La durée du séjour à l’hôpital et sa relation avec la qualité des soins | BMJ Quality & Safety

• La durée du séjour à l’hôpital
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La relation entre la durée du séjour à l’hôpital (LOS) et la qualité des soins est difficile. La DSP est déterminée par un réseau complexe d’imbrication de multiples facteurs d’offre et de demande qui opèrent aux niveaux macro, méso et micro. Ces facteurs vont de la culture organisationnelle et de la disponibilité des lits d’hôpitaux aux coutumes et cultures de la population locale, en passant par la disponibilité de services de soins intermédiaires ou « step down ».1-3 En plus de ces nombreux facteurs, il existe aussi généralement une tendance sous-jacente à la baisse de la durée de séjour pour toute affection particulière au fil du temps3.

En termes de politique de santé, la durée de séjour reste un indice d' »efficacité » facilement mesurable et est citée comme telle dans l’une des publications les plus récentes des indicateurs de performance du NHS du ministère britannique de la Santé.4 Dans cette publication, le pourcentage d' »amélioration » ou de réduction de la durée de séjour par rapport à l’année précédente est tracé pour chaque zone locale. Le message clair du ministère britannique de la Santé est que les réductions de la durée de séjour sont censées être réalisées d’année en année et représentent une  » efficacité  » des services de santé locaux.

Une grande partie de la littérature dans ce domaine soutiendrait ou ne réfuterait certainement pas cette impulsion politique du ministère britannique de la Santé. Bon nombre des études entreprises montrent que la qualité des soins ou les résultats en matière de santé ne semblent pas être compromis par les réductions de la durée de séjour,5-7 et depuis longtemps, il a été suggéré que la durée de séjour pouvait elle-même être une cause d’augmentation de la morbidité résultant, par exemple, de risques accrus d’infection acquise à l’hôpital ou de maladie thromboembolique8,9.

À l’opposé de ce point de vue, Kossovsky et ses collègues ont produit des résultats intéressants dans leur étude sur la relation entre la durée de séjour et la qualité des soins dans l’insuffisance cardiaque congestive.10 Dans leur article publié dans ce numéro de QSHC, ils ont examiné la relation entre la durée de séjour et trois indices validés de qualité des soins – un score d’admission, un score de traitement et un score de sortie. Dans chaque indice, un certain nombre d’éléments étaient manifestement directement liés à la qualité – par exemple, la prise d’une anamnèse adéquate était un élément du score d’admission, les mesures quotidiennes du poids étaient incluses dans le score de traitement et l’amélioration des signes cliniques dans le score de sortie. Dans une institution (la leur), les auteurs ont trouvé une association statistiquement significative entre une durée de séjour plus longue et les scores de traitement et de sortie, après avoir ajusté les facteurs de confusion pertinents tels que l’âge, la comorbidité et la gravité.

Cette constatation d’une association ne nous renseigne cependant pas sur la nature causale de la relation trouvée. Bradford-Hill a initialement décrit les critères de base pour évaluer la causalité lorsqu’une association a été trouvée.11 L’un des plus importants est la force de toute relation, et la cohérence décrit la répétabilité de la constatation. Une relation dose-réponse ou un gradient biologique indique comment la variable dépendante – dans ce cas, la qualité – varie en fonction de la variable indépendante – la durée de séjour (« une durée de séjour plus longue, une meilleure qualité » ou, à l’inverse, « une durée de séjour plus courte, une qualité moindre »). La cohérence, la plausibilité biologique et l’analogie ont toutes trait à la possibilité d’un mécanisme plausible pour une chaîne causale d’événements. Cependant, la condition sine qua non de la causalité est la temporalité. La cause doit précéder l’effet.12

Comment ces critères peuvent-ils être utilisés pour évaluer si une relation trouvée entre la qualité et la durée de vie est causale ? La force de la relation n’est pas du tout claire. Des études ont été publiées qui suggèrent une augmentation de la qualité avec une durée de séjour à la fois plus courte et plus longue, et cette constatation ne répond pas facilement aux critères de cohérence ou de gradient biologique. Des raisons plausibles de la relation entre la durée de séjour et la qualité des soins peuvent être avancées pour soutenir une durée de séjour plus longue ou plus courte – par exemple, une durée de séjour plus longue peut être considérée comme laissant plus de temps pour une investigation et un traitement appropriés, tandis qu’une durée de séjour plus courte peut être compatible avec un parcours de soins rapide, ordonné et systématique. Les critères de cohérence, de plausibilité biologique et d’analogie ne sont donc pas particulièrement utiles dans ce contexte. Le critère de temporalité est cependant l’un des plus importants pour considérer la relation causale entre la durée de séjour et la qualité des soins. Dans l’étude de Kossovsky et al10, il est possible que les patients dont la durée de séjour était plus longue disposaient de plus de temps. Ce temps plus long permettrait non seulement d’entreprendre les examens inclus dans le score de traitement, tels qu’une échocardiographie, mais il pourrait également permettre à la santé des patients de commencer à s’améliorer au fil du temps, ce qui améliorerait également le score de sortie. Dans ce cas, les effets (amélioration des indices de qualité) peuvent ne pas précéder la cause (durée de séjour). Il est possible que les indices de qualité ne soient pas indépendants de la durée de séjour.

« La nature problématique de la relation entre la durée de séjour et la qualité doit être reconnue »

Où cela nous mène-t-il ? Il semble qu’une durée de vie plus longue ne  » provoque  » pas (et ne peut pas) à elle seule une augmentation de la qualité. Des soins de très bonne et de très mauvaise qualité peuvent être prodigués avec la même durée de séjour pour la même affection. Il convient de reconnaître la nature problématique de la relation entre la durée de séjour et la qualité. La durée de séjour a le plus souvent une relation en forme de « U » inversé avec la qualité des soins. Au-dessus et en dessous d’un certain seuil de durée de séjour optimale, la qualité peut se détériorer. La durée de vie optimale pour une condition donnée aura une fourchette qui dépend des facteurs locaux d’offre et de demande, tels que les besoins individuels du patient ou la disponibilité des services communautaires pertinents.

Les tendances actuelles en matière de soins de santé – y compris le rôle croissant des soins intermédiaires, primaires et communautaires dans de nombreux pays industrialisés – indiquent une diminution du rôle de l’hôpital. Nous devons nous éloigner de l’obsession de la durée de vie. Les « bons » soins doivent être dispensés au « bon » endroit.13 L’étude de Kossovsky et al. est un complément utile à la littérature sur la durée de séjour et la qualité10. Je suis d’accord avec les conclusions des auteurs selon lesquelles la DDS ne devrait pas être réduite sans tenir compte des voies de soins et des modèles de traitement appropriés, mais j’irais plus loin – assurer la prestation de voies de soins et de modèles de traitement appropriés est crucial pour la qualité des soins ; la DDS elle-même peut ne pas être pertinente pour ce processus.