Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA)

Pharmacologie générale

Les inhibiteurs de l’ECA produisent une vasodilatation en inhibant la formation de l’angiotensine II. Ce vasoconstricteur est formé par l’action protéolytique de la rénine (libérée par les reins) agissant sur l’angiotensinogène circulant pour former l’angiotensine I. L’angiotensine I est ensuite convertie en angiotensine II par l’enzyme de conversion de l’angiotensine.

L’ECA dégrade également la bradykinine (une substance vasodilatatrice). Par conséquent, les inhibiteurs de l’ECA, en bloquant la dégradation de la bradykinine, augmentent les niveaux de bradykinine, ce qui peut contribuer à l’action vasodilatatrice des inhibiteurs de l’ECA. L’augmentation de la bradykinine serait également responsable d’un effet secondaire gênant des IEC, à savoir une toux sèche.

L’angiotensine II resserre les artères et les veines en se liant aux récepteurs AT1 situés sur le muscle lisse, qui sont couplés à une protéine Gq et à la voie de transduction du signal IP3. L’angiotensine II facilite également la libération de noradrénaline par les nerfs adrénergiques sympathiques et inhibe la recapture de la noradrénaline par ces nerfs. Cet effet de l’angiotensine II augmente l’activité sympathique sur le cœur et les vaisseaux sanguins.

Les inhibiteurs de l’ECA ont les actions suivantes :

• Dilater les artères et les veines en bloquant la formation d’angiotensine II et en inhibant le métabolisme de la bradykinine. Cette vasodilatation réduit la pression artérielle, la précharge et la postcharge sur le cœur.
• Réguler à la baisse l’activité adrénergique sympathique en bloquant les effets facilitateurs de l’angiotensine II sur la libération nerveuse sympathique et la recapture de la norépinéphrine.
• Promouvoir l’excrétion rénale du sodium et de l’eau (effets natriurétiques et diurétiques) en bloquant les effets de l’angiotensine II dans le rein et en bloquant la stimulation par l’angiotensine II de la sécrétion d’aldostérone. Cela permet de réduire le volume sanguin, la pression veineuse et la pression artérielle.
• Inhiber le remodelage cardiaque et vasculaire associé à l’hypertension chronique, à l’insuffisance cardiaque et à l’infarctus du myocarde.

Une rénine plasmatique élevée n’est pas nécessaire pour les actions des inhibiteurs de l’ECA, bien que ces derniers soient plus efficaces lorsque les niveaux circulants de rénine sont élevés. Nous savons que le système rénine-angiotensine est présent dans de nombreux tissus, notamment le cœur, le cerveau, les tissus vasculaires et rénaux. Par conséquent, les inhibiteurs de l’ECA peuvent agir sur ces sites en plus de bloquer la conversion de l’angiotensine dans le plasma circulant.

Utilisations thérapeutiques

Hypertension

Les inhibiteurs de l’ECA sont considérés comme un « traitement de première intention » dans le traitement de l’hypertension de stade 1. Ils peuvent également être utilisés dans l’hypertension causée par une sténose de l’artère rénale, qui provoque une hypertension rénine-dépendante en raison de la libération accrue de rénine par les reins. La réduction de la formation d’angiotensine II entraîne une dilatation artérielle et veineuse, ce qui réduit les pressions artérielles et veineuses. En réduisant les effets de l’angiotensine II sur le rein, les inhibiteurs de l’ECA provoquent une natriurèse et une diurèse, ce qui diminue le volume sanguin et le débit cardiaque, abaissant ainsi la pression artérielle.

Les Afro-Américains ne répondent pas aussi bien que les autres races à une monothérapie par des inhibiteurs de l’ECA ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) ; cependant, les différences d’efficacité de la baisse de la pression artérielle sont éliminées avec un dosage adéquat des diurétiques. Par conséquent, selon les recommandations actuelles, les inhibiteurs de l’ECA et les ARA peuvent être utilisés chez les Afro-Américains, mais pas en monothérapie. Un diurétique ou un inhibiteur calcique doit être utilisé avec un inhibiteur de l’ECA ou un ARA pour atteindre la réduction cible de la pression artérielle.

