Au début du XXe siècle, le nombre de patients résidant dans les hôpitaux psychiatriques augmente considérablement alors que peu de traitements médicaux efficaces sont disponibles. La lobotomie faisait partie d’une série de thérapies physiques radicales et invasives développées en Europe à cette époque, qui marquaient une rupture avec une culture psychiatrique de nihilisme thérapeutique qui prévalait depuis la fin du XIXe siècle. Les nouvelles thérapies physiques « héroïques » conçues au cours de cette ère expérimentale, notamment la thérapie par le paludisme pour la parésie générale des aliénés (1917), la thérapie par le sommeil profond (1920), la thérapie par chocs à l’insuline (1933), la thérapie par chocs au cardiazol (1934) et la thérapie par électrochocs (1938), ont contribué à insuffler à la profession psychiatrique, alors moribonde et démoralisée sur le plan thérapeutique, un regain d’optimisme quant à la guérison de la folie et à la puissance de leur métier. Le succès des thérapies de choc, malgré les risques considérables qu’elles faisaient courir aux patients, a également contribué à accommoder les psychiatres à des formes toujours plus drastiques d’intervention médicale, y compris la lobotomie.
Le clinicien-historien Joel Braslow soutient que, depuis la thérapie antipaludéenne jusqu’à la lobotomie, les thérapies psychiatriques physiques « se rapprochent de plus en plus de l’intérieur du cerveau », cet organe occupant de plus en plus « le centre de la scène en tant que source de maladie et site de guérison ». Pour Roy Porter, autrefois doyen de l’histoire de la médecine, les interventions psychiatriques souvent violentes et invasives mises au point dans les années 1930 et 1940 témoignent à la fois du désir bien intentionné des psychiatres de trouver un moyen médical d’alléger les souffrances du grand nombre de patients qui se trouvaient alors dans les hôpitaux psychiatriques et du manque relatif de pouvoir social de ces mêmes patients pour résister aux interventions de plus en plus radicales, voire téméraires, des médecins des asiles. De nombreux médecins, patients et membres des familles de l’époque pensaient que, malgré des conséquences potentiellement catastrophiques, les résultats de la lobotomie étaient apparemment positifs dans de nombreux cas ou, du moins, ils étaient considérés comme tels lorsqu’ils étaient comparés à l’alternative apparente d’une institutionnalisation à long terme. La lobotomie a toujours été controversée, mais pendant une période du courant médical dominant, elle a même été célébrée et considérée comme un remède légitime de dernier recours pour des catégories de patients qui étaient autrement considérés comme désespérés. Aujourd’hui, la lobotomie est devenue une procédure décriée, un synonyme de barbarie médicale et un cas exemplaire de piétinement médical des droits des patients.
Première psychochirurgieEdit
Avant les années 1930, des médecins individuels avaient peu fréquemment expérimenté des opérations chirurgicales inédites sur le cerveau des personnes jugées folles. En 1888, le psychiatre suisse Gottlieb Burckhardt a lancé ce qui est généralement considéré comme la première tentative systématique de psychochirurgie humaine moderne. Il a opéré six patients chroniques dont il s’occupait à l’asile suisse de Préfargier, leur retirant des parties de leur cortex cérébral. La décision de Burckhardt d’opérer était motivée par trois opinions très répandues sur la nature de la maladie mentale et sa relation avec le cerveau. Tout d’abord, la conviction que la maladie mentale est de nature organique et reflète une pathologie cérébrale sous-jacente ; ensuite, que le système nerveux est organisé selon un modèle associationniste comprenant un système d’entrée ou afférent (un centre sensoriel), un système de connexion où le traitement de l’information a lieu (un centre d’association) et un système de sortie ou efférent (un centre moteur) ; enfin, une conception modulaire du cerveau selon laquelle des facultés mentales distinctes sont reliées à des régions spécifiques du cerveau. L’hypothèse de Burckhardt était qu’en créant délibérément des lésions dans les régions du cerveau identifiées comme centres d’association, une transformation du comportement pourrait s’ensuivre. Selon son modèle, les malades mentaux pouvaient ressentir des « excitations anormales en qualité, quantité et intensité » dans les régions sensorielles du cerveau et cette stimulation anormale serait ensuite transmise aux régions motrices, donnant lieu à une pathologie mentale. Il a toutefois estimé que le retrait de matériel de l’une ou l’autre des zones sensorielles ou motrices pourrait donner lieu à une « grave perturbation fonctionnelle ». Au lieu de cela, en ciblant les centres d’association et en créant un « fossé » autour de la région motrice du lobe temporal, il espérait briser leurs lignes de communication et ainsi atténuer à la fois les symptômes mentaux et l’expérience de la détresse mentale.
