La longueur de l’isthme thyroïdien et le turn-over de l’iode comme prédicteurs du succès de la thérapie à l’iode radioactif chez les patients atteints de la maladie de Basedow

Abstract

La thérapie à l’iode radioactif (RAI) est une option thérapeutique efficace pour la maladie de Basedow. Cependant, la prédiction des échecs de traitement après la thérapie RAI reste controversée. L’objectif de cette étude était d’examiner les facteurs associés au taux de réussite de la thérapie RAI pour le traitement de l’hyperthyroïdie de Graves. Les résultats fonctionnels de la thyroïde, les caractéristiques échographiques avant l’IRA et les paramètres cliniques ont été évalués rétrospectivement chez 98 patients suivis pendant au moins 12 mois après l’IRA (la dose moyenne d’IRA était de 11,7 ± 1,8 mCi). L’hypothyroïdie a été atteinte chez 59 patients (60,2 %), l’euthyroïdie chez 16 patients (16,3 %), tandis que 23 patients (23,5 %) sont restés hyperthyroïdiens. L’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, la fonction thyroïdienne avant l’IRA ou les taux d’immunoglobuline thyréostimulante n’étaient pas associés au résultat du traitement. La longueur de l’isthme thyroïdien () et les rapports de captage d’iode sur 2 à 24 heures () étaient significativement associés à l’échec du traitement, qui était défini comme un état hyperthyroïdien persistant après le traitement par IRA. Les patients présentant un isthme plus long avaient un risque plus élevé de rester hyperthyroïdien, avec un seuil pour la longueur de l’isthme de 5,2 mm, avec une sensibilité de 69,6 % et une spécificité de 70,3 % pour le succès du traitement. La mesure de la longueur de l’isthme thyroïdien peut être un moyen simple et utile de prédire le résultat du traitement par RAI.

1. Introduction

La maladie de Graves est une maladie thyroïdienne auto-immune causée par la liaison d’anticorps stimulants contre les récepteurs de la TSH (TRAbs) aux récepteurs de la TSH sur les cellules thyroïdiennes. Cette liaison stimule l’hypertrophie et l’hyperplasie folliculaires, provoquant une hypertrophie de la thyroïde ainsi qu’une augmentation de la production d’hormones thyroïdiennes. La maladie de Basedow représente 60 à 80 % des patients atteints d’hyperthyroïdie, en fonction de facteurs régionaux, notamment l’apport en iode. Elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes . L’hyperthyroïdie non traitée peut entraîner l’ostéoporose et des complications cardiovasculaires telles que la fibrillation auriculaire et l’insuffisance cardiaque, et l’hyperthyroïdie grave ou la crise thyroïdienne est associée à un taux de mortalité de 20 à 50 % . À ce jour, les trois principales options thérapeutiques pour la maladie de Basedow sont les médicaments antithyroïdiens, la thyroïdectomie et la thérapie à l’iode radioactif (IRA). Bien que les efficacités soient similaires entre ces trois traitements, généralement, les médicaments antithyroïdiens sont associés au taux de récidive plus élevé de la maladie, par rapport aux autres modalités thérapeutiques. .

La thérapie par IRA est utilisée depuis les années 1940 et constitue le traitement le plus privilégié aux États-Unis . Elle est également efficace pour la maladie de Basedow récurrente, mais la dose appropriée d’131I est souvent basée sur un contenu empirique, et les facteurs prédictifs des effets thérapeutiques n’ont pas encore été complètement élucidés . Certaines études tentant de calculer la dose appropriée d’131I en fonction de la taille de la thyroïde et de la captation d’iode sur 24 heures ont fait état d’une efficacité accrue par rapport à la dose fixe . Cependant, d’autres études ont montré que l’administration d’une dose fixe d’131I est efficace, car elle simplifie les procédures, réduit les coûts et rend les procédures plus efficaces . Il est également important de prévoir le succès du traitement et l’amélioration de la fonction thyroïdienne après une thérapie par IRA. Même si certains facteurs tels que l’âge, le sexe, la taille de la glande thyroïde, le degré d’hyperthyroïdie avant le traitement et le taux d’absorption de l’iode par la glande thyroïde ont été suggérés comme prédicteurs de la réussite du traitement par RAI, cela continue de rester controversé .

