Description des mesures existantes
Estimation visuelle
L’estimation visuelle est la méthode la plus fréquemment pratiquée pour déterminer la perte de sang pendant l’accouchement aux États-Unis, et les résultats sont généralement inclus dans la documentation des événements relatifs à la naissance. Cette méthode est utilisée malgré des études répétées montrant son inexactitude. Les 23 publications examinées ont évalué la précision de l’estimation visuelle de la perte de sang. Certaines ont trouvé que la sous-estimation était fréquente, d’autres la surestimation, et d’autres encore ont trouvé des incohérences mais sans schéma particulier.
Prasertcharoensuk et al. ont comparé l’estimation visuelle à la mesure directe de la perte de sang lors d’accouchements vaginaux. L’incidence de l’HPP était sous-estimée dans l’estimation visuelle de 89%. Brant et Duthie et al. ont constaté que la perte de sang réelle était plus élevée que la perte de sang estimée pendant les accouchements par voie vaginale ; la sous-estimation augmentait avec la quantité de sang perdue. En revanche, Razvi et al. ont constaté que la perte de sang estimée était supérieure de 20 % à la perte de sang mesurée dans 57 % des accouchements par voie vaginale. Cependant, conformément à Prasertcharoensuk et al. la tendance à la sous-estimation augmentait lorsque la perte était > 300 ml. En revanche, Larsson et al. ont signalé une surestimation significative par les accoucheurs dans les accouchements par césarienne ; les estimations visuelles de la perte de sang ont été sous-estimées et surestimées dans les accouchements par voie vaginale sans tendance cohérente.
Duthie et al. ont signalé une sous-estimation significative de la perte de sang lors des accouchements par césarienne par rapport à une méthode de mesure en laboratoire. Stafford et al. ont comparé l’estimation visuelle à une mesure calculée basée sur le volume sanguin maternel lors d’accouchements par voie vaginale et par césarienne. Ils ont constaté que le volume estimé était significativement plus faible avec la méthode visuelle. L’estimation visuelle était inférieure à la moitié de la mesure calculée dans les naissances vaginales opératoires et environ un tiers dans les naissances vaginales associées à des lacérations du troisième et du quatrième degré. La tendance à la sous-estimation était plus importante avec une perte calculée de > 1000 mL.
Il existe des preuves que les sages-femmes sont relativement précises dans l’estimation de la perte de sang. Kavle et al. ont rapporté que la capacité des infirmières sages-femmes à estimer la perte de sang pendant l’accouchement était précise à moins de 5 mL d’une détermination en laboratoire ; cependant, plus la perte de sang était élevée, plus l’imprécision de l’estimation par sous-estimation ou surestimation de la perte était importante. Lorsqu’une perte était > de 200 mL, la différence moyenne par rapport au résultat du laboratoire était de 62 mL, soit une sous-estimation ou une surestimation. Glover a également rapporté la précision de l’estimation de la perte de sang par les sages-femmes lors d’un accouchement simulé ; cependant, l’erreur augmentait lorsque la perte de sang était > 600 mL. De même, Budny et al. ont signalé une forte association positive entre la perte de sang calculée et les estimations de la perte de sang par des chirurgiens juniors et seniors et des anesthésistes seniors après une chirurgie des brûlures.