Désireux d’améliorer les symptômes des personnes souffrant d’affections violentes et rebelles plutôt que de les guérir, Burckhardt commence à opérer des patients en décembre 1888, mais ses méthodes et ses instruments chirurgicaux sont rudimentaires et les résultats de la procédure sont au mieux mitigés. Il a opéré six patients au total et, selon sa propre évaluation, deux d’entre eux n’ont connu aucun changement, deux patients sont devenus plus silencieux, un patient a eu des convulsions épileptiques et est mort quelques jours après l’opération, et un patient s’est amélioré. Parmi les complications, citons la faiblesse motrice, l’épilepsie, l’aphasie sensorielle et la « surdité des mots ». Revendiquant un taux de réussite de 50 %, il a présenté les résultats au congrès médical de Berlin et a publié un rapport, mais la réponse de ses pairs médicaux a été hostile et il n’a pas fait d’autres opérations.
En 1912, deux médecins basés à Saint-Pétersbourg, l’éminent neurologue russe Vladimir Bekhterev et son collègue estonien plus jeune, le neurochirurgien Ludvig Puusepp, ont publié un article passant en revue une gamme d’interventions chirurgicales qui avaient été effectuées sur les malades mentaux. Tout en traitant généralement ces tentatives de manière favorable, ils réservaient, dans leur examen de la psychochirurgie, un mépris sans faille aux expériences chirurgicales de Burckhardt de 1888 et opinaient qu’il était extraordinaire qu’un médecin qualifié puisse entreprendre une procédure aussi peu rationnelle.
Nous avons cité ces données pour montrer non seulement à quel point ces opérations étaient infondées mais aussi dangereuses. Nous ne parvenons pas à expliquer comment leur auteur, titulaire d’un diplôme de médecine, a pu se résoudre à les réaliser…
Les auteurs ont cependant négligé de mentionner qu’en 1910, Puusepp avait lui-même opéré le cerveau de trois malades mentaux, en sectionnant le cortex entre les lobes frontal et pariétal. Il avait abandonné ces tentatives en raison de résultats insatisfaisants et cette expérience a probablement inspiré les invectives adressées à Burckhardt dans l’article de 1912. En 1937, Puusepp, malgré ses critiques antérieures à l’égard de Burckhardt, était de plus en plus persuadé que la psychochirurgie pouvait être une intervention médicale valable pour les personnes atteintes de troubles mentaux. À la fin des années 1930, il a travaillé en étroite collaboration avec l’équipe neurochirurgicale de l’hôpital Racconigi, près de Turin, pour en faire un centre précoce et influent pour l’adoption de la leucotomie en Italie.
DéveloppementEdit
La leucotomie a été entreprise pour la première fois en 1935 sous la direction du neurologue portugais (et inventeur du terme psychochirurgie) António Egas Moniz. Développant d’abord un intérêt pour les conditions psychiatriques et leur traitement somatique au début des années 1930, Moniz a apparemment conçu une nouvelle opportunité de reconnaissance dans le développement d’une intervention chirurgicale sur le cerveau comme traitement de la maladie mentale.
