Trains urinaires
L’insuffisance rénale, se présentant dans certains cas comme une insuffisance rénale aiguë, est une complication bien connue de l’hydroxyéthylamidon, comme l’attestent des rapports de cas et de grandes revues, indépendamment du poids moléculaire, des substitutions molaires et des rapports C2-C6. Comme son utilisation est en augmentation, le profil de sécurité de l’hydroxyéthylamidon, y compris son potentiel d’insuffisance rénale, est une préoccupation. Les amidons de poids moléculaire plus élevé ont un effet plus prononcé, résultant d’une exposition prolongée. En chirurgie cardiaque, l’effet délétère de l’hydroxyéthylamidon sur la fonction rénale se produit à la fois chez les adultes et les enfants. Le débit urinaire pendant le pontage est significativement plus faible chez les personnes traitées avec de l’hydroxyéthylamidon à 6 % 200/0,5 que chez celles traitées avec de l’albumine à 20 % comme expanseur de volume peropératoire. En outre, une insuffisance rénale peut également survenir en l’absence de dysfonctionnement rénal préexistant , dans certains cas avec une issue fatale .
Dans une revue systématique de la néphrotoxicité des tétrastarches dans la pratique chirurgicale, six des sept études n’ont pas montré de résultats rénaux indésirables, bien que les auteurs aient conclu que les données n’étaient pas assez robustes pour confirmer définitivement la sécurité . Toutefois, dans une revue systématique de 11 études randomisées portant sur l’albumine hyperoncotique (n = 7) et l’hydroxyéthylamidon hyperoncotique (n = 4) chez 1 220 patients, l’albumine hyperoncotique a réduit de 76 % les risques de lésions rénales aiguës (OR = 0,24 ; CI = 0,12, 0.48), tandis que l’hydroxyéthylamidon hyperoncotique augmentait les chances de 92 % (OR = 1,92 ; IC = 1,31, 2,81) ; il y avait des effets parallèles sur la mortalité .
Chez un patient ayant une fonction rénale normale, il est possible que les reins présentent une barrière sélective à toutes les molécules d’amidon, sauf les plus petites. Les produits de dégradation sont alors éliminés par excrétion urinaire. L’amidon éthérifié peut être associé à une augmentation des concentrations de créatinine sérique. Les symptômes et signes cliniques associés comprennent une douleur dans la région rénale et un gonflement du parenchyme rénal. Dans une étude portant sur 25 patients répartis de manière aléatoire entre les groupes de contrôle et de traitement (ces derniers ont reçu de l’amidon éthérifié à 10 % à raison de 12 ml/kg), on a constaté des différences dans la fonction tubulaire rénale chez ces derniers. Ceux qui ont reçu de l’amidon éthérifié avaient une excrétion accrue d’alpha1-microglobuline, de protéine de Tamm-Horsfall et de l’acétyl-bêta-glucosaminidase, une enzyme de la bordure en brosse. Il n’y avait pas de différences significatives dans la fonction glomérulaire. Les résultats ont suggéré une lésion tubulaire rénale primaire causée par l’amidon éthérifié.
Le risque d’insuffisance rénale aiguë associé à l’utilisation de l’amidon éthérifié dans la thérapie de remplacement du volume a été examiné de manière critique . L’auteur a souligné le fait important que toutes les formulations d’amidon éthérifié ne sont pas identiques – elles diffèrent largement dans leurs caractéristiques physico-chimiques. Ces différences ont des conséquences sur les effets indésirables, notamment l’altération de la fonction rénale. En outre, toutes les thérapies de remplacement de volume présentent des risques potentiels. L’auteur a donc conclu que l’amidon éthérifié, en particulier les produits contenant de l’amidon éthérifié avec un poids moléculaire faible ou moyen (par exemple 70, 130 ou 200 kDa) et un faible degré de substitution (0,4 ou 0,5), peut être envisagé pour une utilisation chez les patients sans dysfonctionnement rénal préexistant. Il est recommandé que toutes les formulations d’amidon éthérifié, y compris les plus récentes (poids moléculaire 130, degré de substitution 0,4), ne soient utilisées que très prudemment chez les patients présentant un certain degré d’insuffisance rénale (concentration plasmatique de créatinine supérieure à 365 μmol/l, 3 mg/l) et il est probablement préférable d’éviter les régimes alternatifs.
