Néoplasme pseudo-papillaire solide du pancréas : Caractéristique clinicopathologique, facteurs de risque de malignité et analyse de survie de 53 cas d’un centre unique

Abstract

Introduction. Le néoplasme pseudo-papillaire solide (SPN) du pancréas est une tumeur rare à faible potentiel malin. L’objectif de cette étude a été conçu pour évaluer la caractéristique clinicopathologique, les facteurs prédictifs de malignité et la survie à partir de l’expérience d’un seul centre. Méthodes. 53 patients consécutifs ayant subi une intervention chirurgicale pour un SPN pathologiquement définitif ont été examinés rétrospectivement. Résultats. Les 53 cas comprenaient 7 hommes et 46 femmes avec un âge médian de 35,4 ans (14-67). Les douleurs et les masses abdominales étaient les présentations cliniques les plus fréquentes. Les présentations radiologiques étaient cohérentes avec un modèle solide et kystique dans 18 cas, un modèle solide dans 25 cas, et un modèle kystique dans 10 cas. La localisation prédominante de la tumeur était le corps et la queue du pancréas. La taille moyenne des tumeurs était de 6,4 cm. Une résection en bloc agressive associée à une préservation des organes doit être indiquée chaque fois que cela est possible. Des informations sur le suivi étaient disponibles pour 48 patients, avec une durée médiane de suivi de 48 mois. La survie à 5 ans spécifique à la maladie était de 95,7 %. La capsule incomplète n’était pas seulement le facteur prédictif de malignité mais aussi le facteur prédictif significatif de la survie spécifique à la maladie. Conclusion. La capsule incomplète peut suggérer un SPN malin et être un indicateur pronostique de la survie spécifique à la maladie. Nous recommandons aux chirurgiens d’envisager une résection plus radicale en cas de capsule incomplète de la tumeur.

1. Introduction

Le néoplasme pseudo-papillaire solide (SPN) est une tumeur pancréatique rare affectant principalement les jeunes femmes avec un faible potentiel malin et a été signalé pour la première fois par Frantz en 1959 . Il a généralement un pronostic favorable, avec un peu plus de 95 % des patients déclarés sans maladie après résection chirurgicale et une mortalité inférieure à 2 %. Le but de cette étude a été conçu pour évaluer la caractéristique clinicopathologique, les facteurs prédictifs de malignité et la survie à partir de l’expérience de 13 ans d’un seul centre.

2. Matériaux et méthodes

Entre janvier 2004 et janvier 2017, 53 patients consécutifs avec un diagnostic pathologique définitif de SPN au département de chirurgie générale, The First Hospital of China Medical University, ont été examinés rétrospectivement. Les données démographiques, la présentation clinique, les détails radiologiques, les données chirurgicales, les caractéristiques pathologiques, la survie à long terme et d’autres données pertinentes des patients ont été extraites des dossiers hospitaliers et évaluées. Les dossiers des patients externes combinés à des entretiens téléphoniques ont été utilisés pour le suivi. Les critères de SPN ont été définis comme malins s’ils démontraient une invasion extrapancréatique, des métastases à distance, une invasion du parenchyme pancréatique, une infiltration du tissu adipeux péripancréatique, une implication des ganglions lymphatiques, une invasion capsulaire ou une invasion périneurale ou vasculaire . Le statut du patient a été défini au moment du dernier suivi comme suit : pas de signe de la maladie, vivant avec la maladie, mort de la maladie, mortalité chirurgicale et mort d’autres causes. La durée de survie a été définie à partir de la date de la première opération jusqu’à la fin du suivi en raison du décès ou de la fin de la collecte des données. Seul le « décès de la maladie » a été considéré comme un événement dans l’analyse de la survie spécifique à la maladie. Les statistiques descriptives ont été représentées sous forme de moyenne ± écart-type ou de médiane (fourchette) ou de proportion. Les caractéristiques des 2 groupes de patients (avec SPNs bénins et malins) ont été comparées. Une analyse univariable a été effectuée en utilisant le test pour les variables catégorielles et le test de Student pour les variables continues. La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour estimer la survie. Le test log-rank a été utilisé pour analyser les différences de survie des patients. Une valeur inférieure à 0,05 a été considérée comme significative. Toutes les analyses statistiques ont été effectuées avec le progiciel statistique pour les sciences sociales (SPSS) 16.0 pour Windows (Chicago, Illinois).