Lobe frontalEdit
La source d’inspiration de la décision de Moniz de hasarder la psychochirurgie a été obscurcie par des déclarations contradictoires faites sur le sujet par Moniz et d’autres, à la fois contemporaines et rétrospectives. Le récit traditionnel aborde la question de savoir pourquoi Moniz a ciblé les lobes frontaux en se référant aux travaux du neuroscientifique de Yale John Fulton et, surtout, à une présentation que Fulton a faite avec son jeune collègue Carlyle Jacobsen au deuxième congrès international de neurologie qui s’est tenu à Londres en 1935. Le principal domaine de recherche de Fulton portait sur la fonction corticale des primates et il avait créé le premier laboratoire américain de neurophysiologie des primates à Yale au début des années 1930. Lors du congrès de 1935, en présence de Moniz, Fulton et Jacobsen ont présenté deux chimpanzés, nommés Becky et Lucy, qui avaient subi des lobectomies frontales et dont le comportement et la fonction intellectuelle s’étaient modifiés. Selon le compte rendu de Fulton au congrès, ils ont expliqué qu’avant l’opération, les deux animaux, et surtout Becky, la plus émotive des deux, présentaient un « comportement de frustration » – c’est-à-dire qu’ils avaient des crises de colère pouvant aller jusqu’à se rouler par terre et déféquer – si, en raison de leurs mauvaises performances dans une série de tâches expérimentales, ils n’étaient pas récompensés. Après l’ablation chirurgicale de leurs lobes frontaux, le comportement des deux primates a nettement changé et Becky a été apaisée à un point tel que Jacobsen a apparemment déclaré que c’était comme si elle avait rejoint un « culte du bonheur ». Au cours de la partie questions-réponses de l’exposé, Moniz aurait « surpris » Fulton en lui demandant si cette procédure pouvait être étendue à des sujets humains souffrant de maladies mentales. Fulton a déclaré avoir répondu que, bien que possible en théorie, c’était sûrement une intervention « trop formidable » pour être utilisée sur des humains.
Le fait que Moniz ait commencé ses expériences de leucotomie trois mois seulement après le congrès a renforcé la relation apparente de cause à effet entre la présentation de Fulton et Jacobsen et la résolution du neurologue portugais d’opérer les lobes frontaux. En tant qu’auteur de ce récit, Fulton, qui a parfois été présenté comme le père de la lobotomie, a pu déclarer plus tard que la technique avait véritablement vu le jour dans son laboratoire. En 1949, le neurologue Stanley Cobb, de Harvard, a fait remarquer, dans son discours présidentiel à l’Association américaine de neurologie, que « rarement dans l’histoire de la médecine une observation de laboratoire n’a été traduite aussi rapidement et de manière aussi spectaculaire en une procédure thérapeutique ». Le rapport de Fulton, rédigé dix ans après les événements décrits, n’est toutefois pas corroboré par les archives historiques et ne ressemble guère à un récit antérieur non publié qu’il a rédigé sur le congrès. Dans ce précédent récit, il mentionne un échange incident et privé avec Moniz, mais il est probable que la version officielle de leur conversation publique qu’il a promulguée est sans fondement. En fait, Moniz a déclaré qu’il avait conçu l’opération quelque temps avant son voyage à Londres en 1935, ayant parlé confidentiellement de son idée psychochirurgicale à son collègue junior, le jeune neurochirurgien Pedro Almeida Lima, dès 1933. Le récit traditionnel exagère l’importance de Fulton et Jacobsen dans la décision de Moniz d’initier la chirurgie du lobe frontal, et omet le fait qu’un ensemble détaillé de recherches neurologiques qui ont émergé à cette époque ont suggéré à Moniz et à d’autres neurologues et neurochirurgiens que la chirurgie de cette partie du cerveau pourrait produire des changements significatifs de la personnalité chez les malades mentaux.