Kolb et al. ont montré le manque de fiabilité de l’estimation visuelle dans une étude contrôlée. Une quantité sélectionnée et connue de sang humain a été distribuée sur des tampons de laparotomie. Divers types de professionnels qui travaillaient dans la zone de chirurgie d’un hôpital ont été évalués sur leur capacité à estimer la quantité de sang. Aucune différence n’a été constatée entre les groupes de professionnels ou selon le degré d’expérience dans leur capacité à estimer avec précision la perte de sang. Higgins a mené une étude similaire en utilisant une quantité connue de sang sur des serviettes hygiéniques pour évaluer la capacité des infirmières autorisées (du travail et de l’accouchement, des urgences, du post-partum et de la salle d’opération) à estimer la perte de sang. Contrairement aux autres études, un grand nombre d’infirmières (71 %) ont surestimé la perte de sang, tandis que 25 % l’ont sous-estimée. De même, Buckland et Homer ont réalisé des scénarios de simulation de perte de sang à la naissance. Les professionnels de la santé ont été en mesure d’estimer les petits volumes de sang plus précisément que les grands volumes, et le sang dans les récipients plus précisément que le sang sur les serviettes hygiéniques ou le linge. Tall et al. et Patton et al. ont réalisé des scénarios de simulation contrôlée de perte de sang pour le personnel d’urgence. Les estimations étaient si inexactes qu’ils ont suggéré que le personnel d’urgence ne perde pas de temps à essayer d’estimer visuellement la perte de sang alors que ce temps pourrait être utilisé pour s’occuper du patient. Patton et al. ont suggéré que le traitement sur le terrain et à l’hôpital devrait être dispensé en fonction des signes vitaux, des symptômes de choc, du mécanisme de la blessure et des comorbidités plutôt qu’en fonction des estimations visuelles de la perte de sang. Beer et al. ont effectué des simulations d’épistaxis et ont constaté que la perte de sang > 100 ml était quelque peu sous-estimée et > 500 ml était grossièrement sous-estimée par le personnel médical et non médical, le personnel non médical étant le plus imprécis.
Lorsqu’elles déclarent elles-mêmes des ménorragies, les femmes ont des difficultés à quantifier la perte de sang. Wyatt et al. ont conçu une méthode pour augmenter la précision de l’estimation visuelle de la perte de sang pendant les menstruations en utilisant un pictogramme menstruel. Les femmes ont utilisé ce pictogramme pour quantifier leur perte de sang. Leurs estimations présentaient un niveau élevé de concordance avec une évaluation en laboratoire, avec une sensibilité de 86 % et une spécificité de 88 %. La perte sanguine totale moyenne pour le groupe souffrant de ménorragie était de 109 ml (fourchette, 15-836 ml).
Les saignements menstruels sont relativement faibles et sont perdus sur une période plus longue que les saignements de l’accouchement. Cependant, en utilisant les résultats du pictogramme menstruel, Bose et al. ont développé un pictogramme similaire à utiliser comme outil d’enseignement dans la salle de travail. Douze stations cliniques représentant des scénarios obstétriques courants impliquant une perte de sang ont été construites. Six types différents de prestataires de soins de santé ont sous-estimé de manière significative la perte de sang dans 5 des 12 stations. Plus important encore, les grandes pertes de sang représentant un débordement du sol, une grande capacité d’écouvillonnage chirurgical et une HPP massive ont été systématiquement sous-estimées. Aucune des stations n’a été significativement surestimée. Ces stations ont été utilisées pour développer un pictogramme pour un outil d’enseignement potentiel. Les mauvais résultats de l’estimation visuelle ont validé le besoin d’éducation.
L’accouchement dans les pays en développement a souvent lieu dans des zones reculées et est assisté par des accoucheuses traditionnelles (AT). Le transport vers un établissement médical est souvent difficile pour diverses raisons, l’estimation de la perte de sang est donc encouragée pour déterminer quand le transport est nécessaire. Prata et al. ont décrit une approche unique de l’estimation de la perte de sang utilisée par les accoucheuses traditionnelles à Kigoma, en Tanzanie. Un kanga est un morceau de tissu prédécoupé, de taille standard, généralement utilisé comme jupe, châle, couvre-chef ou pour porter un bébé. Traditionnellement, les vieux kangas sont utilisés comme serviettes de collecte de sang post-partum. Après vérification par des mesures répétées, il a été déterminé que deux kangas imbibés de sang représentaient légèrement > 500 ml. Grâce à ces connaissances, les accoucheuses traditionnelles ont été formées pour commencer le traitement de l’hémorragie et le transport au seuil de 2 kangas.
