L’éjaculation douloureuse – un symptôme ignoré

Prévalence

L’éjaculation douloureuse reste un symptôme sous-déclaré. Une enquête multinationale à grande échelle a été menée aux États-Unis et dans six pays européens en 2003, qui a porté sur 12 815 patients masculins âgés de 50 à 80 ans souffrant de symptômes du bas appareil urinaire (LUTS). Parmi ces patients, 6,7 % souffraient d’éjaculation douloureuse. Dans une autre étude, 25,9 % d’environ 2 000 hommes sexuellement actifs présentant des symptômes du bas appareil urinaire avaient éprouvé une gêne à l’éjaculation. Dans deux autres études, l’incidence était de 1,9 à 12 %. Ainsi, la prévalence varie de 1,9 à 25 % des hommes, soit comme symptôme isolé, soit associé à d’autres symptômes du bas appareil urinaire. De plus, une augmentation du nombre de cas a été notée avec l’augmentation de la sévérité du SJSU évalué par le score international des symptômes de la prostate .

Physiologie de l’orgasme

Comprendre la physiologie de l’orgasme est crucial pour comprendre l’éjaculation douloureuse. Chez l’homme, l’orgasme et l’éjaculation se produisent simultanément. L’éjaculation comporte deux étapes, l’émission et l’éjection . L’éjaculation et l’orgasme dépendent d’une interaction perplexe entre le système nerveux central et le système nerveux périphérique, avec l’inclusion de certains neurotransmetteurs, à savoir la dopamine, la norépinéphrine, la sérotonine, l’acétylcholine et l’oxyde nitrique. Les voies hormonales jouent également un rôle important dans l’éjaculation. Les hormones typiquement impliquées sont l’ocytocine, la prolactine, l’hormone thyroïdienne, les glucocorticoïdes et les hormones sexuelles. Malheureusement, très peu d’études ont évalué l’effet des hormones sur la physiologie de l’éjaculation. Des études sur le cerveau évaluant l’éjaculation et l’orgasme ont montré un rôle important du thalamus et de l’hypothalamus dans le contrôle du comportement sexuel. Cette connexion a été démontrée dans la figure 1. L’entrée sensorielle du nerf dorsal du pénis transmet la sensation à la moelle épinière. La stimulation du périnée et des testicules active également le nerf dorsal, ce qui entraîne des effets similaires .

L’émission et l’expulsion sont les deux phases de l’éjaculation. L’étape initiale de la procédure d’éjaculation est la phase d’expulsion, également appelée phase d’émission. Celle-ci débute par la fermeture du col de la vessie empêchant le reflux des sécrétions. L’épididyme, les canaux déférents, les vésicules originelles, l’organe prostatique, l’urètre prostatique et le col de la vessie sont tous impliqués dans cette étape. Elle est suivie par l’éjection des sécrétions prostatiques et des spermatozoïdes du canal déférent dans l’urètre prostatique. Pendant la phase d’émission, les plexus pelviens et hypogastriques jouent un rôle essentiel après avoir reçu une stimulation physique ou visuelle. Cette phase se poursuit par l’éjection du sperme par le méat urétral. C’est ce qu’on appelle la phase d’expulsion et elle est caractérisée par les contractions de différents muscles striés, dont les muscles bulbospongiosus et ischiocavernosus . Tout au long du processus, le col de la vessie reste fermé. La relaxation du sphincter urinaire externe et l’activation de la fibre nerveuse pudendale ainsi que d’autres organes sexuels accessoires sont traitées au niveau du cerveau, induisant ainsi la sensation d’orgasme .

Étiologie

Il existe une multitude de facteurs impliqués dans l’éjaculation douloureuse. Bien que peu d’entre eux mettent la vie en danger, l’éjaculation douloureuse peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie de l’individu. Nous avons listé ci-dessous les causes possibles courantes.

Infectieuses ou inflammatoires : Des conditions telles que l’orchite, l’épididymite, la prostatite ou l’urétrite ont été trouvées pour causer une éjaculation douloureuse .

Hyperplasie bénigne de la prostate : Une étude de Litwin a montré que les patients atteints d’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) étaient plus enclins à avoir une éjaculation douloureuse que la population normale .

Post-prostatectomie radicale : Les dommages per-opératoires au col de la vessie et aux fibres nerveuses contrôlant la contraction du col de la vessie et le muscle sphincter externe entraînent des symptômes liés à l’orgasme. Une étude a montré que 9 % des patients traités par prostatectomie radicale souffraient d’éjaculation douloureuse. Dans une autre étude, 33 % ont connu une éjaculation douloureuse après une prostatectomie radicale .