3. Résultats

3.1. Informations communes

Un total de 53 cas comprenait 7 cas masculins et 46 cas féminins et le ratio homme/femme était de 1 : 6,6. Entre-temps, le plus jeune a 14 ans et le plus âgé a 67 ans et l’âge moyen était de ans. L’IMC moyen était de 18,6 à 28,5. Il y avait 8 patients infectés par le virus de l’hépatite B (VHB) et 2 patients infectés par le virus de l’hépatite C (VHC).

3.2. Manifestations cliniques

La présentation clinique était une douleur abdominale haute dans 20 cas (37,7 %), une distension abdominale dans 9 cas (20,0 %), une masse abdominale dans 16 cas (30,2 %), une détection fortuite dans 21 cas (39,6 %), des nausées et vomissements dans 6 cas (11,3 %), des douleurs dorsales dans 3 cas (5,7 %) et une hématurie dans 1 cas (1,9 %). Personne n’a présenté d’ictère obstructif. Les symptômes n’étaient pas spécifiques, et la coexistence de deux ou plusieurs symptômes était souvent retrouvée.

3.3. Examen préopératoire

Le niveau des marqueurs tumoraux, notamment l’AFP, le CEA, le CA199, le CA125 et le CA242, était légèrement augmenté chez 6 patients, mais aucun n’a été diagnostiqué comme SPN malin. En outre, selon les cas de notre hôpital, la plupart des tests de laboratoire préopératoires étaient dans les limites normales.

Les trois formes les plus courantes d’imagerie abdominale étaient le scanner, l’échographie et l’IRM, et représentaient respectivement 50 patients (94,3 %), 48 patients (90,6 %) et 10 patients (18,9 %). L’aspect radiologique du SPN est typiquement caractérisé par une masse hétérogène (solide et kystique) bien encapsulée, dont la composante solide était rehaussée sur la phase artérielle et veineuse mais inférieure au tissu pancréatique normal. Les présentations radiologiques étaient cohérentes avec un modèle solide et kystique dans 18 cas, un modèle solide dans 25 cas et un modèle kystique dans 10 cas. Une calcification dans la tumeur et une dilatation du canal pancréatique principal ont été rapportées pour 15 patients et 3 patients. Il y avait 45 cas complètement encapsulés et 8 cas incomplètement encapsulés dans l’image radiologique. 7 cas de capsule incomplète étaient malins. Des biopsies percutanées préopératoires et une aspiration endoscopique par ultrasons à l’aiguille fine (EUS-FNA) ont été réalisées dans 2 cas et 3 cas. Parmi ces cas, 3 cas ont été diagnostiqués comme SPN, 1 cas a été diagnostiqué comme tissu tumoral pancréatique douteux et un autre cas a été mal diagnostiqué comme tumeur des îlots pancréatiques.

15 cas (28,3%) étaient distribués sur la tête pancréatique, 32 cas (60.4%) étaient répartis sur le corps et la queue du pancréas, 5 cas (9,4%) étaient répartis sur le col du pancréas, et 1 cas (1,8%) était sur le site extrapancréatique (situé au niveau du site entouré par le rein gauche, la rate et la queue du pancréas). La taille moyenne des tumeurs était de cm (2-14 cm).

