- Abstract
- 1. Introduction
- 2. Méthodes
- 2.1. Population de l’étude
- 2.2. Echocardiographie transthoracique
- 2.3. Analyse statistique
- 3. Résultats
- 4. Discussion
- Data Availability
- Disclosure
- Conflits d’intérêts
- Contributions des auteurs
- Les auteurs ont contribué de manière substantielle à la conception et au design, ou à l’acquisition des données, ainsi qu’à l’analyse et à l’interprétation des données.
Abstract
Contexte. L’anévrisme du septum interauriculaire (ASA) est une déformation congénitale du septum interauriculaire dont la prévalence est de 1 à 2% dans la population adulte. Bien que l’ASA ait été considéré comme une découverte fortuite lors d’un examen échocardiographique, ses associations structurelles et cliniques ont suscité un intérêt croissant. Objectif. Étudier et comparer les caractéristiques cliniques et les paramètres échocardiographiques entre les patients atteints d’ASA et les patients du groupe témoin appariés selon l’âge et le sexe. Méthodes. 410 patients atteints d’ASA ont été inscrits dans l’étude, de manière prospective. Après l’exclusion de 33 patients, les 377 patients restants ont constitué le groupe d’étude. Le groupe témoin était composé de 377 patients sans AAS, appariés par l’âge et le sexe. Résultats. La régurgitation de la valve aortique et la régurgitation de la valve mitrale étaient plus souvent observées chez les patients atteints d’ASA, et les pourcentages de patients présentant un anévrisme de l’aorte ascendante (AAA), un foramen ovale persistant (PFO) et une communication interauriculaire (ASD) étaient plus élevés chez les patients atteints d’ASA que chez les patients du groupe témoin. Le diamètre de la racine aortique était plus important chez les patients ASA que chez les patients du groupe témoin (29,2 ± 3,9, 28,6 ± 3,1, respectivement). Le diamètre de l’aorte ascendante était plus élevé chez les patients ASA que chez les patients non ASA (44 ± 0,3, 41,5 ± 0,2, ). L’analyse de régression logistique a révélé que la régurgitation de la valve mitrale (OR : 2,05, IC 95% : 1,44-2,92, ) et la FOP (OR : 11,62, IC 95% : 2,64-51,02, ) étaient positivement et indépendamment associées à la présence d’un ASA. L’AAA avait tendance à être statistiquement et indépendamment associé à l’ASA (OR : 2,69, 95% CI : 0,97-7,47, ). Conclusions. Nous avons démontré une incidence plus élevée de régurgitations valvulaires mitrales/aortiques, d’AAA, de FOP et de CIA chez les patients ASA par rapport aux patients du groupe témoin appariés selon l’âge et le sexe. En outre, nous avons montré que l’ASA est significativement et positivement associée à une régurgitation mitrale légère et à une FOP.
1. Introduction
L’anévrisme de la cloison interauriculaire (ASA) est une déformation congénitale de la cloison interauriculaire constituée de tissu interauriculaire redondant et mobile dans la région de la fosse ovale avec un renflement dans l’oreillette droite ou gauche et parfois oscillant entre les deux oreillettes. Il s’agit d’une découverte rare et fortuite dans la population adulte. La prévalence de l’ASA est de 2 à 3 % dans la population adulte. La pertinence clinique de cette anomalie cardiaque est incertaine, mais plusieurs rapports suggèrent un rôle potentiel dans les accidents cardio-emboliques. Elle est généralement liée à d’autres anomalies cardiaques telles que le prolapsus de la valve mitrale (MVP) , le foramen ovale patent (PFO) et la communication interauriculaire (ASD) .
