une distorsion focale du parenchyme, ou lorsqu’il n’y a pas d’absorption, la patiente ayant alors un hématome organisé qui se présentera toujours à la mammographie comme une masse de haute densité. Notre patiente, après 2 mois de suivi, n’a présenté aucune altération mammographique, confirmant la nature bénigne de la lésion, même si des saignements récurrents dans le même sein sont survenus.
CONCLUSION
Le diagnostic d’hématome doit être envisagé chez toutes les patientes qui présentent un ganglion mammaire d’apparition soudaine et des antécédents récents de traumatisme. Chez les patients atteints d’hémopathie ou qui suivent un traitement par anticoagulants, l’hématome doit être considéré dans le diagnostic différentiel des ganglions mammaires, même en l’absence d’antécédents de traumatisme.
RESUMO
RHCFAP/3058
Objectif : Os hematomas de mama são comuns após traumatismo, cirurgias ou contusões. Raramente são espontâneos, podendo ocorrer em pacientes com doença hematológica ou outras doenças associadas a distúrbios da coagulação sangüínea.
MATERIAL E MÉTODOS : Os autores relatam o caso de paciente feminina, 48 anos, com diagnóstico e acompanhamento de Hemoglobinúria paroxística noturna há 27 anos, submetida a mamografia por apresentar em consulta de rotina nódulo palpável em quadrante superior interno (QSI ) da mama direita, móvel e indolor.
RESULTATS : La mammographie a mis en évidence un nodule hétérogène de 35 mm, partiellement délimité, dans le QSI du sein droit, sans microcalcifications, ce qui, corrélé à l’histoire clinique, a suggéré un diagnostic d’hématome. Le contrôle évolutif avec mammographie et échographie, après 45 jours a montré une régression substantielle de la lésion et un nouvel examen après 60 jours était normal. 75 jours après le premier épisode, la patiente a présenté un autre nodule, désormais associé à un hématome cutané, dans le quadrant supérieur externe du même sein, interprété comme un nouvel hématome. Le contrôle clinique après deux mois du deuxième épisode était normal.
CONCLUSIONS : L’hypothèse de l’hématome doit être envisagée dans le diagnostic différentiel du nodule mammaire, avec ou sans antécédents de traumatisme ou de maladie systémique associée.
DESCRITTEURS : Sein. Hématome. Maladie hématologique. Hémoglobinurie paroxystique nocturne.
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