Comme les lobes frontaux faisaient l’objet d’enquêtes et de spéculations scientifiques depuis la fin du XIXe siècle, la contribution de Fulton, si elle a pu fonctionner comme source de soutien intellectuel, est en soi inutile et inadéquate pour expliquer la résolution de Moniz d’opérer cette section du cerveau. Dans le cadre d’un modèle évolutionnaire et hiérarchique du développement du cerveau, on avait émis l’hypothèse que les régions associées à un développement plus récent, comme le cerveau des mammifères et, plus particulièrement, les lobes frontaux, étaient responsables de fonctions cognitives plus complexes. Toutefois, cette formulation théorique n’a guère été confirmée en laboratoire, car les expériences menées au XIXe siècle n’ont révélé aucun changement significatif dans le comportement des animaux après l’ablation chirurgicale ou la stimulation électrique des lobes frontaux. Cette image du « lobe silencieux » a changé après la Première Guerre mondiale, avec l’apparition de rapports cliniques d’anciens militaires ayant subi un traumatisme cérébral. Le perfectionnement des techniques neurochirurgicales a également facilité les tentatives croissantes d’ablation de tumeurs cérébrales et de traitement de l’épilepsie focale chez l’homme, et a conduit à une neurochirurgie expérimentale plus précise dans les études sur les animaux. Des cas ont été signalés où les symptômes mentaux ont été soulagés après l’ablation chirurgicale de tissus cérébraux malades ou endommagés. L’accumulation d’études de cas médicaux sur les changements de comportement consécutifs à des lésions des lobes frontaux a conduit à la formulation du concept de Witzelsucht, qui désignait une affection neurologique caractérisée par une certaine hilarité et un caractère enfantin chez la personne atteinte. L’image de la fonction du lobe frontal qui a émergé de ces études a été compliquée par l’observation que les déficits neurologiques liés à la lésion d’un seul lobe pouvaient être compensés si le lobe opposé restait intact. En 1922, le neurologue italien Leonardo Bianchi a publié un rapport détaillé sur les résultats de lobectomies bilatérales chez l’animal qui soutenait l’idée que les lobes frontaux faisaient partie intégrante de la fonction intellectuelle et que leur ablation entraînait la désintégration de la personnalité du sujet. Ces travaux, bien qu’influents, n’étaient pas exempts de critiques en raison de lacunes dans la conception expérimentale.
La première lobectomie bilatérale d’un sujet humain a été réalisée par le neurochirurgien américain Walter Dandy en 1930. Le neurologue Richard Brickner a fait un rapport sur ce cas en 1932, relatant que le receveur, connu sous le nom de « Patient A », bien que ressentant un émoussement de l’affect, n’avait souffert d’aucune diminution apparente de la fonction intellectuelle et semblait, du moins pour l’observateur occasionnel, parfaitement normal. Brickner en conclut que « les lobes frontaux ne sont pas des « centres » de l’intellect ». Ces résultats cliniques ont été reproduits dans une opération similaire entreprise en 1934 par le neurochirurgien Roy Glenwood Spurling et rapportée par le neuropsychiatre Spafford Ackerly. Au milieu des années 1930, l’intérêt pour la fonction des lobes frontaux atteint son point culminant. Cela se reflète dans le congrès de neurologie de 1935 à Londres, qui accueille dans le cadre de ses délibérations « un symposium remarquable … sur les fonctions des lobes frontaux ». Le panel était présidé par Henri Claude, un neuropsychiatre français, qui commença la session en passant en revue l’état de la recherche sur les lobes frontaux, et conclut que « l’altération des lobes frontaux modifie profondément la personnalité des sujets ». Ce symposium parallèle contenait de nombreuses communications de neurologues, de neurochirurgiens et de psychologues, dont une de Brickner, qui a beaucoup impressionné Moniz, qui détaillait à nouveau le cas du « patient A ». L’article de Fulton et Jacobsen, présenté lors d’une autre session de la conférence sur la physiologie expérimentale, était remarquable en ce qu’il reliait les études animales et humaines sur la fonction des lobes frontaux. Ainsi, au moment du Congrès de 1935, Moniz avait à sa disposition un corpus croissant de recherches sur le rôle des lobes frontaux qui s’étendait bien au-delà des observations de Fulton et Jacobsen.
