Abstrait De nombreuses options d’accès et de gaines sont à la disposition du cardiologue interventionnel lorsqu’il réalise des procédures transcathéter percutanées. Selon la procédure, les voies d’accès radiales, brachiales ou fémorales peuvent être utilisées pour la coronarographie. Une fois l’accès obtenu, les gaines offrent aux médecins une méthode sûre pour échanger plusieurs cathéters et fils. L’accès par l’artère radiale est de plus en plus utilisé aux États-Unis, au fur et à mesure que les résultats d’essais positifs sont présentés et que les compétences et l’expérience des opérateurs augmentent. Ce manuscrit comprendra une vue d’ensemble des sites d’accès et des options de gaines, ainsi qu’une discussion sur les applications pratiques de toutes les voies d’accès disponibles pour le cathétérisme cardiaque.Introduction Les progrès des techniques et des équipements d’angiographie coronaire percutanée offrent aux praticiens beaucoup plus d’options pour sécuriser l’accès vasculaire. Le cardiologue interventionnel doit planifier soigneusement la procédure, avec pour objectif une canulation sûre et sans complication du vaisseau. Les complications vasculaires étant l’ensemble le plus courant de problèmes post-cathétérisme, la sélection de la meilleure voie d’accès maximise la sécurité et réduit les complications. Les complications vasculaires peuvent avoir des répercussions négatives et nécessiter des hospitalisations supplémentaires, des transfusions et des interventions chirurgicales pour réparer le vaisseau. Il est crucial de sélectionner la meilleure voie d’accès pour garantir le succès de la procédure et améliorer la sécurité du patient. La sélection du site d’accès le plus approprié dépend de la complexité de la procédure, de l’expérience de l’opérateur, de l’anatomie du patient et d’autres facteurs (tableau 1). Il existe des dispositifs tels que le guidage par ultrasons, les systèmes de micropuncture (Figure 1) et d’autres dispositifs auxiliaires pour aider les médecins à réaliser l’accès. Ces progrès, ainsi que l’amélioration des compétences des opérateurs, ont permis de réduire considérablement la durée des procédures et les complications. L’insertion d’une gaine préserve une source constante d’accès artériel. En outre, la gaine offre au médecin une méthode sûre pour le remplacement de plusieurs cathéters et fils tout en maintenant l’hémostase au niveau du site d’accès grâce à une valve unidirectionnelle sur la gaine. La taille des gaines varie de 4 French (Fr) à 24 Fr pour les procédures percutanées, la plupart utilisant 4-6 Fr pour l’angiographie diagnostique. Les gaines de plus de 10 Fr sont généralement réservées à des procédures spéciales, les plus grandes étant utilisées pour des procédures telles que le remplacement transcathéter de valves. Le choix de la gaine est basé sur la taille des cathéters utilisés dans la procédure (Figure 2). La taille du cathéter est souvent déterminée par les préférences de l’opérateur et l’anatomie du patient. Les progrès technologiques ont permis de réduire le diamètre des gaines et des cathéters au fil des ans. Les produits de contraste et les systèmes d’administration automatique de contraste se sont également améliorés et permettent d’obtenir une meilleure qualité angiographique à des tailles plus petites. Certains opérateurs choisissent d’utiliser des systèmes de 4 Fr pour toutes les procédures de diagnostic, à moins que la pathologie du patient ne nécessite un système de plus grand diamètre. Cette décision est généralement fondée sur le désir de confort du patient, ainsi que sur la réduction de l’incidence des complications procédurales. Celles-ci comprennent l’occlusion de l’ostium coronaire par le cathéter,(1) le vasospasme et d’autres incidents vasculaires. Une angiographie de bonne qualité peut être obtenue chez la plupart des patients en utilisant un système de 4 Fr.