Des lésions de type néphrose osmotique ont été rapportées chez des transplantés rénaux, attribuées aux amidons éthérifiés qui avaient été utilisés chez des patients morts du tronc cérébral avant le prélèvement de l’organe . L’incidence de ces lésions n’était pas influencée par la durée de l’ischémie froide, la présence et la durée du retard de fonction du greffon ou le régime immunosuppresseur (y compris l’utilisation de la ciclosporine). Les lésions n’ont pas eu d’influence délétère significative sur l’apparition d’un retard de fonction du greffon ou sur la créatinine sérique 3 et 6 mois après la transplantation. Les lésions de type néphrose osmotique peuvent être durables, puisque chez trois patients, elles étaient encore présentes 3 mois après la transplantation lors de la biopsie rénale de routine. Chez les patients ne présentant pas de lésions de type néphrose osmotique, aucun rein n’a été perdu, alors que parmi ceux qui présentaient de telles lésions, sept sur 31 ont été perdus. Bien qu’il n’y ait pas eu d’influence néfaste évidente à court terme sur la fonction rénale, ces lésions pourraient brouiller l’interprétation déjà difficile des biopsies de transplantation rénale, en particulier pour la néphrotoxicité induite par la ciclosporine. Les auteurs ont recommandé d’éviter les amidons éthérifiés chez les donneurs potentiels d’organes.
Deux cas de lésions de type néphrose osmotique ont été rapportés dans lesquels des changements similaires ont été notés, accompagnés de preuves d’insuffisance rénale. Le premier cas est survenu après l’administration d’amidon éthérifié pendant une intervention chirurgicale .
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Une femme de 67 ans sans antécédents de néphrite a reçu de l’amidon éthérifié (500 ml) et du lactate de Ringer (2,5 litres) pour l’hypotension pendant une intervention chirurgicale. En postopératoire, elle a développé une insuffisance rénale aiguë (débit urinaire inférieur à 600 ml/jour) et sa créatinine sérique a augmenté à 443 μmol/l, malgré une provocation liquidienne. L’échographie n’a montré aucune obstruction urinaire, aucune thrombose dans les vaisseaux rénaux et des reins normaux. Une biopsie rénale a montré des lésions majeures de type néphrose osmotique dans les tubules proximaux, mais aucune lésion évoquant une nécrose tubulaire aiguë. La fonction rénale est revenue à la normale dans les 14 jours suivant l’opération.
Les auteurs ont suggéré que l’insuffisance rénale était due à la perfusion périopératoire d’amidon éthérifié, même si elle a reçu une dose beaucoup plus faible (moins de 10 ml/kg) que celle que reçoivent habituellement les donneurs de rein. Ils ont en outre suggéré que la néphrotoxicité peut survenir en quelques heures après une perfusion d’amidon éthérifié, même à faible dose.
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Un homme de 20 ans originaire du Mali, atteint d’une polymyosite qui n’avait pas répondu à la prednisolone, à des perfusions mensuelles d’immunoglobuline et à des échanges plasmatiques avec de l’albumine et de la gélatine modifiée, a reçu de la ciclosporine, ce qui a entraîné une nette amélioration . Lorsqu’il a développé une cirrhose hépatique, la ciclosporine a été retirée et les glucocorticoïdes ont été réintroduits en association avec des échanges plasmatiques trois fois par semaine avec des amidons éthérifiés à 6% et de l’albumine à 4%. Après sept échanges plasmatiques (dose cumulée de 320 g), sa créatinine sérique est passée à 216 μmol/l sans protéinurie ni hématurie. La biopsie rénale a montré une microvacuolisation diffuse des cellules épithéliales tubulaires (lésions de type néphrose osmotique). L’échange plasmatique a été relancé avec de l’albumine à 4 % seule, après quoi sa fonction rénale s’est améliorée et la polymyosite s’est stabilisée.
Les auteurs ont conclu que la cause la plus probable de l’insuffisance rénale était la tubulopathie induite par l’amidon éthérifié et ont émis l’hypothèse que même de faibles quantités d’amidon éthérifié comme liquide de remplacement dans l’échange plasmatique peuvent provoquer des lésions tubulaires rénales chez les patients prédisposés pour d’autres raisons (comme des médicaments ou une hypoperfusion rénale) à l’insuffisance rénale. Dans ce contexte, l’albumine doit être associée à des liquides de remplacement autres que l’amidon éthérifié.