Non plus, Moniz n’était pas le seul praticien médical dans les années 1930 à avoir envisagé des procédures visant directement les lobes frontaux. Bien qu’ils aient finalement écarté la chirurgie du cerveau comme comportant trop de risques, des médecins et des neurologues tels que William Mayo, Thierry de Martel, Richard Brickner et Leo Davidoff avaient, avant 1935, envisagé cette proposition. Inspiré par le développement de la thérapie paludéenne par Julius Wagner-Jauregg pour le traitement de la parésie générale des aliénés, le médecin français Maurice Ducosté a rapporté en 1932 qu’il avait injecté 5 ml de sang paludéen directement dans les lobes frontaux de plus de 100 patients parétiques par des trous percés dans le crâne. Il affirmait que les parétiques injectés montraient des signes « d’amélioration mentale et physique incontestable » et que les résultats obtenus chez les patients psychotiques soumis à cette procédure étaient également « encourageants ». L’injection expérimentale de sang paludéen fébrile dans les lobes frontaux a également été reproduite dans les années 1930 dans les travaux d’Ettore Mariotti et de M. Sciutti en Italie et de Ferdière Coulloudon en France. En Suisse, presque simultanément au début du programme de leucotomie de Moniz, le neurochirurgien François Ody avait enlevé la totalité du lobe frontal droit d’un patient schizophrène catatonique. En Roumanie, la procédure d’Ody a été adoptée par Dimitri Bagdasar et Constantinesco, qui travaillaient à l’hôpital central de Bucarest. Ody, qui a retardé la publication de ses propres résultats pendant plusieurs années, a plus tard réprimandé Moniz pour avoir prétendu avoir guéri des patients par leucotomie sans attendre de déterminer s’il y avait eu une « rémission durable ».
Modèle neurologiqueEdit
Les fondements théoriques de la psychochirurgie de Moniz étaient largement proportionnels à ceux du XIXe siècle qui avaient informé la décision de Burckhardt d’exciser la matière du cerveau de ses patients. Bien que dans ses écrits ultérieurs, Moniz se réfère à la fois à la théorie des neurones de Ramón y Cajal et au réflexe conditionné d’Ivan Pavlov, il se contente essentiellement d’interpréter ces nouvelles recherches neurologiques en termes de l’ancienne théorie psychologique de l’associationnisme. Il différait toutefois sensiblement de Burckhardt en ce qu’il ne pensait pas qu’il y avait une pathologie organique dans le cerveau des malades mentaux, mais plutôt que leurs voies neuronales étaient prises dans des circuits fixes et destructeurs conduisant à des « idées prédominantes et obsessionnelles ». Comme l’écrivait Moniz en 1936 :
les troubles mentaux doivent avoir… une relation avec la formation de groupements cellulo-connectifs, qui deviennent plus ou moins fixes. Les corps cellulaires peuvent rester tout à fait normaux, leurs cylindres ne présenteront aucune altération anatomique ; mais leurs liaisons multiples, très variables chez les personnes normales, peuvent avoir des dispositions plus ou moins fixes, qui auront une relation avec les idées persistantes et le délire dans certains états psychiques morbides.
Pour Moniz, « pour guérir ces malades », il fallait « détruire les arrangements plus ou moins fixes des liaisons cellulaires qui existent dans le cerveau, et en particulier celles qui sont liées aux lobes frontaux », supprimant ainsi leurs circuits cérébraux pathologiques fixes. Moniz pensait que le cerveau s’adapterait fonctionnellement à une telle blessure. Contrairement à la position adoptée par Burckhardt, elle était infalsifiable selon les connaissances et la technologie de l’époque, car l’absence de corrélation connue entre la pathologie physique du cerveau et la maladie mentale ne pouvait réfuter sa thèse.