(2) En général, la taille de la gaine est maintenue aussi petite que possible afin de minimiser la ponction vasculaire et donc de réduire les complications. Cependant, certains patients ont besoin de cathéters à plus grande lumière pour visualiser le vaisseau. La norme actuelle est l’utilisation d’une gaine de 5 ou 6 Fr pour l’angiographie diagnostique, car elle donne des résultats optimaux dans les situations où les vaisseaux sont difficiles à accéder et à opacifier.(3) Accès fémoralL’approche de l’artère fémorale reste la voie d’accès vasculaire la plus utilisée aux États-Unis. Certaines procédures de cathétérisme cardiaque nécessitent un accès à la fois à l’artère et à la veine. Il s’agit notamment de l’évaluation d’une cardiopathie valvulaire, d’une coronarographie qui nécessite des mesures hémodynamiques supplémentaires au niveau du cœur droit, et des procédures qui nécessitent des stimulateurs cardiaques ou un accès veineux supplémentaire. L’approche fémorale, pour ces cas, permet un accès dans la même zone. De nombreux opérateurs pensent également que c’est la meilleure option pour les procédures et les équipements interventionnels avancés, et qu’elle offre des taux de réussite plus élevés. Dans le cadre d’une intervention urgente ou compliquée, comme l’utilisation de la technique du « kissing balloon », la pose d’une endoprothèse complexe, les lésions de bifurcation complexes et/ou l’athérectomie rotationnelle, l’accès fémoral offre à l’opérateur une plus grande flexibilité. Dans bon nombre de ces cas, une gaine et un cathéter de 7 ou 8 Fr peuvent être nécessaires pour obtenir de bons résultats. En outre, le décollement anormal de l’artère coronaire, l’anatomie complexe du greffon, la valvuloplastie transcathéter et les procédures par étapes peuvent être mieux adaptés à l’approche fémorale (tableau 1). Cependant, selon une méta-analyse de Jolly et al, les complications hémorragiques de l’accès fémoral sont plus élevées (2,3 %) par rapport à l’approche radiale(4), et nécessitent des soins infirmiers post-procédure plus importants et un alitement prolongé pour surveiller les complications. Cette méta-analyse a établi une définition standardisée de l’hémorragie majeure comme étant l’une des suivantes : hémorragie fatale, hémorragie intracrânienne, hémorragie avec une chute de l’hémoglobine de ≥3 g/dL et transfusion ou chirurgie associée à l’hémorragie,(4) critères également soutenus par l’American College of Cardiology (ACC). Ces événements ont été considérablement réduits grâce à l’utilisation de dispositifs de fermeture tels que Perclose (Abbott Vascular, Redwood City, CA), Starclose (Abbott) et Angio-Seal (St. Jude Medical, Minnetonka, MN). Grâce à l’utilisation de ces dispositifs, les patients peuvent se déplacer et sortir de l’hôpital dans les 2 à 3 heures suivant le cathétérisme.D’autres considérations pour l’approche de l’artère fémorale incluent les patients sous hémodialyse et les patients qui ont échoué au test d’Allen. Les patients qui ont subi un prélèvement de l’artère radiale pour un pontage, ceux qui ont déjà subi plusieurs procédures radiales ou lignes a, les patients atteints d’un cancer du sein et les patients qui ont subi une mastectomie sont probablement de meilleurs candidats pour l’approche fémorale. Les patients souffrant d’hypertension de longue date peuvent avoir des vaisseaux extrêmement tortueux, ce qui rend l’angiographie des membres supérieurs beaucoup plus complexe en raison de la tortuosité des vaisseaux provenant de la crosse aortique. Nous pensons que les infarctus du myocarde (IM) aigus doivent toujours être réalisés par l’approche fémorale, en raison de la possibilité d’insérer une pompe à ballonnet intra-aortique (IABP), un stimulateur cardiaque transveineux et un dispositif de Swan-Ganz. Dans une situation d’urgence, l’utilisation de l’aine permet un accès facile à deux artères fémorales et à deux veines fémorales pour la pose d’un cathéter central. La taille limitée de la gaine dans le membre supérieur peut fortement limiter le cardiologue interventionnel dans les situations d’urgence. Accès au membre supérieurL’accès au membre supérieur est pratiqué de plus en plus fréquemment aux États-Unis à mesure que les résultats des essais randomisés sont présentés et que la formation et l’expertise des praticiens s’améliorent.