Les lésions de la néphrose osmotique concernent les tubules proximaux et distaux. Des modifications sévères des tubules proximaux ont été décrites chez des chiens après un échange sanguin complet avec des amidons éthérifiés. On pense que les petites molécules (poids moléculaire inférieur à 50 kDa) sont excrétées inchangées par la filtration glomérulaire, ce qui conduit à une grande quantité de petites molécules osmotiquement actives dans l’ultrafiltrat. En raison de la filtration glomérulaire réduite chez ces patients, un ultrafiltrat très visqueux, compliqué par une stase tubulaire et une néphrose osmotique des cellules tubulaires, peut avoir été causé par la réabsorption d’amidons éthérifiés, entraînant une insuffisance rénale aiguë. Dans les deux cas décrits dans ce rapport, et en l’absence d’hypotension significative ou d’oligurie, une insuffisance rénale aiguë due à des causes purement prérénales (hypovolémiques) était improbable .
L’hétamidon peut provoquer une divergence entre la gravité spécifique urinaire et l’osmolalité . Les molécules de haut poids moléculaire présentes dans la solution d’hétamidon ont produit une augmentation disproportionnée de la gravité spécifique urinaire par rapport à l’osmolalité. Chez deux patients, on pense que les effets combinés d’une nécrose tubulaire aiguë secondaire à l’hypotension et d’une perméabilité glomérulaire anormale ont permis aux particules d’hétamidon de poids moléculaire élevé d’être excrétées dans l’urine. Les particules d’hétamidon augmentent la gravité spécifique de l’urine, mais ont un effet proportionnellement plus faible sur l’osmolalité. On ne pense pas que l’hétamidon lui-même soit néphrotoxique. Les auteurs ont conclu qu’en cas de maladie rénale préexistante, l’hétamidon peut augmenter la gravité spécifique de l’urine sans affecter indûment la capacité du rein à concentrer l’urine. Ils ont recommandé que l’osmolalité urinaire, plutôt que la gravité spécifique, soit considérée comme la méthode préférée d’évaluation de l’urine après l’administration de solutions colloïdales de haut poids moléculaire.
La thérapie d’hémodilution avec de l’amidon éthérifié a provoqué une détérioration aiguë d’une néphropathie déjà existante dans deux cas . Les auteurs ont suggéré, sur des bases théoriques, que la détérioration de la fonction rénale était probablement le résultat d’une perméabilité accrue causée par des dommages à la membrane basale glomérulaire. Les molécules d’amidon éthérifié sont filtrées au-delà du seuil rénal physiologique, ce qui augmente la viscosité de l’urine. Ce phénomène peut être contrecarré en favorisant la diurèse. Les auteurs ont réussi à éviter de précipiter l’insuffisance rénale en assurant un apport liquidien d’environ 3 l/jour. Sans une diurèse adéquate, les amidons éthérifiés s’accumulent chez les patients souffrant de dysfonctionnement rénal, avec des conséquences qui incluent des dommages supplémentaires aux reins malades.
Les conclusions diffèrent quant à savoir si l’utilisation d’amidon éthérifié chez les donneurs d’organes en mort cérébrale influence la fonction du greffon rénal à 1, 3 et 6 mois après la transplantation . Dans un rapport, au cours des 10 premiers jours après la transplantation, on a observé une réduction de la fonction du greffon rénal avec une créatininémie plus élevée ou des besoins accrus en hémodialyse chez les receveurs ayant reçu de l’amidon éthérifié et de la gélatine. D’autres chercheurs n’ont pas confirmé ce résultat, mais il n’est pas unique. Chez 69 autres patients en état de mort cérébrale suivis prospectivement sur une période de 18 mois, 33% de ceux qui ont reçu de l’amidon éthérifié jusqu’à 33 ml/kg pendant les 8 premiers jours après la transplantation pour l’expansion du volume plasmatique colloïdal ont eu besoin d’une hémodialyse ou d’une hémodiafiltration extrarénale, contre 5% dans un groupe témoin recevant uniquement de la gélatine. Les concentrations de créatinine sérique étaient significativement plus faibles chez les témoins. Ces résultats suggèrent que l’amidon éthérifié utilisé comme expanseur du volume plasmatique chez les donneurs en état de mort cérébrale altère la fonction rénale.