Premières leucotomiesEdit
Egas Moniz (1937)
Le 12 novembre 1935 à l’hôpital Santa Marta de Lisbonne, Moniz a initié la première d’une série d’opérations sur le cerveau des malades mentaux. Les premiers patients sélectionnés pour l’opération ont été fournis par le directeur médical de l’hôpital psychiatrique Miguel Bombarda de Lisbonne, José de Matos Sobral Cid. Comme Moniz n’avait pas de formation en neurochirurgie et que ses mains étaient paralysées par la goutte, l’intervention a été réalisée sous anesthésie générale par Pedro Almeida Lima, qui avait auparavant aidé Moniz dans ses recherches sur l’angiographie cérébrale. L’intention était de retirer certaines des longues fibres qui reliaient les lobes frontaux aux autres grands centres du cerveau. À cette fin, il a été décidé que Lima pratiquerait une tréphine sur le côté du crâne, puis injecterait de l’éthanol dans la « substance blanche sous-corticale de la zone préfrontale » afin de détruire les fibres de connexion, ou trajets d’association, et de créer ce que Moniz a appelé une « barrière frontale ». Une fois la première opération terminée, Moniz la considère comme un succès et, constatant que la dépression de la patiente a été soulagée, il la déclare « guérie », bien qu’elle ne soit en fait jamais sortie de l’hôpital psychiatrique. Moniz et Lima ont continué à utiliser cette méthode d’injection d’alcool dans les lobes frontaux pour les sept patients suivants mais, après avoir dû injecter certains patients à plusieurs reprises pour obtenir ce qu’ils considéraient comme un résultat favorable, ils ont modifié les moyens par lesquels ils sectionnaient les lobes frontaux. Pour le neuvième patient, ils ont introduit un instrument chirurgical appelé leucotome ; il s’agissait d’une canule de 11 centimètres de long et de 2 centimètres de diamètre. Elle comportait une boucle de fil rétractable à une extrémité qui, lorsqu’elle était tournée, produisait une lésion circulaire d’un centimètre de diamètre dans la substance blanche du lobe frontal. Généralement, six lésions étaient découpées dans chaque lobe, mais, s’ils n’étaient pas satisfaits des résultats, Lima pouvait effectuer plusieurs procédures, chacune produisant des lésions multiples dans les lobes frontaux gauche et droit.
À la fin de cette première série de leucotomies en février 1936, Moniz et Lima avaient opéré vingt patients avec une période moyenne d’une semaine entre chaque procédure ; Moniz a publié ses résultats avec une grande hâte en mars de la même année. Les patients étaient âgés de 27 à 62 ans ; douze étaient des femmes et huit des hommes. Neuf des patients ont été diagnostiqués comme souffrant de dépression, six de schizophrénie, deux de troubles paniques et un de manie, catatonie et maniaco-dépression, les symptômes les plus importants étant l’anxiété et l’agitation. La durée de la maladie avant l’intervention variait de quatre semaines à 22 ans, mais tous sauf quatre étaient malades depuis au moins un an. Les patients étaient normalement opérés le jour de leur arrivée à la clinique de Moniz et retournaient dans les dix jours à l’hôpital psychiatrique Miguel Bombarda. Une évaluation de suivi post-opératoire sommaire avait lieu entre une et dix semaines après l’opération. Des complications ont été observées chez chacun des patients ayant subi une leucotomie, notamment : « une augmentation de la température, des vomissements, une incontinence vésicale et intestinale, des diarrhées et des affections oculaires telles que le ptosis et le nystagmus, ainsi que des effets psychologiques tels que l’apathie, l’akinésie, la léthargie, la désorientation temporelle et locale, la kleptomanie et des sensations anormales de faim ». Moniz a affirmé que ces effets étaient transitoires et, selon l’évaluation qu’il a publiée, le résultat pour ces vingt premiers patients était que 35 %, soit sept cas, se sont améliorés de manière significative, 35 % se sont quelque peu améliorés et les 30 % restants (six cas) sont restés inchangés. Il n’y a pas eu de décès et il n’a pas considéré qu’aucun patient ne s’était détérioré après la leucotomie.