Prendre des cours par le biais d’exercices de simulation améliore la capacité des prestataires de soins de santé à estimer une quantité prédéterminée de volume de sang sur des matériaux simulant des scénarios cliniques ; cependant, les estimations sont encore inexactes, en particulier pour les grands volumes. Dildy et al. et Sukprasert et al. ont mené des programmes éducatifs similaires pour les cliniciens en obstétrique. Sept stations ont été créées avec du sang total prémesuré de quantités variées sur des fournitures courantes dans les accouchements par voie vaginale et par césarienne, telles que des draps sous-fessiers, des éponges de laparotomie, des serviettes hygiéniques et des éponges 4 × 4. Ils ont comparé l’estimation visuelle avant et après un programme éducatif comprenant des formules mathématiques, une démonstration des volumes d’objets courants et quelques règles générales pour aider à estimer la perte de sang. Dildy et al. ont constaté une tendance à la surestimation des quantités inférieures et à la sous-estimation des quantités supérieures de sang avant le programme éducatif ; après l’éducation, une réduction de la surestimation et de la sous-estimation de la perte de sang dans toutes les stations sauf deux a été signalée. Sukprasert et al. ont signalé une amélioration du pourcentage de précision après le programme d’éducation. Aucune des deux études n’a utilisé des quantités de sang > 500 ml à l’une des stations.
Maslovitz et al. ont créé des scénarios simulés d’HPP pour les équipes d’obstétrique composées de résidents et de sages-femmes afin d’estimer visuellement la perte de sang. Les résidents ont sous-estimé la perte de sang de 49% et les sages-femmes de 40%. Une répétition des simulations a été proposée à un deuxième groupe ; cependant, à différents moments du scénario, les participants ont été invités à prendre en compte la quantité de sang perdue, et la perte totale estimée a été obtenue à la fin de la simulation. Les participants ont encore sous-estimé la perte, mais leurs estimations totales étaient plus précises. Ces résultats suggèrent que l’estimation visuelle de la quantité de sang perdue périodiquement au cours d’un événement peut donner un total plus précis que de tenter d’estimer le total à la fin d’un événement.
Moscati et al. ont évalué la capacité des techniciens médicaux d’urgence à estimer visuellement la perte de sang dans six stations avec diverses quantités de sang sur différents types de surfaces (absorbantes versus non absorbantes). Après le test initial, un groupe a reçu une formation par le biais d’un diaporama de scénarios de perte de sang, et les deux groupes ont reçu une formation sur les volumes courants à prendre en compte lors de l’estimation de la perte de sang. Un mois plus tard, ils ont été soumis à un nouveau test. Les deux groupes ont eu tendance à sous-estimer les volumes sur toutes les surfaces lors du premier test. Les deux groupes se sont améliorés lors du deuxième test, sans différence significative entre les groupes.
Mesure directe
La mesure directe est l’une des plus anciennes méthodes pour déterminer avec précision la perte de sang. Sept études ont utilisé un outil pour collecter du sang pour la mesure directe, et ces outils étaient tous destinés à être utilisés pendant l’accouchement pour tenter de quantifier la perte de sang normale. Williams a décrit la collecte de sang dans un bac à douche. Williams a également fait référence à deux études datant de 1898 et 1904. L’une utilisait une bassine devant les organes génitaux externes pour collecter le sang, et l’autre utilisait un grand entonnoir en cuivre qui traversait le matelas au niveau des fesses et s’écoulait dans un récipient placé sous le lit. Strand et al. ont collecté le sang directement dans un seau par une ouverture dans un lit de choléra (un lit avec une ouverture conçue pour collecter la diarrhée). Plusieurs chercheurs ont utilisé divers draps avec des poches intégrées pour faciliter la collecte directe. Hill et al. ont rapporté une récupération de 99% de la perte de sang, mais la façon dont le taux de récupération a été calculé n’a pas été présentée.
Haswell a décrit l’utilisation d’un drap sous les fesses avec une poche graduée pour la mesure. Une description de la séparation du liquide amniotique et du sang, qui était visuellement apparente, a été présentée comme améliorant la précision. Nelson et al. ont utilisé le drap sous-fessier avec une poche pour collecter du sang et des liquides étrangers au moment de la naissance et ont collecté des éponges imbibées de sang. Le sang contenu dans les éponges a été calculé par poids direct, en convertissant 1 g en 1 ml. Une procédure a été suivie pour améliorer la précision en retirant le contaminant étranger du fluide capturé dans la poche. Cette procédure a nécessité plusieurs étapes et quelques heures. La perte maximale de sang était considérée comme le total dans les éponges plus le contenu mesuré dans le drap. Lorsque cette longue procédure a été menée, la quantité de contaminant dans la poche variait entre 4 % et 81 % du fluide total recueilli. La grande variation de la quantité de contaminant illustre la principale limite de la pesée directe ou de la mesure de la perte de sang.
