Présentation de cas : Cas illustratif 1
Une femme de 66 ans s’est présentée à notre clinique de la tête et du cou avec un carcinome épidermoïde de 2,5 cm du plancher de la bouche gauche, prouvé par biopsie. La recommandation de traitement était une chirurgie primaire consistant en une excision du plancher de la bouche, des dissections sélectives bilatérales du cou et une reconstruction par lambeau libre d’avant-bras radial (RFFF).
Ses antécédents étaient significatifs pour une perforation colique environ 2 ans avant sa présentation à notre clinique. À l’époque, elle avait dû subir une laparotomie et une colostomie suivies d’un séjour prolongé en unité de soins intensifs. Elle était droitière dominante et a nié tout traumatisme ou chirurgie de l’avant-bras ou de la main gauche. Elle fumait depuis 50 ans et buvait beaucoup d’alcool. En préopératoire, elle a été évaluée pour la récolte de la FFDP avec un test d’Allen standard et une plythesmographie par oxymétrie de pouls, qui étaient tous deux normaux. Elle avait un pouls radial palpable et aucun signe visible de traumatisme au niveau du site de prélèvement du donneur.
Elle a été conduite au bloc opératoire et a subi une résection du site primaire. Un RFFF mesurant 5 × 4 centimètres a été conçu en recouvrant l’artère radiale, l’aspect distal de la palette de peau étant placé à environ 3 cm proximal du pli du poignet fléchisseur gauche. Le lambeau a été soulevé de manière standard. Pendant l’élévation du lambeau, une fibrose importante a été rencontrée à l’aspect distal du pédicule ainsi que le long du rétinaculum du fléchisseur sous-jacent au pédicule.
Après le relâchement du garrot, la palette cutanée du lambeau n’a pas été perfusée. L’évaluation de l’artère radiale avec le Doppler crayon a confirmé un pouls dans l’artère proximale, mais celui-ci a été perdu à l’extrémité proximale de la palette cutanée. Aucun pouls n’a pu être obtenu à l’intérieur des limites du lambeau. Le clip de l’artère distale a été retiré et aucun écoulement n’a été observé. Un cathéter de Fogarty a ensuite été inséré à partir de l’extrémité distale de l’artère radiale, mais une résistance importante a été observée vers l’extrémité proximale du lambeau, suggérant une sténose du vaisseau. Le cathéter a été passé à proximité de la sténose et lors du gonflage et du retrait du cathéter, le flux à travers le rabat a pu être rétabli, mais cela n’a pas duré. Il a été décidé à ce moment-là d’interrompre le RFFF. Un lambeau antérolatéral de cuisse gauche a été soulevé sans complication et utilisé comme reconstruction.
Nous avons émis l’hypothèse que pendant la chirurgie antérieure et l’admission en soins intensifs pour la gestion de sa perforation colique, elle avait un cathéter intra-artériel de l’artère radiale gauche placé pour la surveillance hémodynamique. Cela a probablement entraîné une occlusion de l’artère radiale gauche, ce qui n’a pas été apprécié lors de l’évaluation préopératoire. Il est intéressant de noter que l’emplacement et la longueur de l’occlusion de l’artère radiale dans notre cas correspondent à la longueur d’un cathéter intra-artériel standard à partir de son site d’insertion habituel au pli du poignet fléchisseur, comme illustré sur la figure 2.
