Discussion
Les blessures par avulsion apophysaire de la hanche et du bassin ont augmenté en prévalence au cours des dernières décennies parce que davantage d’enfants et d’adolescents participent à des activités sportives. Les avulsions apophysaires représentent 10 % à 24 % des blessures athlétiques chez les enfants. Les activités les plus fréquemment impliquées sont le football, le tennis, l’escrime, l’athlétisme et le cross-country, mais aussi le ballet. Des blessures similaires se produisent également dans le baseball, la gymnastique et le cheerleading aux États-Unis. En Europe, le football est le sport qui entraîne le plus souvent des avulsions pelviennes, mais le tennis est devenu une source croissante de blessures similaires. Comme le football, le tennis nécessite également une grande amplitude de mouvements répétés et parfois explosifs dans toutes les directions .
L’âge du patient représente le principal facteur déterminant l’endroit où la rupture se produit dans la chaîne osseuse, tendineuse et musculaire. Chez un jeune adulte, la défaillance concerne généralement la jonction myotendineuse. Chez un adulte plus âgé, la défaillance a tendance à viser le tendon, qui est souvent affaibli par une tendinose. Enfin chez l’enfant et l’adolescent, le maillon faible est la physis, surtout en période d’accélération de la croissance .
Une apophyse chez un enfant ou un adolescent est un centre secondaire d’ossification qui contribue à la forme ou à la taille d’un os mais pas à sa longueur . Une apophyse est reliée à son os parent par une physis. Une apophyse est également appelée » épiphyse de traction » car elle est le site d’attachement des muscles ou des tendons.
Le mécanisme habituel de l’avulsion apophysaire aiguë chez l’enfant ou l’adolescent est une blessure indirecte aiguë au cours de laquelle des contractions musculaires concentriques ou excentriques de force soudaine tirent l’apophyse (au niveau du cartilage de croissance) plutôt que les tendons ou les muscles correspondants qui sont très forts . Ainsi, les avulsions apophysaires aiguës sont le plus souvent des blessures sans contact et se présentent typiquement avec une douleur sévère et bien localisée. D’autres mécanismes moins fréquents sont des blessures par contact direct. Enfin, les étirements passifs extrêmes et les microtraumatismes répétitifs chroniques ont également été impliqués dans le développement des avulsions apophysaires.
La plupart des ruptures ou avulsions apophysaires de la région pelvienne (figure 4) se produisent au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure (origine du sartorius et de certaines fibres du tensor fascia lata), de l’épine iliaque antéro-inférieure (origine de la tête droite du rectus femoris), la tubérosité ischiatique (origine des muscles ischio-jambiers comprenant le chef semi-tendineux, le chef semi-membraneux et le chef long du biceps fémoral), la synthèse pubienne (origine de l’adducteur court, de l’adducteur long et du gracile) et le petit trochanter (insertion de l’iliopsoas). Les fractures par avulsion de l’apophyse de la crête iliaque sont beaucoup plus rares représentant seulement 2 % de toutes les fractures pelviennes et surviennent généralement chez les hommes (sex ratio 15:1) âgés de 11 à 25 ans .
Schéma des sites les plus fréquents des fractures par avulsion de l’apophyse pelvienne. a = crête iliaque (insertions des muscles abdominaux, du tenseur du fascia lata et du moyen fessier) ; b = épine iliaque antéro-supérieure (insertion du sartorius) ; c = épine iliaque antéro-inférieure (insertion du rectus femoris) ; d = angle supérieur de la symphyse pubienne (insertion du rectus abdominis) ; e = tubérosité ischiatique (insertion des muscles ischio-jambiers = semi-tendineux, semi-membraneux et long chef des muscles biceps femoris) ; f = petit trochanter (insertion du muscle iliopsoas).
L’apophyse de la crête iliaque reste cartilagineuse jusqu’à l’adolescence . Pendant cette période, les radiographies peuvent être interprétées comme négatives. Les centres d’ossification apparaissent typiquement d’abord le long de la face antérolatérale de la crête iliaque, vers 13-15 ans. L’ossification se poursuit dans une direction postéro-médiane vers l’épine iliaque postérieure. La fusion de l’apophyse ossifiée à l’os iliaque commence vers l’âge de 15 ans mais peut encore se produire jusqu’à l’âge de 25 ans.