Patel et al. ont comparé les estimations mesurées avec une méthode de laboratoire pour 10 femmes. Le coefficient de corrélation de Pearson pour les deux méthodes était de 0,93, soutenant la précision de la méthode de mesure directe. Prasertcharoensuk et al. ont signalé l’inexactitude de l’estimation visuelle lorsqu’elle est comparée à la perte de sang mesurée dans le troisième stade des accouchements vaginaux, mais ils n’ont pas indiqué comment le sang était mesuré.
Gravimétrique
Une variété de méthodes gravimétriques (mesure par le poids) pour déterminer la perte de sang a été utilisée. Cinq publications ont utilisé des méthodes gravimétriques, et toutes les études ont été menées pour déterminer la perte de sang en peropératoire. Comeau a utilisé un système de balance informatisée de précision pour peser les éponges et le contenu de l’aspiration lorsqu’ils étaient placés sur une balance. La taille et le poids du patient étaient saisis dans l’ordinateur, et la balance calculait la perte sanguine acceptable (10 % du volume sanguin total). Une alarme se déclenchait lorsque le seuil de 10 % était atteint, mais la balance continuait à peser. L’appareil pouvait détecter de très grandes ou de très petites quantités. Les tests ont été signalés à ± 2 g d’erreur.
Lee et al. ont comparé les méthodes gravimétriques et de laboratoire pour quantifier la perte de sang pendant une chirurgie animale. La perte de sang peropératoire a été quantifiée par la mesure du liquide d’irrigation et la mesure du poids des éponges chirurgicales. La perte de sang peropératoire correspondait à la différence de poids entre la solution saline stérile et les éponges de gaze avant et après l’opération. Les éponges ont été soumises à un processus visant à extraire toute trace de sang. La concentration d’hémoglobine dans la solution a été déterminée. Une corrélation hautement significative a été trouvée entre la méthode de laboratoire et la méthode gravimétrique, soutenant l’utilisation de la mesure du poids comme étant précise et moins longue ou coûteuse par rapport à la méthode de laboratoire. En revanche, Johar et Smith n’ont trouvé aucune corrélation significative entre la perte de sang estimée par la méthode gravimétrique et la perte de sang mesurée par la même méthode de laboratoire. De même, Budny et al. ont rapporté la perte de sang extrapolée à partir du poids des écouvillons saturés de sang. Une valeur moyenne de 51% de la perte sanguine calculée a été obtenue, ce qui suggère une faible fiabilité ; cependant, il y avait une association positive entre le poids et les mesures calculées (r = 0,88). La perte de sang calculée a été déterminée par une formule utilisant les taux d’hémoglobine pré- et postopératoires. La validité de la perte sanguine calculée n’a pas été fournie.
Les pluies ont comparé plusieurs méthodes de détermination de la perte sanguine ; deux impliquaient la pesée. Après diverses interventions chirurgicales, tous les écouvillons et toutes les serviettes contaminés par du sang provenant de la procédure chirurgicale ont été pesés pour déterminer la quantité de sang perdue, de manière similaire à la méthode de Lee et al. Alternativement, les patients ont été pesés avant et après la chirurgie, avec des corrections apportées pour les liquides administrés, les tissus retirés, les pansements et les ligatures ajoutés, l’eau absorbée dans le recycleur et la perte de peau insensible. La pesée par écouvillon était très simple à réaliser et les résultats pouvaient être obtenus périodiquement au cours de la chirurgie.