Récemment, Yetkin et al. ont étudié la prévalence et les caractéristiques de l’ASA dans une population de patients relativement importante comprenant 16570 patients adultes subissant une échocardiographie transthoracique (TTE). La prévalence de l’ASA a été documentée chez 2,4 % des patients avec une prédominance féminine (72 %). De plus, ils ont démontré que les régurgitations valvulaires et les arythmies supraventriculaires sont les pathologies qui accompagnent le plus souvent l’ASA. Dans une autre étude incluant 15234 patients récemment publiée par Jatav et al, des résultats similaires ont été observés en termes de prévalence et de sexe . Dans la présente étude, nous avons émis l’hypothèse que les anomalies échocardiographiques, y compris les pathologies valvulaires et les anomalies cardiaques congénitales, sont plus fréquentes chez les patients atteints d’ASA. Par conséquent, nous avons cherché à comparer les caractéristiques cliniques et les paramètres échocardiographiques entre les patients ASA et les patients du groupe témoin appariés selon l’âge et le sexe.
2. Méthodes
2.1. Population de l’étude
Le comité d’éthique local de l’hôpital d’éducation et de recherche Ankara Numune a approuvé le protocole de l’étude, et l’étude a été menée conformément à la déclaration d’Helsinki. Un consentement éclairé écrit a été obtenu des participants à l’étude. 410 patients atteints d’ASA ont été inscrits de manière prospective et consécutive dans l’étude. Les patients âgés de plus de 18 ans ont été recrutés dans la clinique de cardiologie ambulatoire entre janvier 2016 et février 2018. Les principales plaintes des patients étaient des douleurs thoraciques (46 %), une dyspnée (37 %), des palpitations (35 %), une fatigue (9 %), des symptômes de jambe liés à la maladie veineuse (9 %), des sueurs, des nausées et des vomissements (5 %) et une syncope (2 %). Après l’exclusion de 33 patients qui ne correspondaient pas aux critères d’inclusion, les 377 patients restants ont constitué le groupe d’étude et ont été inclus dans l’analyse statistique. Le groupe témoin était composé de 377 patients qui remplissaient les critères d’inclusion sans ASA et qui étaient appariés en âge et en sexe avec les patients ASA. Les patients du groupe témoin ont été inclus dans l’étude de manière prospective. Les patients atteints de cardiopathie rhumatismale, de cor pulmonaire, de bronchopneumopathie chronique obstructive, de fraction d’éjection ventriculaire gauche <50%, de cardiomyopathie obstructive hypertrophique et de chirurgie cardiothoracique impliquant le septum auriculaire ont été exclus de l’analyse. Les troubles du tissu conjonctif tels que la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux systémique, la sclérodermie et le syndrome de Marfan ont également été considérés comme des critères d’exclusion. Cependant, aucun patient n’a été exclu en raison d’une maladie du tissu conjonctif dans les deux groupes. Les antécédents de maladie du tissu conjonctif, l’examen et les résultats de laboratoire suggérant des troubles du tissu conjonctif ont guidé l’exclusion des patients. L’organigramme de l’étude comprenant les critères d’exclusion est également présenté dans la figure 1.
Les patients qui ont été inclus dans l’étude ont été examinés pour les paramètres cliniques de base et enregistrés sur un tableau d’étude. L’hypertension artérielle était définie par des mesures répétées de la pression artérielle ≥140/90 mm-Hg ou l’utilisation de médicaments antihypertenseurs. Le diabète sucré (DM) était défini comme un taux de glucose plasmatique à jeun supérieur à 126 mg/dL lors de mesures multiples ou un taux de glucose supérieur à 200 mg/dL lors de toute mesure ou l’utilisation active de médicaments antidiabétiques. Le tabagisme était défini comme le fait d’avoir fumé au cours des six derniers mois. L’hyperlipidémie était définie comme un taux de cholestérol de base de >200 mg/dl et/ou un taux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité de >130 mg/dl ou une hypercholestérolémie précédemment diagnostiquée et traitée. La maladie coronarienne (MC) était définie par des signes électrocardiographiques d’un infarctus du myocarde antérieur, des résultats échocardiographiques d’anomalies du mouvement de la paroi du ventricule gauche indiquant un infarctus du myocarde, et une sténose grave des artères coronaires prouvée par angiographie >50%. L’accident vasculaire cérébral ischémique était défini comme un déficit neurologique d’origine vasculaire d’apparition récente, diagnostiqué par un neurologue, d’une durée de 24 heures ou plus ou jusqu’au décès, sans preuve d’hémorragie intracrânienne primaire.