Les apophyses iliaques servent de site d’insertion des trois muscles latéraux abdominaux comprenant le muscle transverse de l’abdomen et les muscles obliques internes et externes. Une fracture peut se produire à la suite d’une tension accrue sur le cartilage de croissance de l’apophyse causée par une contraction soudaine en flexion latérale et/ou un mouvement de torsion des muscles abdominaux latéraux contrecarrant l’action antagoniste essentiellement des muscles moyens fessiers et du tenseur du fascia lata.
Les mécanismes les plus fréquemment rapportés dans les fractures par avulsion du bassin sont les coups de pied (19,7%) et la course à pied (40,9%) . Dans le cas que nous avons rapporté, l’avulsion a été causée par un coup de pied lors d’un match de football en salle.
La biomécanique du coup de pied au football montre que le mouvement vers l’avant de la jambe qui donne le coup de pied (la jambe droite chez notre droitier) est initié par la rotation du bassin autour de la jambe d’appui (la jambe gauche de notre patient) et par la mise en avant de la cuisse de la jambe qui donne le coup de pied. La rotation du bassin est plus importante pour le coup de pied le plus rapide que pour le coup de pied le plus lent. Notre patient, qui était un droitier de football en salle, a expliqué qu’il avait botté le ballon rapidement avec sa jambe droite dominante en formant un angle aigu vers la gauche, de sorte qu’il a dû tourner son bassin loin vers la gauche tout en maintenant le haut du tronc vers la droite (figure 4). Ce mouvement est assisté préférentiellement par l’oblique externe gauche. La contraction brutale de l’oblique externe gauche arrache probablement l’apophyse de la crête iliaque gauche. L’oblique interne gauche et le transverse de l’abdomen s’insèrent également dans la crête iliaque et contribuent probablement à la blessure. Après l’avulsion, l’apophyse a probablement été déplacée latéralement et inférieurement, comme le montrent clairement les vues 3D, par la traction antagoniste du muscle moyen fessier mais seulement du tenseur du fascia lata . Au tennis, la contraction soudaine des muscles abdominaux provoquée par une rotation violente du tronc pendant les services en puissance et les coups de fond peut entraîner la même blessure .
Lorsque l’avulsion se produit, la plupart des patients ont une sensation de claquement aiguë immédiatement associée à une douleur aiguë. À l’examen physique, on trouve une sensibilité ponctuelle sur la crête iliaque, un gonflement localisé et une démarche positive de Trendelenburg attribuable à la douleur et aux spasmes musculaires . La plupart des patients ne sont ni capables de marcher ni de porter du poids .
Bien qu’il ait été asymptomatique avant la blessure aiguë, il est plus que probable qu’un stress mécanique chronique de l’apophyse iliaque ait précédé l’avulsion aiguë chez notre patient. En effet, l’hypertrophie et la sclérose de l’os iliaque à la base de la physis étaient clairement visibles sur les coupes de CT axial illustrant cette surutilisation mécanique chronique.
La radiographie simple est l’évaluation initiale et fréquemment la seule évaluation d’imagerie réalisée dans l’avulsion traumatique aiguë. L’échographie, l’IRM et le CT ont été utilisés pour évaluer les blessures apophysaires aiguës du bassin ou pour compléter les cas faux négatifs ou ambigus . Les lésions de stress chroniques – spécifiquement, de la crête iliaque – ont également été évaluées par scintigraphie et plus récemment par IRM .
En raison de l’âge généralement jeune des patients blessés, une radioprotection maximale doit être garantie. Par conséquent, l’échographie ou l’IRM doivent être fortement préférées à la tomographie. Néanmoins, le scanner reste la meilleure méthode pour détecter un déplacement minime d’une apophyse ossifiée avulsée. C’est également la modalité de choix pour obtenir des vues 3D optimales des structures osseuses. Dans le cas rapporté, la CT avec reconstructions 3D a été préférée à l’échographie en raison de l’habitus très fort du patient.
Le déplacement avec les fractures pelviennes est généralement minime en raison des multiples attaches musculaires du tronc et des jambes. Par conséquent, un traitement conservateur est généralement suffisant pour une récupération complète. Les avulsions non déplacées ou peu apophysaires du bassin sont généralement traitées par des anti-inflammatoires non stéroïdiens, une modification des activités et une rééducation. Après la résolution des symptômes cliniques, qui prend généralement 4 à 6 semaines, le patient peut reprendre progressivement son activité sportive. La chirurgie n’est envisagée que pour les fractures d’avulsion apophysaire récentes déplacées de plus de 3 cm ou si les fragments empiètent sur l’approvisionnement nerveux ou vasculaire .