Photométrie
On a examiné onze publications utilisant la photométrie pour mesurer la perte de sang. Ces études concernaient la perte de sang pendant la naissance, la chirurgie et la simulation. Une technique photométrique a été utilisée pour convertir le pigment sanguin en hématine alcaline dans plusieurs études. La méthode de l’hématine alcaline est considérée comme l’étalon-or de la mesure du sang ; d’autres méthodes sont comparées à celle-ci pour en déterminer la précision. Chua et al. ont pris du sang mesuré connu collecté lors d’opérations gynécologiques et ont simulé des conditions post-partum en versant ce sang sur des serviettes hygiéniques et des serviettes. Ces serviettes et tampons ont été rassemblés dans un sac en plastique et remis à un technologue de laboratoire qui n’était pas informé de la quantité de sang connue à l’origine. Un extracteur automatique (Stomacher Lab-Blender) a permis une extraction rapide du sang dans une solution d’hydroxyde de sodium à 5%. La matière mélangée était filtrée et la densité optique était lue. Le calcul comprenait la mesure de l’hémoglobine obtenue à partir d’un échantillon du sang du patient avant l’opération. La perte de sang mesurée en laboratoire a montré une erreur entre 0% et 9,4%. Le coefficient de corrélation intraclasse était de 0,99. Newton et al. ont rapporté que le sang moyen récupéré était de 97,9 %. Brant et Wallace ont rapporté une méthode similaire d’extraction par machine de la perte de sang lors d’un accouchement vaginal par mesure de l’oxyhémoglobine par spectromètre. Les écouvillons, les tampons de papier et tout le sang recueilli ont été placés dans une machine à laver avec un volume prédéfini d’eau, d’hydroxyde d’ammonium et d’un agent tensioactif utilisé pour accélérer la libération de l’hémoglobine. Un échantillon de la solution obtenue a été centrifugé et filtré. La concentration d’oxyhémoglobine a été mesurée dans un colorimètre photoélectrique et comparée à un échantillon de sang veineux du patient prélevé lors de son admission. Wallace a expliqué que cette méthode est basée sur la théorie selon laquelle « si une quantité inconnue de sang est ajoutée à un volume connu de solution hémolytique, la teneur en hémoglobine de la dilution résultante sera proportionnelle au volume et à la concentration initiale en hémoglobine du sang ajouté ». Brant et Mainland ont rapporté la perte de sang calculée résultante par l’utilisation d’une formule.
Duthie et al. et Wilcox et al. ont utilisé la méthode photométrique pour mesurer la perte de sang pendant les accouchements par césarienne. Wilcox et al. ont validé la méthode par des comparaisons avec une technique de globules rouges marqués au chrome radioactif et une méthode de photométrie par échantillonnage (erreur de < 1%). Les deux études ont signalé une tendance à la sous-estimation lorsque la perte de sang était plus importante. Larsson et al. ont utilisé la méthode photométrique pour évaluer l’estimation visuelle de la perte de sang après des accouchements par voie vaginale et par césarienne et ont constaté une tendance à la sous-estimation dans les accouchements par césarienne et aucune corrélation dans les accouchements par voie vaginale. Duthie et al. ont utilisé la méthode photométrique pour mesurer la perte de sang pendant les accouchements par voie vaginale et ont constaté une sous-estimation constante de l’estimation de la perte de sang.
Razvi et al. ont rapporté la détermination de la perte de sang par une méthode colorimétrique. Tout le sang perdu pendant le troisième stade du travail et 2 heures plus tard a été collecté en utilisant du papier absorbant. La perte de sang a ensuite été quantifiée par mesure colorimétrique de la teneur en hémoglobine. Les détails de la méthode colorimétrique n’ont pas été fournis, et les résultats étaient variables. Par rapport à la perte de sang estimée, l’estimation était supérieure à la perte de sang mesurée dans 64 % des cas (fourchette, 0,5 %-500 %), et 34 % étaient sous-estimés (fourchette, 3 %-75 %).
Freedman a testé des volumes connus de sang répandu sur des écouvillons dont les concentrations en hémoglobine et en potassium plasmatique étaient connues. Les écouvillons ont été lavés, la concentration en potassium des lavages a été mesurée par photométrie de flamme, et le volume estimé de sang répandu a été dérivé par une formule. Les estimations de la perte de sang à l’aide de cette technique se situaient généralement dans une fourchette de 10 à 15 % du volume réel.