2.2. Echocardiographie transthoracique
Tous les examens ETT ont été réalisés à l’aide du système VividS5 Pro (General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, USA) avec un réseau de phase de 2,5 MHz lors de l’admission des participants en clinique externe de cardiologie. Le même cardiologue, en aveugle par rapport au protocole de l’étude, a effectué les examens cardiovasculaires et les mesures échocardiographiques pendant la période d’inscription. Les patients ont subi des mesures d’imagerie standard, notamment les diamètres de l’oreillette gauche, de l’anneau aortique, de l’aorte ascendante, du ventricule gauche en fin de diastole et en fin de systole en position de décubitus latéral gauche, y compris les vues parasternales grand axe et petit axe, et les vues apicales à quatre et cinq chambres. Si nécessaire, des mesures supplémentaires ont été effectuées à partir des vues suprasternale et sous-costale. Toutes les procédures échocardiographiques étaient compatibles avec les recommandations de l’American Society of Echocardiography . La sévérité de la régurgitation de la valve aortique et de la régurgitation de la valve mitrale a été mesurée selon les recommandations de l’Association européenne d’échocardiographie. En bref, la largeur d’un petit jet de régurgitation aortique a été classée comme légère, celle d’un jet intermédiaire comme modérée et celle d’un grand jet central et d’un jet excentrique variable comme sévère régurgitation aortique. De même, le petit jet central mitral en couleur a été classé comme léger, le jet intermédiaire comme modéré, et le très grand jet central ou excentrique adhérant, tourbillonnant et atteignant la paroi postérieure de l’oreillette gauche comme régurgitation mitrale sévère. L’ASA a été définie selon les critères précédemment publiés par Hanley et ses collègues . En résumé, l’ASA était considéré comme présent si la protrusion du septum interatrial était supérieure à 15 mm dans l’oreillette gauche ou droite ou si l’excursion phasique était supérieure à 15 mm pendant le cycle respiratoire, et si la base de l’anévrisme avait un diamètre d’au moins 15 mm. Le FOP a été défini comme l’observation d’un shunt interatrial droite-gauche diagnostiqué par imagerie Doppler couleur et/ou injection intraveineuse de solution saline agitée au repos ou lors de manœuvres provocatrices telles que la toux ou le valsalva. Un anévrisme de l’aorte ascendante (AAA) a été diagnostiqué si le diamètre de l’aorte ascendante était égal ou supérieur à 4,0 cm . Une image d’ASA diagnostiquée par ETT est représentée dans la figure 2.
L’examen par échocardiographie transoesophagienne (ETO) n’a été réalisé que chez certains patients. L’ETO a été réalisée pour exclure la présence d’un FOP, pour évaluer la CIA en cas de suspicion, ou pour poser un diagnostic définitif. L’évaluation de l’ASA a été réalisée uniquement par ETT. En bref, le patient a été anesthésié avec un agent topique (lidocaïne) au moins après un état de jeûne de 4 heures, et une intubation œsophagienne a été réalisée en position de décubitus latéral gauche. Comme mentionné ci-dessus, l’examen TEE n’a pas été appliqué à tous les patients. Le diagnostic de FOP et de CIA a été confirmé à la fois par l’imagerie Doppler couleur et par l’injection intraveineuse de solution saline agitée au repos et pendant la manœuvre de Valsalva lors de l’examen TEE. Les projections et les mesures ont été effectuées conformément aux directives de l’American Society of Echocardiography. Parmi l’ensemble du groupe d’étude comprenant 754 patients, seuls 42 patients ont appliqué l’examen TEE.
2.3. Analyse statistique
Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide de SPSS version 16.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois). Les variables continues ont été exprimées sous forme de moyenne ± écart-type, et les variables catégorielles ont été présentées sous forme de chiffres et/ou de pourcentages. La comparaison des valeurs paramétriques entre les deux groupes a été effectuée au moyen du test t des échantillons indépendants. Les variables catégorielles ont été comparées par le test du chi-deux. Une analyse de régression logistique a été effectuée pour identifier les associations possibles entre l’ASA et les paramètres échocardiographiques, à savoir les diamètres du ventricule gauche, de l’oreillette gauche et de la racine aortique, les régurgitations des valves mitrale et aortique, l’AAA, le prolapsus de la valve mitrale, la FOP, la CIA et la communication interventriculaire. Un résultat bilatéral était considéré comme statistiquement significatif.