Pierre de la vésicule séminale : La cause des calculs de la vésicule séminale est encore un mystère, mais elle est observée chez les patients souffrant d’une infection chronique, d’un cancer de la prostate, d’un reflux d’urine ou d’un diabète sucré. La majorité de ces patients présentent une éjaculation douloureuse et une hématospermie. Le diagnostic se fait par une évaluation radiologique telle que l’échographie trans-rectale et l’imagerie par résonance magnétique, l’IRM ou les radiographies simples .

Le syndrome de Zinner : C’est une triade d’agénésie rénale ipsilatérale, de kystes de la vésicule séminale et d’obstruction du canal éjaculateur. Les kystes de la vésicule séminale sont trouvés dans 70% des cas d’agénésie rénale ipsilatérale. Il s’agit le plus souvent d’une découverte fortuite mais parfois les patients peuvent présenter une éjaculation douloureuse .

Obstruction du canal éjaculatoire (ODE) : C’est une condition rare qui peut être causée par plusieurs pathologies telles que les malformations du canal éjaculatoire, les kystes prostatiques de la ligne médiane, les fibroses dues à une prostatite ou à une vésiculite séminale, les calculs de la vésicule séminale (VS) ou les cicatrices après une manipulation endoscopique. L’ODE peut se manifester par une éjaculation douloureuse coexistant avec une infertilité. Ce groupe de patients est difficile à gérer en raison de leur anatomie complexe .

Syndrome de douleur pelvienne chronique : La neuropathie pudendale a été principalement causée par une compression nerveuse et peut entraîner une éjaculation douloureuse . Les autres zones de douleur comprennent le pénis, le scrotum et la région péri-anale. On pense qu’elle est due aux mouvements pelviens pendant les rapports sexuels. Les lésions se produisent principalement au niveau du passage du nerf pudendal entre les ligaments sacro-tuberculeux et sacro-épineux. Vingt-quatre pour cent des patients souffrant du syndrome de douleur pelvienne chronique (CPPS) se sont avérés avoir régulièrement des douleurs éjaculatoires .

Médicaments : L’éjaculation douloureuse est également observée avec les médicaments antidépresseurs. Elle a été remarquée avec l’imipramine, la désipramine, la clomipramine, la protriptyline, l’amoxapine, la fluoxétine et la venlafaxine . Les relaxants musculaires tels que la cyclobenzaprine ont également été signalés comme pouvant provoquer une éjaculation douloureuse. L’arrêt de ces médicaments a montré une amélioration des symptômes des patients.

Divers : La douleur éjaculatoire après une vasectomie est rare mais si elle se produit, elle se situe généralement au niveau du scrotum . La cicatrisation des canaux déférents suite à la réparation d’une hernie inguinale avec un filet peut également entraîner une éjaculation douloureuse . Elle résulte principalement de la migration du filet qui entraîne des dommages permanents au nerf, au canal déférent et au cordon spermatique.

La figure 2 résume les causes de l’éjaculation douloureuse.

Les investigations nécessaires sont adaptées à la cause suspecte de l’éjaculation douloureuse. L’évaluation de ces patients comprend une anamnèse complète et un examen physique incluant les organes génitaux et le toucher rectal pour la prostate. Les investigations vont de l’analyse d’urine, de la culture d’urine et des tests sanguins, y compris le PSA, à l’échographie transrectale pour vérifier l’obstruction du canal éjaculatoire ou les calculs. Une cystoscopie peut être réalisée si une sténose urétrale était suspectée ou une urétrographie peut être proposée à la place .

Traitement

Le traitement dépend de la cause de la douleur post-orgasmique. Si l’on soupçonne que la cause est un processus infectieux ou inflammatoire, on utilise des antibiotiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Pour les douleurs liées aux vésicules séminales, la vésiculoscopie séminale transurétrale est l’approche de choix. En cas d’obstruction du canal éjaculatoire, la résection transurétrale du canal éjaculatoire ou la dilatation par ballonnet peuvent résoudre le problème . Dans une étude, les patients traités par tamsulosine pendant quatre semaines ont montré une amélioration significative des symptômes. Ce traitement est également utile en cas d’éjaculation douloureuse liée à une prostatectomie radicale. Dans un article de Perez et al, un jeune patient souffrant de douleurs post-éjaculation a été traité avec succès par topiramate oral. En un mois, le score de douleur du patient s’est amélioré, passant de 8/10 à 1/10. Les analgésiques conventionnels et les thérapies de la douleur neuropathique n’ont pas réussi à éliminer la douleur éjaculatoire. L’éjaculation douloureuse due aux effets secondaires des médicaments peut être contrôlée en arrêtant le traitement. In the case of post inguinal hernia ejaculatory pain, exploration of wound and releasing the vas deferens from the scar tissue and dividing the ilioinguinal nerve proved to alleviate the pain . Table 1 summarizes the treatment of painful ejaculation as per the aetiology.