Le remaniement d’un lambeau libre radial de l’avant-bras plus proximal permet d’éviter la zone de traumatisme probable du vaisseau par une canule intra-artérielle. Sur cette image, une canule intra-artérielle standard est positionnée au-dessus de l’artère radiale distale. La longueur exacte de la sténose peut être confirmée par une échographie Doppler
Cas illustratif 2
Suite au premier cas, nous avons rencontré un patient de 69 ans avec un cancer de la langue orale qui nécessitait une reconstruction des tissus libres. Il avait des antécédents de comorbidités médicales multiples, notamment un diabète, une insuffisance rénale chronique et une maladie vasculaire périphérique, en plus d’antécédents de chirurgies antérieures. Il avait une fistule artério-veineuse au bras droit et une amputation de la jambe gauche au-dessous du genou. Le test d’Allen sur la main gauche était normal. Nous avons ensuite évalué la perméabilité de l’artère radiale en effectuant le test d’Allen en sens inverse. Tout comme l’occlusion de l’artère radiale est maintenue par une pression digitale dans un test d’Allen standard pour évaluer l’alimentation de l’artère cubitale aux arcs, l’afflux palmaire par l’artère radiale est évalué dans le test d’Allen « inversé » en maintenant la compression de l’artère cubitale. En cas de perméabilité normale de l’artère radiale, le testeur peut s’attendre à un retour rapide de la couleur des mains et des doigts lors de la libération de l’artère radiale, comme illustré à la figure 1. Dans ce cas, il n’y avait aucun signe de reperfusion de la main lors de la libération de l’artère radiale. Tout en maintenant la compression cubitale, l’artère radiale a été évaluée à l’aide d’un Doppler manuel, qui a montré qu’il n’y avait pas de signal Doppler de l’artère radiale au niveau du pli de flexion, mais qu’un signal Doppler était présent plus proximalement sur l’artère, à environ 5 à 6 cm du pli de flexion. Nous avons donc conçu notre lambeau dans un emplacement plus proximal, dont un exemple est démontré sur la figure 2.
La récolte du lambeau de cette manière a été réussie avec un lambeau bien perfusé transplanté dans le défaut d’hémi-glossectomie. La grande longueur du pédicule du RFFF est avantageuse dans cette situation, où le fait de raccourcir la longueur du pédicule en déplaçant le site de prélèvement du donneur plus proximal sur le bras a tout de même permis de réaliser des anastomoses artérielles et veineuses dans le cou sans avoir besoin de greffes de veines ou de se reporter sur un autre site de prélèvement.
Le RFFF s’est imposé comme une option de reconstruction cheval de bataille pour une multitude de défauts de la tête et du cou fournissant un tissu fin et souple alimenté par un pédicule vasculaire long et de grand calibre. De plus, son attrait est renforcé par le fait qu’il s’agit d’un site donneur fiable, le taux d’échec des lambeaux étant inférieur à 3 %, et par sa position anatomique qui permet un prélèvement en deux équipes. Il existe cependant des risques de morbidité associés à ce prélèvement de lambeau. Il peut s’agir d’une fermeture esthétiquement déplaisante du site donneur, d’une perte de greffe de peau avec exposition ultérieure du tendon fléchisseur, ainsi que d’une altération de l’amplitude des mouvements, de la force et de la sensibilité de la main et de l’avant-bras du donneur. Malgré leur rareté, les complications les plus redoutées du prélèvement de RFFF sont les complications ischémiques de la main .
L’approvisionnement vasculaire de la main est dérivé des arcs palmaires superficiels et profonds, qui reçoivent leur afflux artériel des artères radiale et ulnaire. L’artère cubitale est généralement le principal contributeur à l’arcade superficielle, s’anastomosant avec la branche superficielle de l’artère radiale sur l’éminence thénar. Les artères digitales palmaires partent de cet arc en direction distale pour alimenter les doigts. Un arc superficiel complet est présent chez 84-90 % des patients, avec des variations considérables. En revanche, l’artère radiale alimente principalement l’arcade profonde. Elle forme presque invariablement un arc complet par anastomose avec la branche profonde de l’artère cubitale. Les artères métacarpiennes palmaires naissent de l’arc profond et s’anastomosent avec les artères digitales palmaires de l’arc superficiel. La main est donc alimentée par un réseau anastomosé d’artères provenant des arcs palmaires superficiels et profonds, qui sont eux-mêmes alimentés par une combinaison d’artères radiales et cubitales. Ces connexions anastomotiques étendues empêchent généralement la main de subir des dommages ischémiques face à une lésion d’un seul composant du réseau.