Le volume de la glande thyroïde, qui est connu pour être le facteur le plus important dans la détermination de la dose et la prédiction de la réussite du traitement, est calculé principalement en utilisant l’échographie, et cette méthode est connue pour être relativement précise . Cependant, comme la maladie de Basedow se caractérise par une hypertrophie de la thyroïde, le volume de la glande thyroïde peut être difficile à mesurer avec une sonde conventionnelle et peut être moins précis. Comme la longueur de l’isthme thyroïdien est en corrélation avec le volume de la glande thyroïde et qu’elle est facile à mesurer, elle peut être utilisée comme indicateur avant le traitement par IRA. Le but de cette étude était d’analyser les indicateurs associés et l’utilité de la longueur de l’isthme thyroïdien comme prédicteur du traitement par RAI dans la maladie de Basedow.

2. Matériaux et méthodes

2.1. Populations étudiées

Les patients traités par IRA pour la maladie de Basedow à l’hôpital Severance de janvier 2010 à décembre 2013 ont été suivis pendant plus de 12 mois, et nous avons pu évaluer rétrospectivement le volume de la thyroïde avant traitement chez 98 patients en utilisant l’échographie cervicale.

Les patients ont été traités avec une dose d’IRA déterminée de manière semi-quantitative sur la base du volume de la glande thyroïde et du taux de capture de l’IRA sur 24 heures sur les scintigraphies 131I. Les patients qui recevaient des médicaments antithyroïdiens devaient arrêter leur traitement une semaine avant la thérapie RAI.

Le succès du traitement a été évalué à l’aide de tests de la fonction thyroïdienne chez ces patients pendant au moins douze mois après le traitement. Les résultats du traitement RAI ont été classés en trois groupes, hypothyroïdien, euthyroïdien et hyperthyroïdien, selon les résultats des tests de la fonction thyroïdienne douze mois après le traitement. Un état hypothyroïdien ou euthyroïdien a été défini comme un succès du traitement par IRA, tandis qu’une hyperthyroïdie persistante a été définie comme un échec du traitement. L’association entre l’échec du traitement par RAI et divers paramètres cliniques, notamment l’âge, le sexe, la taille, le poids, l’indice de masse corporelle (IMC), le volume de la glande thyroïde et la longueur de l’isthme sur les images échographiques, la fonction thyroïdienne et les niveaux d’auto-anticorps thyroïdiens avant le traitement, la dose de RAI, le taux d’absorption du RAI et les niveaux de sélénium et de 25-hydroxycholécalciférol sériques, a été analysée. Cette étude a été approuvée par le conseil d’examen institutionnel du Collège de médecine de l’Université Yonsei (4-2017-0134).

2.2. Fonction thyroïdienne et test des anticorps antithyroïdiens

Les concentrations sériques de TSH (plage normale, 0,35-4,94 UI/mL), de T4 libre (plage normale, 0,70-1,48 ng/dL) et de T3 (plage normale, 0,58-1,59 ng/mL) pour l’évaluation de la fonction thyroïdienne ont été mesurées par immunodosage par chimioluminescence sur microparticules (Abbott Ireland Diagnostics Division, Longford, Irlande). Les taux de TRAb ont été mesurés par deux méthodes différentes : M22-TRAb (TRAb) a été mesuré par un dosage immunologique par électrochimioluminescence TBII de troisième génération (Elecsys/Cobas ; Roche Diagnostics, Mannheim, Allemagne) et Mc4-TSAb (immunoglobuline stimulant la thyroïde, TSI) a été mesuré par le test Thyretain™ TSI reporter BioAssay (Diagnostic Hybrids Inc., Athens, OH, États-Unis). Le test d’anticorps a été défini comme positif lorsque les taux de TRAb étaient supérieurs à 1,75 UI/L et que le taux de Mc4-TSAb était supérieur à la valeur standard du ratio de l’échantillon de 140 %. Les concentrations d’anticorps thyroglobuline (plage normale, 0-130,6 UI/mL) et d’anticorps thyroperoxydase (plage normale, 0-13,7 UI/mL) en tant qu’auto-anticorps thyroïdien ont été mesurées par immunodosage par électrochimioluminescence (Roche Diagnostics, Mannheim, Allemagne).