(4) De nombreuses études ont conclu que des complications hémorragiques moins importantes (figure 3), de meilleurs résultats pour les patients et des coûts hospitaliers moins élevés sont associés à l’accès par l’artère radiale par rapport à l’artère fémorale. L’approche de l’artère radiale exige toutefois une compétence et une expérience considérables de la part de l’opérateur en raison de la nature sensible des petits vaisseaux à l’irritation, au spasme et à la tortuosité. Cette technique présente plusieurs avantages pour le patient lorsqu’elle est réalisée par un opérateur compétent, notamment une ambulation plus rapide et une réduction des complications liées à l’hémostase. L’accès radial est une alternative à la technique fémorale chez les patients obèses (tableau 1). La lumière moyenne de l’artère radiale étant d’environ 2 mm, l’opérateur est limité par la taille de la gaine. Par conséquent, une règle empirique pour l’accès à l’artère radiale est de ne pas dépasser 6 Fr en raison du risque accru de vasospasme.(5) L’utilisation agressive de vasodilatateurs comme le vérapamil ou la nitroglycérine est nécessaire pour faciliter la manipulation du cathéter et prévenir les lésions vasculaires. La main dominante du patient doit être considérée dans les cas radiaux lorsque les deux artères radiales sont perméables, et si possible, le côté controlatéral doit être accédé. On utilise souvent une aiguille de micropuncture (figure 1) pour l’accès initial, car elle produit moins de traumatisme, d’irritation et de spasme au niveau du vaisseau. L’occlusion de l’artère radiale est rare et probablement liée au rapport entre le diamètre de l’artère et la gaine.(6) L’incidence de l’occlusion de l’artère radiale est d’environ 1-3 % en raison de l’épaississement de l’intima-média, qui peut être le résultat d’une réaction inflammatoire aiguë et d’un dysfonctionnement endothélial après l’intervention, comme l’a rapporté Yan.(7) La plupart de ces occlusions sont généralement bénignes, mais elles peuvent limiter l’accès futur par l’approche radiale. De plus, Yonetsu rapporte dans une étude qui a évalué 73 artères radiales après l’intervention que des lésions aiguës significatives et un épaississement intimal chronique de l’artère radiale se sont produits après une intervention coronaire transradiale. Ce traumatisme et ce rétrécissement du vaisseau étaient significativement plus importants dans les zones proximale et distale de l’artère radiale chez les patients ayant subi des interventions transradiales répétées. Par conséquent, l’utilisation de l’artère radiale comme conduit dans un pontage coronarien après une intervention transradiale doit être évitée jusqu’à ce que la perméabilité à long terme de l’artère puisse être démontrée(8) (Figure 4 – veuillez noter que cette illustration est utilisée avec la permission du Transradial Center sur Angioplasty.Org, en ligne à http://www.angioplasty.org/radial). La réalisation d’un test d’Allen est essentielle pour déterminer la disponibilité de l’artère radiale pour le cathétérisme cardiaque et est utilisée pour assurer la perméabilité de l’artère cubitale en distal en cas de thrombus. Une étude menée par Kohonen en 2007 sur 145 patients ayant subi le test d’Allen a montré que 77 % des patients avaient un test d’Allen normal, ce qui permet une approche transradicale sûre.