Infaillance cardiaque

Les inhibiteurs de l’ECA se sont révélés très efficaces dans le traitement de l’insuffisance cardiaque causée par une dysfonction systolique (par exemple, une cardiomyopathie dilatée). Les effets bénéfiques de l’inhibition de l’ECA dans l’insuffisance cardiaque comprennent :

• Réduction de la postcharge, qui augmente le volume systolique ventriculaire et améliore la fraction d’éjection.
• Réduction de la précharge, qui diminue la congestion et l’œdème pulmonaires et systémiques.
• Réduction de l’activation sympathique, dont il a été démontré qu’elle était délétère dans l’insuffisance cardiaque.
• Amélioration du rapport entre l’offre et la demande d’oxygène, principalement en diminuant la demande grâce aux réductions de la postcharge et de la précharge.
• Empêche l’angiotensine II de déclencher un remodelage cardiaque délétère.

Enfin, les inhibiteurs de l’ECA se sont révélés efficaces chez les patients après un infarctus du myocarde car ils aident à réduire le remodelage délétère qui se produit après l’infarctus.

Les inhibiteurs de l’ECA sont souvent utilisés en association avec un diurétique dans le traitement de l’hypertension et de l’insuffisance cardiaque.

Médicaments spécifiques

Le premier inhibiteur de l’ECA commercialisé, le captopril, est encore largement utilisé aujourd’hui. Bien que les nouveaux inhibiteurs de l’ECA diffèrent du captopril en termes de pharmacocinétique et de métabolisme, tous les inhibiteurs de l’ECA ont des effets globaux similaires en bloquant la formation d’angiotensine II. Les inhibiteurs de l’ECA comprennent les médicaments spécifiques suivants : (Allez sur www.rxlist.com pour des informations spécifiques sur les médicaments)

• Bénazépril
• captopril
• énalapril
• fosinopril
• lisinopril
• moexipril
• quinapril
• ramipril

Notez que chacun des inhibiteurs de l’ECA nommés ci-dessus se termine par « pril. »

Effets secondaires et contre-indications

En tant que classe de médicaments, les inhibiteurs de l’ECA ont une incidence relativement faible d’effets secondaires et sont bien tolérés. Un effet secondaire commun et gênant des inhibiteurs de l’ECA est une toux sèche apparaissant chez environ 10% des patients. Elle semble être liée à l’élévation de la bradykinine. L’hypotension peut également être un problème, en particulier chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. L’angioedème (gonflement et obstruction des voies respiratoires mettant en danger la vie du patient ; 0,1 à 0,2 % des patients) et l’hyperkaliémie (qui survient en raison de la réduction de la formation d’aldostérone) sont également des effets indésirables de l’inhibition de l’ECA. L’incidence de l’angioedème est 2 à 4 fois plus élevée chez les Afro-américains que chez les Caucasiens. Les inhibiteurs de l’ECA sont contre-indiqués pendant la grossesse.

Les patients présentant une sténose bilatérale de l’artère rénale peuvent présenter une insuffisance rénale en cas d’administration d’inhibiteurs de l’ECA. La raison en est que l’angiotensine II circulante et intrarénale élevée dans cette affection constrictionne l’artériole efférente plus que l’artériole afférente à l’intérieur du rein, ce qui contribue à maintenir la pression capillaire glomérulaire et la filtration. La suppression de cette constriction par le blocage de la formation d’angiotensine II circulante et intrarénale peut entraîner une chute brutale du taux de filtration glomérulaire. Cela ne pose généralement pas de problème en cas de sténose unilatérale de l’artère rénale, car le rein non affecté peut habituellement maintenir une filtration suffisante après une inhibition de l’ECA ; cependant, en cas de sténose bilatérale de l’artère rénale, il est particulièrement important de s’assurer que la fonction rénale n’est pas compromise.

Révisé le 17 novembre 2017

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