2.3. Mesure du volume de la thyroïde

L’évaluation de la glande thyroïde par échographie à échelle de gris a été réalisée avec un transducteur linéaire de 5 à 12 MHz (iU22 ; Philips Medical Systems, Bothell, WA, États-Unis) ou un transducteur linéaire de 6 à 13 MHz (EUB-7500 ; Hitachi Medical, Tokyo, Japon). Pour l’imagerie de la glande thyroïde, les patients ont reçu l’instruction de prendre une position couchée sur le dos avec un coussin sous l’épaule et le cou en hyperextension.

La procédure ultrasonographique pour la mesure du volume total a été réalisée comme décrit précédemment par Ueda . En d’autres termes, chaque lobe de la glande thyroïde a été supposé être un sphéroïde prolongé. Nous avons ensuite mesuré la hauteur (D1), la largeur (D2) et la profondeur (D3) de chaque lobe. Le volume de chaque lobe a été calculé à l’aide d’une formule géométrique standard : volume d’un ellipsoïde allongé = D1 × D2 × D3 × 0,523. Le volume de la glande thyroïde entière a été estimé comme la somme du volume de chaque lobe.

2.4. Définition de l’effet du traitement

Les patients hypothyroïdiens présentaient une concentration de T4 libre durablement basse et une concentration de TSH élevée dans les six mois suivant le traitement et avaient suivi un traitement par lévothyroxine pour normaliser les concentrations de TSH. L’euthyroïdie était définie par des concentrations sériques de T4 et de TSH dans la fourchette normale sans remplacement par de la lévothyroxine à six mois. L’hyperthyroïdie était définie comme une T4 libre qui restait élevée et une TSH supprimée ou un besoin continu de médicaments antithyroïdiens.

2.5. Analyse statistique

Les variables de chaque groupe ont été comparées en fonction des résultats du premier traitement par radio-isotopes. Les variables continues sont rapportées en tant que moyenne ± écart-type et analysées par ANOVA à sens unique. Pour la comparaison et l’analyse des variables catégorielles, un test χ2 a été utilisé. Les résultats et les facteurs affectant ces résultats ont été analysés par une analyse de régression logistique multivariée. Des courbes de caractéristiques d’exploitation du récepteur (ROC) ont été utilisées pour déterminer le seuil de la longueur de l’isthme thyroïdien ou du volume thyroïdien pour prédire le succès du traitement par radio-isotopes. La signification statistique a été définie comme une valeur inférieure à 0,05. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de SPSS version 23 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).

3. Résultats

3.1. Caractéristiques cliniques des patients et analyse des facteurs cliniques en fonction des résultats du traitement RAI

Il y avait 98 patients (31 hommes, 67 femmes) atteints de la maladie de Basedow avec un âge moyen de 44,1 ± 14,0 ans. La durée moyenne du suivi était de 33,1 ± 14,0 mois. Le volume moyen de la glande thyroïde mesuré par échographie était de 32,3 ± 21,0 cm3, et la longueur moyenne de l’isthme thyroïdien était de 5,4 ± 3,2 mm. In the thyroid function test before RAI treatment, T3 was elevated to 1.85 ± 0.97 ng/mL (normal range, 0.58–1.59 ng/mL), free T4 was elevated to 2.05 ± 1.22 ng/mL (normal range, 0.70–1.48 ng/dL), and TSH was suppressed to below the measurement range in approximately 77.6% of the patients. TRAb positivity before RAI treatment was found in approximately 88.8% of the patients, and the mean TRAb level was 13.45 ± 14.21 IU/L (normal range, below 1.75 IU/L). The mean dose of RAI administered was 11.7 ± 1.8 mCi (Table 1).