(9) D’autres publications affirment que le taux est plus proche de 90 %. L’approche par l’artère brachiale peut être utilisée en cas de problèmes vasculaires connus au niveau des membres inférieurs, comme une maladie vasculaire périphérique, une tortuosité des vaisseaux ou l’obésité. Cependant, l’accès par l’artère brachiale est souvent associé à un risque plus élevé de complications thrombotiques que l’artère radiale (tableau 1). Les patients sont également vulnérables au syndrome de compartiment par la voie brachiale, en raison du réseau complexe de compartiments musculaires et de nerfs situés au niveau du site de ponction. Il est important de surveiller attentivement l’artère brachiale pour identifier rapidement les hématomes potentiels. La meilleure façon d’observer le bras est de faire des contrôles toutes les 15 minutes après le cathéter pendant au moins 2 heures, et d’évaluer régulièrement les pouls radial et cubital. L’utilisation d’un ruban de papier pour mesurer la circonférence du bras permet à l’équipe post-cath de surveiller le développement d’un hématome. L’approche brachiale n’a pas le soutien hémostatique structurel dont disposent les approches fémorale et radiale, d’où la nécessité d’un personnel vigilant pour observer le patient après la procédure. L’accès par l’artère axillaire est une option d’urgence pour la canulation artérielle lorsque les autres voies ne sont pas facilement accessibles. Pour utiliser l’artère axillaire, la main du patient est placée derrière sa tête, la zone axillaire est préparée et l’accès peut être obtenu. L’artère axillaire était souvent utilisée pour l’accès dans les années 1980 et au début des années 1990, notamment en radiologie interventionnelle. Avec le perfectionnement des techniques endovasculaires, l’angiographie brachiale s’est avérée plus sûre et a supplanté l’approche axillaire. L’accès à l’artère radiale remplace maintenant l’accès à l’artère brachiale en raison des taux de complication plus faibles. L’approche axillaire présentait des taux de complication élevés et l’hémostase était difficile à obtenir, en raison de l’absence de support osseux contre lequel comprimer. De plus, la plupart des ponctions utilisées pour l’approche de l’artère axillaire impliquaient l’utilisation d’une aiguille à double paroi.(10) Accès à la veine jugulaireDans les cas où des mesures hémodynamiques du cœur droit sont nécessaires, l’approche jugulaire interne est utilisée comme alternative à la veine fémorale, si nécessaire. Certains médecins utilisent l’échographie pour guider l’accès à la veine jugulaire interne afin d’obtenir une approche haute et d’éviter la pointe supérieure du poumon.(11) La veine jugulaire latérale droite est la voie la plus directe vers la veine cave supérieure. La biopsie endomyocardique, utilisée pour le suivi d’un patient après une transplantation cardiaque, est souvent réalisée par la veine jugulaire interne droite pour avoir accès au ventricule droit. Alors qu’une gaine de 7 Fr est utilisée pour accepter des pinces à biopsie de 50 cm, le développement de bioptomes plus longs, de 104 cm, a permis d’utiliser l’approche de la veine fémorale pour cette procédure, en utilisant une gaine de 8 Fr et des pinces de 7 Fr.Philosophie de l’accès Une discussion sur la philosophie de l’accès doit inclure la question actuellement débattue de l’accès par l’artère radiale par rapport à l’artère fémorale. L’accès par l’artère radiale a fait l’objet de nombreuses études sur la réduction des complications hémorragiques post-procédure. Faut-il accéder à tous les patients par le poignet ? Les complications et problèmes périprocéduraux tels que le vasospasme et la tortuosité des artères sous-clavière, axillaire et innominée qui peuvent accompagner la technique de l’artère radiale peuvent prolonger la durée de l’intervention. Les difficultés d’accès peuvent également compliquer une approche par l’artère radiale qui serait autrement un cas simple dans l’approche fémorale. De nombreux cardiologues interventionnels estiment que la diminution des complications vasculaires post-procédure avec l’accès radial est contrebalancée par la difficulté technique, l’augmentation du temps de fluoration et l’exposition du patient aux radiations.(4) Les études comparant l’accès radial à l’approche de l’artère fémorale n’ont généralement pas inclus les patients présentant un risque de complications procédurales, ceux qui sont relativement malades et ceux qui ont pu nécessiter des interventions supplémentaires telles qu’un stimulateur cardiaque ou une pompe à ballonnet intra-aortique (IABP). Ces études ne prennent pas non plus en compte l’expérience de l’opérateur, le nombre de bâtonnets utilisés par inadvertance pour obtenir l’accès et l’emplacement exact de l’accès fémoral.