3.4. Chirurgie

Les 52 cas ont tous subi une résection. 6 cas ont subi une pancréaticoduodénectomie, 3 cas ont subi une pancréaticoduodénectomie préservant le pylore, 3 cas ont subi une résection de la tête pancréatique préservant le duodénum, 2 cas ont subi des cas de pancréatectomie moyenne, 15 cas ont subi une pancréatectomie distale avec préservation de la rate, 13 cas ont subi une pancréatectomie distale avec splénectomie et 10 cas ont subi une énucléation. Dans un cas d’atteinte gastrique, un autre cas d’atteinte rénale et deux cas d’atteinte du côlon transversal, nous avons effectué une résection tumorale plus une gastrectomie subtotale, une néphrectomie et une colectomie. Un cas a subi une opération palliative (). La résection radicale était impossible car l’implication massive de la veine mésentérique supérieure rendait impossible la réduction de la masse et la reconstruction par greffe. La durée totale de l’opération était de quelques heures (1 à 8,5 heures). Une transfusion sanguine a été administrée à 3 patients à raison de 2 unités, 2 unités et 4 unités, respectivement. Aucun traitement adjuvant post-chirurgical n’a été administré à aucun patient.

Il n’y a pas eu de mortalité chirurgicale. Postsurgical complications occurred in 14 patients. The most common complication was pancreatic fistula (9 cases), followed by intra-abdominal abscess (4 cases) and gastric fistula (1 case). These complications were all resolved by conservative therapy. Statistics all above was listed in Table 1.

3.5. Pathological and Immunohistochemical Characteristics

The typical gross appearance of SPN is well capsulated and demarcated from the pancreas, with a mixture of solid, cystic component in various proportions.

Microscopically, tumor cells arranged around fibrovascular stalk forming pseudopapillary pattern, focal areas of hemorrhage, and necrosis could usually be found. Immunohistochemical staining showed that alpha 1-antichymotrypsin (AACT), Vinmentin, alpha 1-Antitrypsin (AAT), Neuron-Specific Enolase (NSE), Progesterone Receptor (PR), Synaptophysin, and so forth appear to have positive expression mostly and the positive rates for them were 95.7% (45/47), 88.1% (37/42), 82.5% (33/40), 70% (28/40), 63.9% (23/36), and 55.3% (21/38), respectively, as is shown in Table 2. Immunohistochemical staining of Ki-67 was detected in 8 patients, 5 cases were expressed positive, and 4 cases of the noted 5 patients were confirmed to be malignant; Ki-67 immunoreactivity of 4 malignant cases was less than 1%.

3.6. Characteristics of Malignant SPN

53 cases were pathologically confirmed as SPN, 10 cases (18.9%) were diagnosed as malignant, as follows: vascular infiltration was identified in 1 patient, pancreatic parenchymal invasion concurrent with peripancreatic fat tissue infiltration was in 4 cases, adjacent organ invasion was in 4 cases, and perineural invasion was in 1 case. One case of pancreatic parenchyma invasion suffered from recurrence and underwent a second operation after 8 years of the first resection. None had lymph node metastasis. No tumors presented severe nuclear atypia or a high mitotic rate. Table 3 compared and summarized the characteristics between patients with benign and malignant tumor.

3.7. Predictive Factors of Malignancy

There is no statistical difference in the age, sex, symptom, serum tumor marker, tumor size, tumor location, calcification, and component of tumor. However, we found that incomplete capsule is significantly more in the malignant group (). The typical CT image in our cases series including complete and incomplete capsule was in Figures 1(a) and 1(b).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) The SPN locating at the tail of pancreas with complete capsule was confirmed to be benign. (b) The SPN locating at the tail of pancreas with incomplete capsule was confirmed to be malignant in the infiltrative growth pattern. Splenic vessels were invaded by the tumor. La masse au niveau du lobe droit du foie a été confirmée comme étant un hémangiome hépatique.