Selon les résultats du premier traitement RAI, les patients ont été divisés en un groupe hypothyroïdien (59 patients, 60,2 %), un groupe à fonction normale (16 patients, 16,3 %) et un groupe hyperthyroïdien persistant (23 patients, 23,5 %). Il n’y avait pas de différence entre les trois groupes en ce qui concerne l’âge moyen, le rapport des sexes, la période de suivi, la taille, le poids ou l’IMC. Le volume moyen de la thyroïde était de 53,5 ± 27,1 cm3 dans le groupe hyperthyroïdien, ce qui était significativement plus important que dans le groupe euthyroïdien (29,2 ± 10,6 cm3) () et dans le groupe hypothyroïdien (24,7 ± 13,7 cm3) (), et la longueur moyenne de l’isthme thyroïdien était la plus longue (8,0 ± 4,2 mm) dans le groupe hyperthyroïdien (). Le taux moyen de TRAb était le plus élevé (20,25 ± 20,08 UI/L) dans le groupe hyperthyroïdie, ce qui était significativement plus élevé que dans le groupe euthyroïdie (7,98 ± 7,82 UI/L) (). Cependant, les valeurs TSI ne différaient pas entre les trois groupes (), et il n’y avait pas de différence significative dans les autres auto-anticorps thyroïdiens. Il n’y avait pas de différence dans la dose administrée de RAI entre les trois groupes (). Dans la scintigraphie à l’131I, le taux d’absorption sur 2 heures était le plus élevé dans le groupe hyperthyroïdien, suivi du groupe hypothyroïdien puis du groupe euthyroïdien, et la différence était statistiquement significative (). Cependant, en ce qui concerne le taux d’absorption sur 24 heures, il n’y avait pas de différence significative entre les trois groupes. Le rapport entre le taux d’absorption de 131I sur 2 heures et sur 24 heures était significativement plus élevé dans le groupe hyperthyroïdien persistant () (tableau 2).

3.2. Correlation between Thyroid Isthmus Length and Success of RAI Treatment

As shown above, the mean length of the thyroid isthmus was longer in the hyperthyroidism group (8.0 ± 4.2 mm) than in the other groups (). The distribution of isthmus length according to treatment results after RAI therapy can be seen in Figure 1. Thus, the longer the isthmus length, the more likely that hyperthyroidism persisted. This tendency was more pronounced when the treatment success rate was compared between groups divided according to isthmus length of 2 mm. When the isthmus length is less than 2 mm, the treatment success rate is close to 100%, but as the isthmus length becomes longer, the success rate gradually decreases and is about 41% when the isthmus length is 8 mm or more (Figure 2). There was also a significant positive correlation between isthmus length and treatment failure (, ).

Figure 1

Distribution of isthmus length based on treatment results after radioactive iodine therapy.

Figure 2

Success rates of radioactive iodine therapy for various isthmus length subgroups in patients with Graves’ disease. Data are presented as number of patients with treatment success/total patients.

3.3. Valeurs seuils de la longueur de l’isthme liées à la réussite du traitement RAI

Pour déterminer les valeurs seuils de la longueur de l’isthme liées à la réussite du traitement RAI chez les patients atteints de la maladie de Basedow, une courbe ROC a été utilisée. Pour un volume thyroïdien de 35 cm3, la sensibilité était de 82,6 % et la spécificité de 81,1 % (AUC, 0,852 ; ). Pour une longueur d’isthme de 5,2 mm, la sensibilité était de 69,6 % et la spécificité de 70,3 % (AUC, 0,746 ; ). Nous avons constaté un taux d’échec de 41,7 % chez les patients dont la longueur de l’isthme thyroïdien > 5,2 mm et de 13,1 % chez ceux dont la longueur de l’isthme thyroïdien est ≤ 5,2 mm (). Le taux de réussite global du traitement était de 76,5 % (figure 3).