(12) L’examen des essais mené par Jolly et al a révélé dans les limites de l’étude que de nombreux essais étaient de petite taille, ne détaillaient pas le nombre de patients examinés et étaient réalisés dans des centres radiaux hautement experts, ce qui peut limiter la validité externe de ces résultats.(4) Lorsqu’un laboratoire de cathétérisme cardiaque souhaite réduire l’incidence des complications hémorragiques chez les patients, toutes les voies d’accès et tous les problèmes potentiels doivent être pris en compte. Il faut se concentrer sur le site d’accès optimal pour le cathétérisme, qu’il soit radial ou fémoral, ainsi que sur les mesures appropriées pour réduire les complications associées à cette technique. Plusieurs aides sont à la disposition de l’interventionniste afin d’obtenir un accès précis. Le guidage par ultrasons, les aiguilles de micropuncture et le guidage par fluoroscopie contribuent tous à la meilleure piqûre possible, et chacun d’eux réduit le nombre de piqûres. L’utilisation d’une artériographie fémorale après l’intervention permet d’évaluer l’hémostase du site d’accès et de déterminer si une compression manuelle ou un dispositif de fermeture doit être utilisé. Cette étape permet également d’alerter l’opérateur de toute complication à un stade précoce, afin qu’une stratégie appropriée puisse être employée pour en limiter l’étendue.(11) Exemples de cas présentésUn homme de 56 ans a ressenti une douleur thoracique irradiant dans le bras gauche et s’aggravant progressivement. Une épreuve d’effort a révélé un défaut réversible de la paroi antérieure. Des antécédents de maladie vasculaire périphérique, un indice brachial de la cheville de 0,65 à la jambe gauche et de 0,63 à la jambe droite, ainsi que des pouls fémoraux diminués, ont nécessité une angiographie par l’artère radiale droite. Le cathétérisme cardiaque a démontré une maladie coronarienne qui pouvait être traitée par un traitement médical. Après l’intervention, un aortagramme abdominal a été réalisé. Il a révélé une occlusion totale de l’aorte abdominale, qui collatéralisait les artères fémorales par l’intermédiaire de l’artère mésentérique inférieure et d’autres collatérales abdominales (Figure 5).Un homme de 70 ans s’est présenté avec des douleurs thoraciques et des antécédents de pose de stent dans une artère coronaire. Il avait également un pontage aorto-bifémoral et une cicatrice sévère sur les sites d’accès à l’artère fémorale. L’angiographie radiale a permis de réaliser l’étude en toute sécurité et d’éviter d’endommager les zones de pontage.Un homme de 60 ans ayant des antécédents de pontage coronarien (PAC) a présenté des sténoses récurrentes et des greffons occlus après un PAC. Les conduits de pontage consistaient en une greffe de l’artère mammaire interne gauche (AMI) et en un prélèvement de l’artère radiale gauche en raison de l’absence d’autres vaisseaux disponibles pour la mise en place de la greffe. L’accès à l’artère radiale droite a été exclu en raison de la greffe de l’AMIJ. L’étude a été réalisée par l’approche fémorale sans complication. Il a été déterminé que le traitement serait abordé comme une intervention par étapes. L’accès à l’artère fémorale a permis au patient de subir plusieurs interventions en toute sécurité.Une femme de 65 ans ayant des antécédents d’insuffisance cardiaque congestive et de maladie coronarienne avait déjà subi un cathétérisme de diagnostic par l’artère radiale. L’apparition d’une nouvelle angine a nécessité l’évaluation de l’artère radiale pour un cathétérisme de suivi. Une thrombose de l’artère radiale a été révélée, accompagnée de fourmillements persistants dans le pouce et l’index. En raison de cette découverte et de l’insuffisance rénale existante, l’approche fémorale a été utilisée pour préserver l’artère radiale controlatérale en vue d’un éventuel futur pontage.Procédures pédiatriques Aujourd’hui, le cathétérisme cardiaque est le traitement de choix pour