3.8. Résultats du suivi

Les données de suivi ont été recueillies par téléphone ou par entretien ambulatoire. Des informations de suivi étaient disponibles pour 48 patients avec une durée médiane de suivi de 48 mois (3-123 mois). 45 patients étaient en vie lors du dernier suivi, et 43 patients étaient sans signe de maladie, dont 3 patients après résection d’organes adjacents. Deux patients étaient en vie avec la maladie. Un patient a souffert d’une récidive, et ce patient qui a subi une énucléation a développé une récidive tumorale après 8 ans et a subi une seconde opération. L’autre, qui a subi une opération palliative, a bien survécu pendant 65 mois. La survie sans maladie était de 91,7%. Trois patients sont décédés : 2 sont morts de SPN et 1 est décédé d’un accident de la route. Cinq patients ont été perdus de vue. La survie sans maladie à 3, 5 et 10 ans était de 100%, 95,7% et 95,7%. Par des analyses univariées, la capsule incomplète () était un prédicteur significatif de la survie spécifique à la maladie (figure 2), mais pas l’âge, le sexe, le symptôme, le marqueur tumoral sérique, la taille de la tumeur, la localisation de la tumeur, la calcification et la composante de la tumeur.

Figure 2

Courbe de survie Kaplan-Meier cumulative associée à la capsule chez les patients atteints de NPS.

4. Discussion

Le NPS survient fréquemment chez les jeunes femmes. Law et al avaient effectué une revue systématique de la littérature anglaise qui indiquait que les cas féminins de SPN occupaient 87,8% du total de 2408 patients ; l’âge moyen était de ans. Dans notre étude, les femmes représentaient 86,8 % du total de 53 cas ; l’âge moyen des 53 cas était de ans. Bien que les femmes atteintes de SPN soient plus nombreuses que les hommes, aucune tendance spécifique au sexe n’a été observée dans l’expression de la protéine des récepteurs des hormones sexuelles ou dans les caractéristiques clinicopathologiques. Machado et al. ont analysé rétrospectivement 34 cas, dont 7 patients masculins, et ont constaté que les patients masculins au comportement plus agressif présentaient des caractéristiques d’apparition et d’agressivité distinctes de celles des patients féminins. Cependant, dans notre étude, il n’y avait aucune corrélation entre la malignité et l’âge, le sexe ou l’IMC. La moyenne de l’IMC des 53 cas était de (18,6 à 28,5), il n’y avait donc aucun lien entre l’obésité et le SPN. Il y avait 8 patients infectés par le virus de l’hépatite B (VHB) et 2 patients infectés par le virus de l’hépatite C (VHC). Certaines études ont rapporté que 62,5% des patients SPN étaient infectés par le VHB, ce qui pourrait être en corrélation avec la pathogenèse du SPN, mais notre étude n’a pas pu démontrer cette association.

La présentation du SPN est généralement non spécifique. Semblable à certains , nos données ont montré que la douleur abdominale a été trouvée dans 37,7% des patients et la masse abdominale a été vu dans 30,2% des patients. De nombreux patients (39,6 %) ne présentaient aucun symptôme, et la tumeur a été détectée de manière fortuite par imagerie ou examen médical. Pour la plupart, la taille de la tumeur est grande, avec un diamètre moyen de cm. Certains patients présentaient des symptômes de compression de la tumeur affectant le tube digestif, comme des nausées et des vomissements. Cependant, il n’y avait pas de corrélation entre le symptôme et la taille de la tumeur (). Il est nécessaire de noter que même si la tumeur était localisée à la tête du pancréas, aucun cas n’a provoqué d’ictère obstructif en raison de la manière exophytique de croissance de la tumeur, ce qui était cohérent avec certaines études .