Après le prélèvement de l’artère radiale lors du prélèvement RFFF, la main est uniquement perfusée par l’apport ulnaire aux arcades et les connexions anastomotiques distales assurent que la main et les doigts restent perfusés. Cependant, un débit insuffisant dans l’artère cubitale peut entraîner une ischémie aiguë ou chronique de la main. L’adéquation du flux à travers les arcs palmaires est systématiquement testée en préopératoire avec le test d’Allen pour identifier de manière préventive les patients à risque d’ischémie de la main après sacrifice de l’artère radiale. D’autres tests tels que l’échographie Doppler et l’oxymétrie de pouls avec plythesmographie ont également été utilisés pour améliorer la précision de la prise de décision clinique préopératoire. Cette évaluation dédiée de l’adéquation du système d’arche reflète la gravité de la morbidité si une circulation inadéquate de l’arche est négligée avant le prélèvement du RFFF.
Contrairement à l’attention accordée à la morbidité potentiellement dévastatrice du site du donneur liée à un afflux ulnaire inadéquat, peu d’articles ont été publiés sur l’impact de la maladie occlusive de l’artère radiale dans le cadre d’une tentative de prélèvement du RFFF. La nature même des arcades artérielles de la main peut masquer des lésions préexistantes de l’artère radiale, car la circulation collatérale ulnaire à travers les arcades palmaires peut produire un pouls palpable sur le côté radial du pli du poignet malgré l’occlusion de l’artère radiale plus proximale. Cela peut prédisposer à l’échec per-opératoire du lambeau. La réalisation du test d’Allen en sens inverse peut garantir l’adéquation du flux dans l’artère radiale et prévenir cette complication potentielle.
Récemment, on a assisté à une utilisation croissante de la surveillance invasive pendant l’anesthésie et dans le cadre des soins intensifs, ainsi qu’à une expansion spectaculaire des procédures endovasculaires thérapeutiques. L’artère radiale est devenue une option attrayante pour le cathétérisme artériel en raison de sa localisation superficielle et de la diminution des complications liées au site d’accès. Bien que les complications du cathétérisme transradial soient plus faibles que celles des autres sites, l’occlusion de l’artère radiale est la plus fréquemment rencontrée. L’incidence rapportée de l’occlusion de l’artère radiale est de 2 à 18 % , cependant il est reconnu que cela peut être une sous-représentation car cette condition est généralement asymptomatique et n’est détectée qu’avec une évaluation échographique ou pléthysmographique de l’artère radiale ou lorsque l’artère radiale est ré-accessible pour une autre procédure endovasculaire.
Comme pour la maladie de l’artère cubitale, l’occlusion de l’artère radiale peut être une maladie silencieuse étant donné la nature en arcade de l’anatomie vasculaire palmaire. À juste titre, la littérature vasculaire conclut que cette condition est associée à essentiellement aucune séquelle clinique majeure, cependant elle limite l’utilité future de l’artère radiale comme site d’accès artériel . Il est important de reconnaître que cela s’applique également à son utilisation dans un transfert de tissu libre. Il est intéressant de noter que la longueur d’un cathéter intra-artériel à partir du site d’insertion habituel au poignet correspond à la zone la plus couramment utilisée pour prélever un RFFF (Fig. 2).
Alors que l’utilisation de l’artère radiale pour les procédures diagnostiques et thérapeutiques continue de se développer, il incombe au chirurgien reconstructeur de prendre en compte cette maladie potentiellement silencieuse dans la planification de la reconstruction de la tête et du cou. À cette fin, nous réitérons l’importance d’effectuer une évaluation détaillée du flux sanguin des artères cubitale et radiale avant le prélèvement du MFPR en effectuant le test d’Allen dans les deux sens, comme déjà décrit. Lorsque le test d’Allen » inversé » démontre une absence totale de reperfusion de la main et des doigts, il faut supposer une absence de flux dans l’artère radiale. Ceci est en contradiction avec la situation où il y a reperfusion au pouce et à l’index, qui est due à un arc incomplet avec manque de communication avec le système cubital. Dans cette dernière situation, un Doppler manuel peut être utilisé pour tracer le flux dans l’artère radiale afin de déterminer la possibilité de réaliser un lambeau d’artère radiale et, si le flux est présent de manière proximale, il peut aider à concevoir le lambeau de manière plus proximale sur une zone de peau qui sera perfusée par l’artère radiale. Alternativement, un autre site donneur peut être choisi, en particulier si la lésion de l’artère radiale s’étend de manière proximale.
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