Ce que tout clinicien devrait savoir
L’acétaminophène (APAP) à des doses typiques pour adultes est généralement considéré comme sûr pour l’utilisation par les femmes enceintes, par exemple, jusqu’à un maximum d’environ 3 grammes par 24 heures pour une utilisation à court terme comme 1 à 3 jours. Pour une durée de traitement plus longue, il peut être préférable d’encourager une dose quotidienne modérément plus faible.
Un surdosage aigu unique et important est rare chez les femmes enceintes. Le traitement du surdosage chez les patientes enceintes est similaire au traitement des patientes non enceintes.
La dose excessive quotidienne chronique, supérieure à 4 grammes par jour, chez les femmes enceintes est rare.
Le principal effet indésirable / toxicité de l’APAP est l’hépatotoxicité. Après des surdoses uniques importantes (par exemple, plus de 150mg/kg po), les patients peuvent initialement être asymptomatiques. Les symptômes peuvent ne pas apparaître avant environ 24 heures après l’ingestion et peuvent inclure des nausées, des vomissements, un malaise, une pâleur et une diaphorèse. Des douleurs et/ou une sensibilité du quadrant supérieur droit peuvent apparaître. L’élévation du taux sérique de LFT atteint généralement son maximum environ 72 heures après l’ingestion. Un taux sérique d’APAP 4 heures après l’ingestion ou plus tard peut être comparé à un nomogramme pour décider de la nécessité d’administrer l’antidote N-acétylcystéine (NAC) (les noms commerciaux incluent Mucomyst po ; Acetadote iv).
Le fœtus est à risque d’hépatotoxicité mais n’est pas considéré comme plus à risque par rapport au risque maternel. Il est recommandé de téléphoner à un centre antipoison régional, 800-222-1222, pour obtenir des détails supplémentaires sur la prise en charge. Les femmes enceintes présentant une toxicité à l’APAP au cours du premier trimestre ont un risque accru d’avortement spontané ; au cours du troisième trimestre, il existe un risque d’hépatotoxicité fœtale. L’initiation précoce de la NAC est importante pour diminuer le degré de toxicité.
Les femmes enceintes souffrant de dépression majeure sont considérées comme plus à risque d’ingestion de médicaments en surdose.
Diagnostic et diagnostic différentiel
Pour poser le diagnostic de surdose d’acétaminophène, soit il y a une histoire disponible, soit il y a une suspicion d’ingestion. Il est important d’obtenir un taux sérique d’acétaminophène 4 heures après l’heure d’ingestion signalée ou plus tard si le patient se présente plus tard, y compris jusqu’à 24 heures ou plus tard. Obtenez les taux sériques d’ALT, AST, bilirubine, PT, PTT. Selon les résultats, il peut être nécessaire de les répéter pour évaluer la progression clinique.
Un taux sérique d’APAP sur 4 heures inférieur à 150 mg/L est généralement interprété comme ne nécessitant pas l’utilisation de la NAC. Des élévations de l’ALT /AST supérieures à 3 fois la normale supérieure correspondent à une hépatotoxicité précoce ou très légère de l’APAP ; en cas d’hépatotoxicité grave, l’ALT /AST peut être de 10 000 UI/L ou plus. Un taux sérique d’APAP très bas mais des signes d’hépatotoxicité peuvent suggérer une présentation tardive après l’ingestion ; dans ce cas, un traitement par NAC est souvent indiqué car le risque fœtal et maternel de la NAC est assez faible.
D’autres causes d’hépatotoxicité doivent être envisagées si l’histoire et les tests de laboratoire ne sont pas indicatifs d’une toxicité de l’APAP. D’autres médicaments ou des causes non médicamenteuses peuvent devoir être envisagés
Management
Obtenir les antécédents. Obtenir le taux sérique initial d’APAP. Téléphoner au centre antipoison régional 800-222-1222. Initier le NAC si indiqué. Mucomyst oral – dose initiale de 140mg/kg per os. Doses ultérieures 70mg/kg per os toutes les 4 heures pendant 72 heures. Envisager l’administration d’ondansétron (Zofran) en cas de nausées dues à la NAC. La NAC peut être administrée par sonde NG pour diminuer les nausées associées à l’odeur de soufre. Alternativement, la NAC iv (Acetadote) peut être administrée, 150mg/kg iv sur 60 minutes, puis 50mg/kg sur 4 heures, puis 100mg/kg sur 16 heures.
Complications
Une complication grave mais très rare serait une hépatotoxicité maternelle sévère incluant une insuffisance hépatique nécessitant une transplantation hépatique.Un avortement spontané ou une naissance prématurée du troisième trimestre avec hépatotoxicité néonatale seraient assez rares.
Les complications liées à la prise en charge sont peu fréquentes. Rarement, une perfusion trop rapide de NAC a entraîné une anaphylaxie qui serait due à la perturbation des liaisons disulfures dans les protéines circulantes
Prognostic et issue
Généralement, le pronostic est bon. Il n’y a pas d’effets indésirables connus à long terme après la guérison d’une ingestion aiguë d’une dose unique. Une ingestion quotidienne chronique excessive peut présenter un risque d’anomalies anatomiques fœtales (par exemple, anomalies rénales) si l’exposition a eu lieu au cours du premier trimestre.
Généralement, il n’y a pas d’impact négatif à long terme connu chez la mère suite à la récupération d’une hépatotoxicité induite par l’APAP.
Quelles sont les preuves pour une gestion spécifique et des recommandations de traitement
McElhatton, PR, Sullivan, FM, Volans, GN. « Surdose de paracétamol pendant la grossesse : analyse des résultats de 300 cas référés au Service d’information sur la tératologie ». Reprod Toxicol. vol. 11. 1997. pp. 85-94. (Aucun cas signalé de toxicité maternelle ou fœtale si le sérum d’APAP est inférieur à la ligne de traitement du nomogramme)
Riggs, BS, Bronstein, AC, Kulig, K, Archer, PG, Rumack, BH. « Surdose aiguë d’acétaminophène pendant la grossesse ». Obstet Gynecol. vol. 74. 1989. pp. 247-53. (Aucun cas rapporté de toxicité maternelle ou fœtale en cas de traitement par NAC dans les 10 heures suivant l’ingestion.)