de nombreuses lésions de malformation cardiaque congénitale plutôt que la chirurgie. La plupart des interventions sont réalisées par un accès fémoral afin de fournir le meilleur support pour la manipulation de plusieurs cathéters et dispositifs (tableau 2). Dans certaines situations spécifiques, comme le cathétérisme cardiaque après les procédures bidirectionnelles de Glenn et la biopsie endomyocardique après une transplantation, l’accès par la veine jugulaire interne droite est préféré. Comme pour l’angiographie chez l’adulte, la plus petite gaine permettant de réaliser l’étude avec succès (3 ou 4 Fr) est utilisée pour minimiser les dommages au vaisseau.(13) Pour les études du cœur droit, la veine fémorale droite est utilisée, car elle est en ligne droite vers l’oreillette droite.(14) Parmi les exemples de procédures transcathéter pédiatriques, citons la pose d’une endoprothèse percutanée pour la coarctation de l’aorte, qui exige que la taille de la gaine soit suffisamment grande pour s’adapter au profil du ballon et de l’endoprothèse choisis pour la dilatation. Cela peut signifier un ballon de 11 à 25 mm de diamètre, en fonction de la taille du patient et du degré de rétrécissement. Une longue gaine est insérée dans l’artère fémorale et positionnée au-delà du segment de coarctation. Une endoprothèse de taille appropriée est montée sur un ballon de pose, puis placée en travers du segment de coarctation pour dilater l’aorte.(13) La fermeture de la communication interauriculaire (CIA) est généralement effectuée après l’âge de 3 ans. La taille de la gaine dépend du type de dispositif qui sera utilisé lors de l’intervention. Par exemple, le dispositif d’occlusion septale Helex (Gore Medical, Flagstaff, AZ) est déployé par une gaine de 10 Fr dans la veine fémorale. L’Amplatzer nécessite un système de pose dans la veine fémorale de 6 à 9 Fr pour déployer le dispositif. En outre, une longue gaine de 10 Fr est placée dans la veine fémorale gauche pour l’insertion d’un cathéter d’échocardiographie intracardiaque (ICE) si l’échocardiographie transoesophagienne (ETO) n’est pas utilisée, tandis qu’une gaine de 4 à 5 Fr est placée dans l’artère fémorale droite pour la surveillance de la pression artérielle.(15)Longueur de la gaine La plupart des procédures utilisent une longueur de gaine standard. Dans certains cas, la longueur de la gaine peut être une considération pour le praticien et est souvent basée sur l’anatomie du patient. Certains praticiens choisissent d’utiliser des gaines longues, car elles offrent un meilleur support lors de la manipulation du cathéter, en particulier dans les vaisseaux tortueux. Une gaine de 15 cm n’atteindra que l’iliaque moyen. Une tortuosité sévère peut nécessiter une gaine plus longue, parfois jusqu’à 23 cm, pour se positionner au-dessus de la bifurcation.(16) Lors de l’accès à l’artère radiale pendant une intervention, une gaine plus longue est parfois préférée afin d’éviter le spasme du vaisseau et de maintenir un accès lisse pour les cathéters guides.(17) Entretien de la gaineUn bon entretien de la gaine tout au long de la procédure a permis de réduire les complications au fil des ans. L’examen des premiers cas a permis de déterminer que les risques liés à la coronarographie il y a 35 ans étaient considérablement plus élevés qu’aujourd’hui. Par exemple, il est de notoriété publique aujourd’hui que la formation de thrombus et l’occlusion en cours d’intervention sont attribuées à la gaine fémorale. Il y a quelques années, la procédure standard ne consistait pas à rincer le bras latéral de la gaine lors des échanges de cathéter, jusqu’à ce que la corrélation entre la gaine fémorale et la thrombogenèse soit découverte. Une fois que la pratique du rinçage de la gaine a été établie, cette complication a été presque éliminée.