(a)

(b).

(a)
(b)

Figure 3

Courbe caractéristique d’exploitation du récepteur utilisée pour déterminer les valeurs seuils de la longueur de l’isthme liées à la réussite du traitement par iode radioactif chez les patients atteints de la maladie de Basedow. (a) Pour un volume de 35 cm3, la sensibilité était de 82,6 % et la spécificité de 81,1 % (AUC, 0,852 ; ). (b) Pour une longueur d’isthme de 5,2 mm, la sensibilité était de 69,6 % et la spécificité de 70,3 % (AUC, 0,746, ).

3.4. Facteurs associés à l’échec du traitement après traitement par RAI

Une analyse de régression logistique multivariée a été utilisée pour identifier les variables liées à l’échec du traitement par RAI. Une longueur d’isthme > 5,2 mm (OR, 4,50 ; IC 95 %, 1,18-17,24 ; ) et un taux de captation d’iode de 2 à 24 heures supérieur à 0,8 (OR, 8,10 ; IC 95 %, 2,10-31,23 ; ) étaient significativement associés à l’échec du traitement défini comme un état hyperthyroïdien persistant après le traitement par IRA. Il n’y avait pas de différence significative entre l’âge, le sexe, la dose de 131I administrée ou le niveau de TRAb (tableau 3). When thyroid volume was analyzed in the same model, instead of isthmus length, thyroid volume > 35 cm3 (OR, 11.89; 95% CI, 2.63–53.68; ) was significantly associated with persistent hyperthyroid status after RAI therapy.

4. Discussion

Our study has shown that an isthmus length of 5.2 mm or more and a 2- to 24-hour iodine uptake rate of 0.8 or more were independent predictors of treatment failure after RAI treatment. The likelihood of a failed first RAI treatment was higher in patients with Graves’ disease if the isthmus length was longer. En utilisant une courbe ROC, nous avons déterminé les valeurs seuils de la longueur de l’isthme liées à la réussite de la RAI chez les patients atteints de la maladie de Basedow. Au contraire, le niveau moyen de TRAb était plus élevé dans le groupe hyperthyroïdie dans l’analyse univariée, mais il n’était pas significatif dans l’analyse multivariée.

Le traitement par RAI est utilisé pour traiter la maladie de Basedow depuis 60 ans et, au cours de cette période, il s’est avéré à la fois sûr et efficace, en tant que traitement primaire ou lorsque les médicaments antithyroïdiens ne sont pas en mesure de résoudre la thyrotoxicose. Aux États-Unis, le traitement par IRA est le plus utilisé, tandis qu’au Japon, en Corée et en Europe, les médicaments antithyroïdiens sont le traitement préféré. La plupart des patients deviennent euthyroïdiens et les signes cliniques s’améliorent dans les 4 à 8 semaines suivant le traitement par IRA. L’hypothyroïdie peut apparaître à partir de la quatrième semaine, mais elle survient le plus souvent dans les 2 à 6 mois. La persistance de l’hyperthyroïdie six mois après le traitement par IRA annonce la nécessité probable d’une dose supplémentaire de traitement par IRA. Par conséquent, l’identification des patients présentant une forte possibilité d’échec du traitement RAI joue un rôle important dans le suivi précis et les décisions de traitement supplémentaire.

