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By Hany Aly, MD, FAAP, MSHS
La découverte du surfactant a été l’un des événements les plus importants de l’histoire de la néonatologie. Certes, le surfactant a sauvé la vie d’enfants prématurés qui étaient autrement considérés comme non viables. Cependant, la prévention de la maladie pulmonaire chronique (MPC) n’a pas progressé, et il est devenu évident qu’une partie importante de l’aide apportée par le surfactant au poumon du prématuré est contrecarrée par la ventilation mécanique.1
L’incidence de la MPC diffère considérablement d’un établissement à l’autre, même après ajustement de la répartition du poids de naissance, de la race et du sexe des centres. La grande variabilité ne pouvait pas être expliquée par des facteurs biologiques et, par conséquent, la gestion respiratoire a été considérée comme la clé pour créer ou prévenir la CLD. La plus faible incidence de CLD dans la littérature a été rapportée par les centres qui utilisent la CPAP à bulles (b-CPAP) le plus tôt possible, de préférence en salle d’accouchement et comme mode principal d’assistance respiratoire de tous les prématurés en détresse respiratoire.2
J’ai précédemment démontré la reproductibilité de l’utilisation de la b-CPAP. Dans un centre où 33 % de ses nourrissons de très faible poids de naissance (VLBW) développaient une CLD, la mise en œuvre d’un programme de b-CPAP a été associée à une réduction de la CLD à 6 %. Cependant, la réduction des taux de CLD n’a pas été immédiate : il a fallu beaucoup de temps pour que le personnel acquière de l’expérience et pour que la b-CPAP produise tous ses effets. Dans une étude de suivi, j’ai démontré la cohérence des résultats sur 12 ans avec un taux de CLD de 5 pour cent.3
Comment fonctionne l’appareil
L’appareil CPAP à bulles est simple ; il est composé d’un circuit respiratoire avec une branche inspiratoire délivrant un mélange gazeux humidifié et chauffé au nourrisson et une branche expiratoire immergée sous l’eau dans un récipient pour créer la pression souhaitée. Le flux de gaz génère des bulles sous l’eau qui provoquent des oscillations du niveau de l’eau et par conséquent de la pression délivrée au patient. Par conséquent, le patient sous b-CPAP reçoit une pression oscillante plutôt que constante. Cet effet d’oscillation peut ajouter à l’efficacité de la b-CPAP dans le recrutement du volume.
La CPAP présente de multiples avantages physiologiques. Chez les prématurés à respiration spontanée, elle facilite les efforts respiratoires en endiguant les voies aériennes et le diaphragme. Elle maintient les alvéoles gonflées, augmente la capacité résiduelle fonctionnelle du poumon et adapte de manière optimale la ventilation à la perfusion. Par rapport à la ventilation mécanique et à l’intubation trachéale, la CPAP minimise le volutraumatisme et le biotraumatisme qui en découle. La CPAP induit une souche favorable qui stimule la croissance pulmonaire lorsqu’elle est administrée aux animaux sur une période prolongée.4
De multiples essais contrôlés randomisés ont été lancés pour comparer l’efficacité de la CPAP nasale précoce à la ventilation mécanique. Ces essais ne spécifiaient pas la b-CPAP, mais utilisaient plutôt n’importe quel type de CPAP et ne proposaient pas de détails sur la formation basée sur les compétences pour garantir son utilisation efficace. Malgré ces réserves, les essais ont confirmé la faisabilité de l’application de la PPC au début de la vie des prématurés, y compris ceux de l’âge prématuré extrême de 24-25 semaines, sans modification de la mortalité et de la CLD.
Lorsque ces essais ont été considérés collectivement dans une méta-analyse récente, l’utilisation précoce de la PPC présentait un avantage marginal pour le résultat composite de la survie sans CLD par rapport au surfactant prophylactique avec intubation. Ces résultats ne concordent pas avec les rapports récurrents sur la réduction substantielle de la CLD dans les unités néonatales qui utilisaient la b-CPAP.
Deux facteurs pourraient expliquer la réduction de la CLD dans les unités b-CPAP. Le premier est le type de CPAP et le type de pinces nasales. Le second est la compétence du soignant qui utilise la b-CPAP au chevet du patient. Par conséquent, la stratégie b-CPAP est un ensemble complet de soins qui nécessite des directives de pratique et un processus de formation clairs. Afin d’aider les unités néonatales à reproduire le succès de la b-CPAP, nous proposons un programme de formation pratique qui familiarise le personnel avec les composants de la b-CPAP, les indications d’utilisation, la méthode d’application, les points de contrôle pour l’entretien, le dépannage des problèmes, les méthodes de sevrage et les critères d’échec de la b-CPAP.2
Aucune étude n’a comparé la CLD chez les nourrissons assistés par la b-CPAP par rapport aux nourrissons assistés par d’autres appareils de CPAP. Les données sont rares sur les critères d’évaluation à court terme, notamment le travail respiratoire et l’oxygénation qui favorisaient la b-CPAP. Néanmoins, de nombreuses études ont comparé les résultats à court terme de l’utilisation de la CPAP, de la CPAP nasale biphasique, de la ventilation nasale à pression positive intermittente et des canules nasales à haut débit tout en utilisant différents types d’interfaces faciales et nasales.
Le comité du fœtus et du nouveau-né de l’American Academy of Pediatrics a récemment reconnu le manque de données sur l’efficacité et la sécurité de ces modalités. Il convient de noter qu’aucune de ces modalités non invasives ne pourrait imiter le succès de la b-CPAP dans la réduction de la CLD. En l’absence de données sur la réduction de la CLD, l’extrapolation selon laquelle toutes les techniques CPAP et non invasives sont aussi efficaces que la b-CPAP n’est pas fondée.1
- Aly H, Mohamed MA, Wung JT. Surfactant et pression positive continue pour la prévention des maladies pulmonaires chroniques : Histoire, réalité et nouveaux défis. Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22(5):348-353.
- Aly H, Mohamed MA. La pression positive continue à bulles. In : MacDonald MG, Ramasethu J. Eds. Atlas des procédures en néonatologie. 5e Philadelphie, PA. Lippincott, Williams & Wilkins, 2012.
- Aly H, Milner JD, Patel K, El-Mohandes AA. L’expérience de l’utilisation de la pression positive continue nasale s’améliore-t-elle avec le temps chez les nourrissons de poids de naissance extrêmement faible ? Pediatrics. 2004;114(3):697-702.
- Aly H. Prongs nasales pression positive continue des voies aériennes : un outil simple mais puissant. Pediatrics 2001;108(3):759-761.
Le Dr Aly est président du département de néonatologie, Cleveland Clinic Children’s, et professeur de pédiatrie, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University.
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- b-cpap bulle cpap maladie pulmonaire chronique chez les nourrissons prématurés
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