3. Résultats
Les caractéristiques cliniques et démographiques de base, les mesures échocardiographiques et les pathologies de la population étudiée sont présentées dans le tableau 1. Il n’y avait pas de différence entre les groupes en ce qui concerne l’âge, le sexe, l’hypertension, le DM, le statut tabagique, la coronaropathie et l’hyperlipidémie. Les paramètres échocardiographiques, notamment la dimension antéro-postérieure de l’oreillette gauche, le diamètre diastolique et systolique du ventricule gauche, la fraction d’éjection, le MVP et la présence d’une VSD, étaient similaires entre les groupes. Le diamètre de la racine aortique était plus grand chez les patients ASA que chez les patients du groupe témoin (29,2 ± 3,9, 28,6 ± 3,1, respectivement). Le diamètre de l’aorte ascendante était plus élevé chez les patients ASA que chez les patients non ASA (44 ± 0,3, 41,5 ± 0,2, ). La régurgitation de la valve aortique (16,1 % contre 11,1 %, respectivement) et la régurgitation de la valve mitrale (39,2 % contre 24,6 %, respectivement) étaient plus souvent observées chez les patients atteints d’ASA que chez les patients du groupe témoin. Parmi les 148 patients présentant une régurgitation mitrale dans le groupe ASA, 145 patients (98 %) présentaient une régurgitation mitrale de gravité légère. En outre, les pourcentages de patients présentant un AAA (4,5 % contre 1,5 %, , respectivement), un FOP (6,1 % contre 0,5 %, , respectivement) et une CIA (2,3 % contre 0,2 %, , respectivement) étaient significativement plus élevés chez les patients ASA que chez ceux du groupe témoin.
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Logistic regression analysis revealed that mitral valve regurgitation (OR: 2.05, 95% confidence interval: 1.44–2.92, ) and PFO (OR: 11.62, 95% confidence interval: 2.64–51.02, ) were positively and independently associated with the presence of ASA, as shown in Table 2. AAA tended to be statistically and independently associated with ASA (OR: 2.69, 95% CI : 0.97–7.47, ). Other echocardiographic measurements including left anterior-posterior dimension, left ventricle end diastolic and systolic diameter, aortic root diameter, and pathologies including aortic valve regurgitation, MVP, ASD, and VSD were not associated with ASA.
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4. Discussion
Interatrial septum has three components named as septum primum, septum secundum, and atrioventricular canal septum. At different embryological stages during gestation, these three components fuse and form « fossa ovalis, » which allows for the continuous passage of oxygenated placental blood from the right atrium to left portion of the heart. Physiologically, interatrial septum permits this shunt until birth, and after birth, it is closed with the increase in pulmonary blood flow. Cependant, après la naissance, il peut y avoir certains endroits où le septum interatrial est défectueux, provoquant un FOP, un DSA ou un ASA.
Bien que le premier rapport sur l’ASA ait été publié en 1934 par Lang et Posselt , il a suscité un intérêt particulier depuis la démonstration de son association avec l’embolie systémique dans des rapports précédents . Au départ, l’ASA était définie comme une anomalie congénitale rare, mais avec le développement et l’utilisation généralisée de l’ETT bidimensionnelle, sa déterminabilité a augmenté. Sa prévalence a été signalée comme variant entre 2 et 3 % dans des études échocardiographiques antérieures, avec une prédominance féminine. Cependant, il convient de noter que la prévalence et la prédominance du sexe peuvent être affectées par plusieurs facteurs en fonction de la population de patients, des critères de diagnostic acceptés et de la modalité de diagnostic appliquée. Il existe plusieurs seuils utilisés dans différentes études pour les critères diagnostiques de l’ASA, variant entre 6 et 15 mm . Dans notre étude, nous avons appliqué les critères de diagnostic définis par Hanley et al. en 1985, que nous avons brièvement décrits ci-dessus. En raison de sa large applicabilité et de son accessibilité, l’ETT est accepté comme la principale modalité de diagnostic chez les patients atteints d’ASA. Cependant, il a été suggéré que l’ETO était supérieur à l’examen transthoracique pour détecter les anomalies du septum interatrial telles que le FOP et l’ASA. Dans notre étude, nous avons examiné nos patients par ETT. Nous n’avons pas appliqué l’ETO à tous les patients. En cas de suspicion ou de mesure de la taille de la CIA, nous n’avons effectué l’ETO que chez certains patients sélectionnés.