(18) Le thrombus commence à se former sur la surface externe du cathéter pendant la procédure. Lorsque le cathéter est retiré, cette matière est enlevée du cathéter par l’extrémité de la gaine. Le prochain cathéter inséré transportera ce thrombus lors de son avancée, le déposant près de l’ostium coronaire. L’embolisation peut alors se faire seule ou avec une injection de contraste. Pour cette raison, il faut gérer scrupuleusement la gaine par une aspiration et un rinçage réguliers de la gaine après l’insertion d’un nouveau cathéter. Certains opérateurs choisissent d’utiliser un rinçage continu pendant la coronarographie percutanée. Un système de rinçage à pression continue maintient la perméabilité de la gaine et est généralement utilisé lorsqu’un patient est transféré dans l’unité de soins infirmiers après l’intervention, afin de fournir un moyen de surveiller les pressions invasives jusqu’à ce que la gaine soit retirée. Dans le laboratoire de cathétérisme, cette technique peut être utilisée dans le cadre de la routine habituelle de cathétérisme cardiaque. Une fois la gaine introduite dans l’artère fémorale, elle est aspirée, rincée et connectée à un système de rinçage sous pression à raison de 30 ml/heure pour éviter la formation de caillots à l’intérieur de la gaine.(16) ConclusionLes praticiens doivent tenir compte de nombreuses considérations concernant les options de gaine et les sites d’accès en coronarographie, et pour la plupart, le choix est basé sur la formation, les préférences personnelles et les spécificités du patient. Les techniques évoluent constamment pour améliorer les performances. La plupart des avancées en matière de pratiques et d’entretien des gaines ont été bénéfiques pour le patient. Les tailles des gaines sont devenues plus petites en diamètre, réduisant le traumatisme du vaisseau et limitant les complications de l’hémostase, offrant ainsi un plus grand confort au patient et une ambulation précoce. En outre, la taille plus petite du cathéter réduit également l’incidence de l’occlusion de l’ostium coronaire par la pointe du cathéter pendant l’angiographie. Cependant, les petits cathéters posent encore des problèmes. Ils sont parfois insuffisants pour opacifier suffisamment le vaisseau lors de l’injection manuelle. Ils sont difficiles à manipuler et limitent fortement la possibilité de réaliser des procédures compliquées, et ne sont donc optimaux que pour les procédures électives et non interventionnelles. Les technologies percutanées émergentes telles que les études et l’ablation électrophysiologiques, la valvuloplastie, la réparation de valves, la réparation d’anévrismes, les procédures de lésions congénitales et les fermetures d’anomalies septales nécessitent un accès fémoral. Dans certains cas, l’accès par l’artère radiale offre plusieurs avantages qui sont très intéressants du point de vue des complications liées au site d’accès, de la sortie du patient et de la réduction des coûts hospitaliers. La réduction des complications hémorragiques dans tout service de cathétérisme cardiaque peut être abordée non seulement en initiant un programme transradial, mais aussi en utilisant des méthodes pour réduire le nombre de piqûres involontaires, et en évaluant le site de ponction à la fin de la procédure pour une gestion appropriée de l’hémostase et des soins au patient après la procédure. L’utilisation de tous les sites d’accès disponibles optimise la capacité d’un laboratoire de cathétérisme cardiaque efficace à réaliser des cathétérismes sûrs, efficaces et à la pointe de la technologie. Les auteurs peuvent être contactés à l’adresse suivante : [email protected] L’article a fait l’objet d’un examen en double aveugle par les membres du comité de rédaction de Cath Lab Digest.Références1. Lefevre T, Morice MC, Bonan R, et al. Coronary angiography using 4 or 6 French diagnostic catheters. J Invas Cardiol 2001 ; 13(10):674-677.2. Casserly IP, Messenger JC. Techniques et cathéters. Cardiology Clinics 2009;27(3) : 417-432.3. Reddy BK, Brewster PS, Walsh T, et al. Randomized comparison of rapid ambulation using radial, 4 French femoral access, or femoral access with AngioSeal closure. Catheter Cardiovasc Interv 2004;62(2):143-149.4. Jolly SS, Amlani S, Hamon M, et al. 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