L’échographie thyroïdienne est un outil utile pour détecter la maladie de Basedow . Il est bien connu que plus le volume de la thyroïde est important, plus la probabilité d’échec du traitement RAI est élevée . Cependant, pour obtenir le volume thyroïdien, il faut mesurer la hauteur, la largeur et la profondeur de la thyroïde, et des formules complexes doivent être utilisées pour calculer le volume thyroïdien. En outre, il peut être difficile d’obtenir le volume thyroïdien chez les patients dont la thyroïde est hypertrophiée par un goitre. Au contraire, la longueur de l’isthme thyroïdien est facile à mesurer et est en corrélation avec le volume thyroïdien. Par conséquent, si la relation entre la longueur de l’isthme et le résultat du traitement par IRA était confirmée, la longueur de l’isthme thyroïdien pourrait être un paramètre clinique utile dans le processus de décision du traitement par IRA. Dans notre étude, en utilisant la courbe ROC, nous avons constaté que la valeur seuil de la longueur de l’isthme qui augmente la probabilité d’échec du traitement était de 5,2 mm. Par conséquent, les médecins qui envisagent un traitement RAI pour les patients atteints de la maladie de Basedow doivent mesurer soigneusement la longueur de l’isthme en utilisant l’échographie pour prédire le résultat thérapeutique.

Un rapport plus élevé de la captation de 131I sur 2 à 24 heures dans la glande thyroïde pourrait refléter un renouvellement plus rapide de l’iode dans les cellules thyroïdiennes, ce qui raccourcit le temps résiduel de 131I thérapeutique dans la glande thyroïde et contribue donc à l’échec du traitement . Le délai de réalisation d’une scintigraphie thyroïdienne pour mesurer le taux de captation de l’iode varie légèrement d’une étude à l’autre. Nous avons utilisé le rapport de captage de l’iode de 2 à 24 heures comme indice pour prédire le renouvellement rapide de l’iode 131, car il est connu pour être un facteur important dans la prédiction du résultat thérapeutique. Selon la régression logistique multivariée, lorsque le taux de captation de 131I de 2 à 24 heures était supérieur à 0,8, la probabilité d’échec du traitement était statistiquement significativement plus élevée que lorsqu’il était égal ou inférieur à 0,8.

La relation inverse entre les volumes thyroïdiens élevés et l’échec du traitement par RAI a été étudiée pour la première fois par Goolden et Fraser , mais à notre connaissance, il n’existait aucune étude sur la relation entre le traitement par RAI et la longueur de l’isthme thyroïdien. Comme il est facile de déterminer la longueur de l’isthme, on s’attend à ce qu’elle soit très utile dans la pratique clinique. En outre, si elle est utilisée conjointement avec le rapport de la captation 131I de 2 à 24 heures, une sélection plus précise des patients candidats atteints de la maladie de Basedow pour lesquels le traitement RAI est plus efficace et bénéfique peut être possible.

Cette étude présente certaines limites qui doivent être abordées. Tout d’abord, les patients impliqués dans cette étude provenaient d’un centre en Corée du Sud, où les médicaments antithyroïdiens sont le traitement primaire le plus couramment utilisé pour la maladie de Basedow . Il se peut donc qu’il y ait eu un biais de sélection et que les sujets inscrits dans cette étude soient quelque peu réfractaires au traitement antithyroïdien habituel. D’autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats et généraliser l’utilité clinique de la longueur de l’isthme thyroïdien chez les patients n’ayant jamais reçu de traitement. Deuxièmement, en tant qu’étude rétrospective, cette étude était limitée dans le contrôle de tous les paramètres cliniques confondant l’efficacité du traitement RAI. D’autres études prospectives contrôlées menées sur des populations de patients plus importantes dans plusieurs centres sont nécessaires. Troisièmement, dans la mesure du volume thyroïdien et de la longueur de l’isthme à l’aide de l’échographie, des erreurs mineures pourraient se produire selon l’opérateur, même si des critères objectifs ont été utilisés.

5. Conclusion

Les résultats de notre étude sont cohérents avec les résultats d’études antérieures montrant que l’augmentation du volume de la thyroïde et un rapport de captation 131I plus élevé augmentaient la probabilité d’échec du traitement RAI . In addition, we found that the longer the isthmus length, the higher was the probability of RAI treatment failure, with a cutoff value of 5.2 mm. Physicians considering RAI therapy for patients with Graves’ disease can adopt this simple and useful parameter as an additional predictive factor of therapeutic outcome.

Abbreviations

Conflicts of Interest

The authors have no conflicts of interest to disclose.