L’ASA s’est avéré être lié à des cardiopathies congénitales comprenant principalement la FOP et la CIA , qui sont également connues pour être associées à l’embolie systémique. En outre, les pathologies valvulaires telles que la MVP , la régurgitation des valves aortique et mitrale , et l’AAA sont connues pour être fréquentes chez ces patients. Cabanes et al. ont étudié le rôle de l’ASA chez des patients partiellement jeunes victimes d’un AVC cryptogénique et ont constaté que l’ASA et le FOP sont tous deux significativement liés à l’AVC par rapport aux patients du groupe témoin. Dans leur étude, ils ont appliqué l’ETO à tous les patients. Mügge et al. ont étudié l’ETO appliquée aux patients ASA, de manière rétrospective. Ils ont montré que l’ETO est supérieure à l’ETT pour la détection de l’ASA, et que l’ASA est un facteur de risque d’embolie cardiogénique. En outre, ils ont constaté que les anomalies les plus courantes associées à l’ASA sont les anomalies cardiaques congénitales, en particulier le FOP . Par rapport aux études précédentes, nous avons trouvé des résultats similaires en termes de cardiopathies congénitales et d’AVC. La FOP et la CIA étaient plus fréquentes chez les patients ASA ; cependant, seule la FOP a montré une association significative avec l’ASA dans l’analyse de régression logistique. La VSD n’était pas différente entre les groupes. Dans une étude récemment publiée par Yetkin et al. incluant 16570 patients référés pour un TTE, les régurgitations des valves mitrale et aortique étaient les pathologies les plus fréquentes chez les patients ASA. Dans leur étude, 39% des patients ASA avaient une régurgitation mitrale et 16% des patients avaient une régurgitation aortique. Dans notre étude, les pathologies valvulaires, y compris la régurgitation aortique et mitrale, étaient significativement plus fréquentes chez les patients ASA. En outre, l’AAA était plus fréquent chez les patients ASA et le diamètre de la racine de l’aorte ascendante était significativement plus élevé chez les patients ASA. Néanmoins, dans l’analyse de régression logistique, seule la régurgitation de la valve mitrale était significativement et indépendamment associée à l’ASA. Par conséquent, la fréquence élevée des régurgitations valvulaires et des AAA chez les patients ASA par rapport à leurs homologues souligne le rôle possible de la pathologie du tissu conjonctif dans la physiopathologie de l’ASA. Conformément à cette hypothèse, une prévalence accrue de l’ASA a été documentée et discutée chez les patients souffrant de la maladie de Behçet, qui est une vascularite systémique impliquant un tissu extracellulaire similaire à l’AAA dans des rapports précédents .
La régurgitation de la valve mitrale se développe lorsque les feuillets de la valve mitrale ne couvrent pas suffisamment l’orifice annulaire mitral tout au long de la systole du VG, et en l’absence d’anomalie fonctionnelle de la paroi du ventricule gauche et du myocarde, elle est communément classée comme régurgitation mitrale primaire. La régurgitation mitrale primaire fait référence à une fonction anormale des feuillets mitraux, des commissures et de la chorde elle-même. Bien que cela n’entre pas dans le cadre de cette étude, une légère faiblesse de la matrice extracellulaire de la structure valvulaire pourrait avoir entraîné une régurgitation mitrale en raison de modifications de la souplesse et du mouvement des feuillets mitraux. Étant donné que l’augmentation de la pression artérielle est corrélée à une pression ventriculaire gauche plus élevée, ce qui expose les valves mitrale et aortique à un stress physique plus important. L’exposition à long terme à une pression artérielle plus élevée peut également entraîner des modifications structurelles et fonctionnelles de la valve mitrale et de la valve aortique et provoquer une régurgitation. Cependant, les taux similaires d’hypertension chez les patients avec et sans ASA éliminent le rôle de l’hypertension comme facteur contribuant à la régurgitation valvulaire dans notre population d’étude. En outre, les facteurs de risque cardiovasculaire tels que le diabète, le tabagisme, l’hyperlipidémie et la coronaropathie elle-même ne différaient pas significativement entre les patients avec et sans AAS. Les facteurs, qui peuvent directement affecter les différences de pression auriculaire gauche ou droite, tels que les fractions d’éjection ventriculaire gauche et les dimensions auriculaires et ventriculaires gauches, étaient également comparables entre les groupes.