Dans l’image radiologique, le SPN représentait typiquement un aspect très varié allant du solide au kystique, une masse bien capsulée, avec une composante solide et kystique. Dans notre étude, concernant la composante solide, la moyenne de la valeur Hu de la tomographie simple, de la phase artérielle et de la phase veineuse était de 37,8 Hu, 58,1 Hu et 63,4 Hu. La valeur Hu entre la phase ordinaire et la phase artérielle/veineuse était statistiquement significative () ; cependant, la valeur Hu entre la phase artérielle et la phase veineuse ne l’était pas (). Une calcification peut être présente dans certains cas, alors que la dilatation du canal pancréatique est rare. L’imagerie RM montrant l’hémorragie intratumorale et la capsule du SPN est meilleure que le CT . Mais les données IRM dans notre étude étaient rares. Il n’y avait pas de corrélation entre la malignité et la composante de la tumeur et la calcification dans notre étude, ce qui est cohérent avec ; cependant Hwang et al. ont considéré que la proportion de la composante solide était associée à la malignité. Les biopsies percutanées préopératoires et l’aspiration endoscopique par ultrasons à l’aiguille fine (EUS-FNA) peuvent établir un diagnostic préopératoire précis. Certaines études ont confirmé que l’EUS-FNA est un outil fiable qui augmente significativement la précision du diagnostic en caractérisant les caractéristiques cytomorphologiques. Cependant, la procédure peut entraîner une dissémination des cellules tumorales. Les 5 cas de notre série n’ont connu aucune complication. Dix cas ont été diagnostiqués comme malins, dont sept avec une capsule incomplète. La capsule incomplète est définie comme une capsule qui n’entoure pas toute la périphérie de la tumeur dans la morphologie radiologique. Dans les 7 tumeurs à capsule incomplète, il y avait 2 cas de modèle de croissance exophytique et 5 cas de modèle de croissance infiltrante. La plupart des cas bénins ou des cas avec une capsule complète présentaient un modèle exophytique. Le modèle de croissance infiltrant pourrait causer la rupture de la capsule et indiquer un comportement malin. La morphologie de la capsule était significative entre les deux groupes (), ce qui est cohérent avec certaines études . Notamment, deux patients qui sont décédés de SPN avaient la capsule incomplète avec un modèle de croissance infiltrante.

Dans les tests de laboratoire, les paramètres étaient généralement dans la portée normale, donc les paramètres de laboratoire de routage et les marqueurs tumoraux ne sont d’aucune aide.

Dans notre étude, la localisation prédominante de la tumeur est le corps et la queue du pancréas, suivie par la tête et le cou. Il convient de mentionner qu’il y avait un cas dans les sites extrapancréatiques, situé au niveau du site entouré par le rein gauche, la rate et la queue pancréatique. Cette tumeur maligne a envahi le rein gauche, a provoqué le symptôme de douleur dorsale et d’hématurie, et a finalement été réséquée avec la tumeur et le rein. Les sites extrapancréatiques les plus courants étaient le mésocôlon et l’ovaire, parfois même le testicule. Il est prudent d’explorer soigneusement pour un néoplasme pancréatique ectopique pour éviter un mauvais diagnostic.

Le traitement préféré du SPN est la chirurgie. Le style opératoire dépend de la taille de la tumeur, de sa localisation et de l’examen peropératoire en coupe congelée. En raison de la faible malignité de la tumeur, une opération préservant les organes doit être réalisée chaque fois que cela est possible . Dans 3 cas de pancréaticoduodénectomie avec préservation du pylore, il a été constaté que la tumeur envahissait le parenchyme pancréatique ou le duodénum lors de l’examen peropératoire par coupe congelée, de sorte que la pancréaticoduodénectomie avec préservation du pylore était indiquée. Dans trois cas de résection de la tête du pancréas avec préservation du duodénum, les tumeurs étaient situées à la tête du parenchyme pancréatique et l’énucléation était impossible en raison de la détérioration du canal pancréatique principal ou du vaisseau mésentérique supérieur. Pour la tumeur sur le col du pancréas, 2 cas ont subi une pancréatectomie centrale. Pour la tumeur sur le corps et la queue du pancréas, une résection pancréatique distale a été effectuée avec splénectomie dans 13 cas et avec préservation de la rate dans 15 cas. Pour la tumeur à croissance ectogène et amiculée complète, éloignée du canal pancréatique et des vaisseaux sanguins pancréatiques importants, une énucléation a été réalisée dans 10 cas. Un cas a subi une opération palliative () en raison d’une implication massive de la veine mésentérique supérieure. Cependant, l’invasion de la veine porte ou de l’artère mésentérique supérieure ne devrait pas être une contradiction de la chirurgie ; certaines études ont réalisé la reconstruction vasculaire avec des greffes de veine après la résection en bloc et ont eu une survie favorable. Pour les patients dont la tumeur n’a pas pu être réséquée complètement, la chirurgie palliative a également permis une bonne survie. En outre, un cas de SPN a été trouvé à l’extérieur du pancréas, de sorte que l’exploration minutieuse est particulièrement importante dans l’opération.