Méthodes diverses
On a examiné dix publications qui évaluaient d’autres méthodes pour mesurer la perte de sang. Elles ont été menées dans des salles d’urgence, des accouchements vaginaux et des accouchements par césarienne. Stafford et al. ont comparé l’estimation visuelle à une perte de sang calculée. La perte sanguine calculée était obtenue en multipliant le volume sanguin maternel calculé (basé sur la taille et le poids) par le pourcentage du volume sanguin perdu (basé sur les niveaux d’hématocrite avant et après l’accouchement). Comme l’ont noté les auteurs, ces calculs peuvent être inexacts en fonction de l’état d’hydratation de la femme, en particulier avec la charge intraveineuse réalisée sous anesthésie régionale (> 90% avaient une péridurale) ou avec une hypertension induite par la grossesse (10% des participantes). Ils ont également reconnu que les changements de volume sanguin physiologique de la mère peuvent modifier les valeurs de l’hématocrite. Les chercheurs ont seulement comparé la méthode calculée à l’estimation visuelle peu fiable plutôt qu’à l’une des méthodes plus fiables, telles que la mesure directe, la gravimétrie ou la photométrie.
Lyon et al. et Sefidbakht et al. ont mesuré le diamètre de la veine cave inférieure par échographie chez des patients victimes de traumatismes aux urgences afin de déterminer s’il existait une relation entre le diamètre de la veine cave inférieure et la quantité de sang perdu. Le diamètre de la veine cave inférieure était significativement plus petit dans les deux études avec une perte de sang importante et était présent avant les autres signes de choc. Lyon et al. ont noté cette diminution de la taille de la veine cave inférieure lorsque la perte de sang était > 450 ml.
Palm a comparé l’hémoglobine prélevée lors de la dernière visite prénatale avant la naissance, le troisième jour post-partum et 10 semaines post-partum. Les résultats ont été comparés aux pertes sanguines estimées pendant et jusqu’à 4 heures après l’accouchement par la sage-femme présente. Aucune validation des estimations n’a été fournie. Il y avait une faible corrélation entre les niveaux d’hémoglobine à 3 jours du post-partum et la perte de sang estimée, et aucune corrélation entre les niveaux d’hémoglobine à 10 semaines du post-partum et la perte de sang estimée. Les résultats confirment les conclusions de Williams selon lesquelles le taux d’hémoglobine ne change pas de façon significative au troisième jour du post-partum. Cependant, les résultats étaient basés sur la perte de sang estimée, qui s’est avérée inexacte à plusieurs reprises.
Le marquage des globules rouges (GR) a été essayé de plusieurs façons. Read et Anderton ont utilisé des GR marqués par radioactivité pour déterminer un changement de volume sanguin, calculant ainsi la perte de sang lors d’une césarienne. De même, Holt et al. ont estimé la perte de sang en quantifiant la perte de cellules marquées par la radioactivité. Ils ont constaté que cette méthode avait une précision et une reproductibilité limitées, en particulier pour les petits volumes. Rains a estimé les changements du volume sanguin après l’injection intraveineuse d’un colorant pour marquer les GR, et un absorptiomètre a été utilisé pour estimer les changements du volume sanguin. Des erreurs se sont produites au cours du processus, entraînant des résultats erronés. Quinlivan et Brock ont utilisé des GR marqués par radioactivité et des techniques de coloration au bleu Evans pour quantifier le volume sanguin avant et après un accouchement vaginal. Ils ont comparé ces méthodes à la collecte directe et ont constaté que le volume était similaire, soutenant le concept selon lequel le changement de volume sanguin était lié à la perte de sang plutôt qu’au shuntage de la circulation.
Conn et al. ont utilisé la gravité spécifique du sérum pour déterminer la perte de sang. Le sang total a été prélevé périodiquement pendant le travail et après la naissance. La perte de sang a été mesurée et calculée sur la base du pourcentage du poids corporel avant la naissance. Les valeurs d’hémoglobine, de globules rouges et de globules rouges emballés ont également été recueillies. La gravité spécifique du sérum dans les 24 heures précédant la naissance a été considérée comme un indice approximatif de l’ampleur de la perte de sang au cours du troisième stade du travail. Aucun groupe de comparaison n’a été fourni.
Scalea et al. ont démontré la haute sensibilité de la saturation du sang veineux central comme indicateur de la perte de sang chez les animaux. La désaturation s’est produite après une perte de sang de 3% ou 6% dans 90% des cas. L’application aux femmes enceintes qui viennent d’accoucher est limitée en raison de la différence de masse corporelle, de l’augmentation du volume sanguin pendant la grossesse et de l’aspect pratique de la pose d’un cathéter central chez une femme qui vient d’accoucher dans une variété de contextes possibles.
La saturation du sang veineux central est un indicateur de la perte de sang.