La MVP a été supposée être une autre pathologie d’accompagnement de l’ASA . On a émis l’hypothèse que le lien entre les deux maladies est la maladie conjonctive du tissu fibreux du cœur . Cependant, nous n’avons pas observé de différence concernant la présence de MVP entre les deux groupes. Nous avons documenté une très faible prévalence du MVP dans les deux groupes de patients, ce qui peut s’expliquer par des critères de diagnostic plus stricts du MVP . En accord avec nos résultats, Jatav et al. ont également trouvé un très faible pourcentage de MVP chez leurs patients ASA. La prévalence échocardiographique du MVP a diminué de manière significative au cours des dernières décennies en raison de l’évolution des critères de diagnostic échocardiographique. Il est difficile d’établir un lien de causalité définitif entre l’ASA et la maladie du tissu conjonctif à la lumière de cette étude. Bien que la maladie du tissu conjonctif ait été définie comme un critère d’exclusion, concernant la coexistence et l’association de l’AAA, de l’ASA et de la régurgitation mitrale qui se produisent en raison de changements structurels dans le tissu conjonctif, il est possible d’exister un lien de causalité entre l’ASA et d’autres associés par le biais de changements dans la structure du tissu conjonctif plutôt qu’une maladie conjonctive définie elle-même.
La présente étude a quelques limites. Comme tous les patients du groupe ASA et du groupe témoin ont été inscrits à l’étude à partir d’une clinique de cardiologie ambulatoire, ces résultats peuvent ne pas être généralisés à l’ensemble de la population. Deuxièmement, il aurait été préférable d’évaluer l’AAS à l’aide de l’ETO dans tous les cas, qui s’est avérée supérieure à l’ETT. Cependant, en raison de la conception de l’étude, nous n’avons appliqué l’ETO que chez certains patients, lorsque cela était nécessaire. Cela pourrait avoir entraîné une sous-estimation du FOP dans les groupes ASA et témoin. D’autre part, le taux élevé statistiquement significatif de FOP par rapport aux sujets de contrôle valide encore l’association significative de FOP avec l’ASA.
En conclusion, nous avons démontré un pourcentage plus élevé de régurgitations valvulaires mitrales/aortiques, d’AAA, de FOP et de DSA chez les patients ASA par rapport aux patients du groupe de contrôle appariés par l’âge et le sexe. En outre, nous avons montré que l’ASA est significativement et positivement associé à une régurgitation mitrale légère et à une FOP et qu’il tend à être associé à un AAA. D’autres études cliniques et précliniques sont justifiées pour élucider les associés ou les contributeurs physiopathologiques de l’ASA.
Data Availability
Les données utilisées pour étayer les résultats de cette étude sont disponibles auprès de l’auteur correspondant sur demande.
Disclosure
Les résultats de cette étude ont été présentés au 34e Congrès turc de cardiologie avec participation internationale.
Conflits d’intérêts
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts potentiel en ce qui concerne la recherche, la paternité et/ou la publication de cet article.
Contributions des auteurs
Tous les auteurs ont contribué de manière substantielle à la conception et au design, ou à l’acquisition des données, ainsi qu’à l’analyse et à l’interprétation des données ; ils ont participé à la rédaction de l’article ou l’ont révisé de manière critique pour le contenu intellectuel important ; et ont fourni l’approbation finale de la version à publier.