Le taux de récidive est estimé à 10-15% des patients après résection , alors que seulement 1 patient (1,9%) a souffert d’une récidive tumorale dans notre étude. Le patient a subi la deuxième énucléation pendant une période de 96 mois sans maladie pendant le suivi. Notre série comprenait un cas d’atteinte gastrique, un autre cas d’atteinte rénale et deux cas d’atteinte du côlon transversal. Nous avons effectué une résection tumorale plus une gastrectomie subtotale, une néphrectomie et une colectomie, ce qui a permis une bonne survie. Une résection en bloc agressive devrait toujours être tentée, y compris la résection des métastases concomitantes et de l’organe infiltré.

Le SPN a rarement une implication ganglionnaire, aucun cas n’a eu une implication ganglionnaire dans notre série, et une dissection lymphatique extensive n’est pas nécessaire.

Le diagnostic du SPN dépend principalement de la pathologie et de l’immunohistochimie. En outre, notre étude a montré que les taux d’expression positive de Vinmentin, AACT, AAT, NSE, Synaptophysin et PR étaient plus élevés en immunohistochimie. L’indice Ki-67 a été suggéré comme un indicateur potentiel du potentiel malin et des mauvais résultats des NPS, mais certaines études ont considéré qu’il n’était pas associé à la malignité. Un faible indice Ki-67 (≤5%) indique une croissance lente des tumeurs. L’indice prolifératif de l’immunoréactivité Ki-67 inférieur à 1% des 4 cas malins de notre étude a eu une bonne survie. Le faible indice prolifératif de Ki-67 peut prédire une issue favorable du SPN malin. Malheureusement, deux patients sont décédés de SPN qui n’ont pas été détectés par Ki-67.

Nous recommandons aux chirurgiens d’envisager une résection plus radicale avec une capsule incomplète de la tumeur. Papavramidis et Papavramidis ont résumé les données de survie de 467 patients et ont rapporté que le taux de survie à 2 ans et 5 ans était de 97% et 95%. Law et al. ont résumé les 1952 cas de récidive et de décès de SPN, et 4,4 % des patients ont souffert de récidive, tandis que 1,5 % des patients sont morts de SPN. Similaire à leurs résultats, le taux de survie à 5 ans spécifique à la maladie était de 95,7% et le taux de récurrence était de 1,9% dans notre étude. Martin et al. ont constaté que la marge positive microscopique, l’invasion des structures environnantes et la taille > 5 cm n’étaient pas des facteurs prédictifs significatifs de la survie.

En résumé, le SPN est une tumeur pancréatique rare, avec une malignité de bas grade et une forte prédilection féminine. Les manifestations cliniques n’ont aucune spécificité, l’examen d’imagerie est contribué par la localisation de la tumeur, et le diagnostic repose sur la pathologie. La chirurgie est la principale méthode de traitement et le pronostic est bon. Une capsule incomplète peut suggérer un SPN malin et un indicateur pronostique de la survie spécifique à la maladie.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts.

Remerciements

Ce travail a été soutenu par la Fondation nationale chinoise des sciences (n° 81672835) à Ming Dong.