Discussion
Cette étude a examiné la perte de sang périopératoire et sa gestion chez les enfants et les adolescents d’âge scolaire subissant une correction postérieure de la scoliose avec instrumentation et fusion. Pendant de nombreuses années, la correction postérieure instrumentée a été considérée comme une chirurgie majeure de la colonne vertébrale et a été associée à une perte de sang importante qui nécessite souvent un remplacement du sang. Au cours des dernières décennies, malgré les améliorations apportées aux méthodes de test en laboratoire et le dépistage minutieux des dons de sang qui ont permis de réduire l’incidence des maladies infectieuses transmises par le sang et liées aux transfusions, les assurances d’une sécurité totale contre les maladies transmissibles n’ont pas pu être obtenues jusqu’à présent .
L’épargnant cellulaire a été utilisé cliniquement pendant des décennies et a été largement appliqué dans la chirurgie rachidienne contemporaine. Cependant, les rapports actuels dans la littérature indiquent des points de vue contradictoires concernant l’efficacité et le rapport coût-efficacité de son utilisation.
Certains auteurs ont démontré que l’épargnant cellulaire ne diminuait pas les besoins en transfusion sanguine allogénique dans les études de chirurgie du rachis réalisées chez les adultes. Owens et al ont démontré chez des patients adultes opérés d’une fusion postéro-latérale que l’utilisation d’une transfusion d’épargne cellulaire autologue ne réduisait pas les besoins en transfusion sanguine allogénique peropératoire ou postopératoire. Canan et al ont indiqué que l’utilisation de l’épargnant cellulaire pour une décompression et une fusion lombaire postérieure à un seul niveau ne réduisait pas significativement le besoin de transfusion sanguine allogène et n’était pas rentable. Dans une revue systématique, Elgafy et al ont noté qu’il y avait peu d’arguments en faveur de l’utilisation systématique de l’épargnant cellulaire dans la chirurgie rachidienne élective majeure en ce qui concerne la sécurité et l’efficacité. En outre, des résultats similaires ont été rapportés pour la chirurgie rachidienne chez les adolescents. Weiss et al ont démontré que chez les patients subissant une fusion spinale pour scoliose, l’utilisation de l’épargnant cellulaire n’a pas diminué le taux de transfusion allogénique.
Cependant, en dehors de ces études négatives suggérant que l’utilisation de l’épargnant cellulaire est coûteuse et inefficace, d’autres études soutiennent l’utilisation de l’épargnant cellulaire. Bowen et al ont démontré que l’utilisation de l’épargnant cellulaire diminuait la transfusion allogénique, en particulier dans les opérations > de 6 heures avec une perte de sang estimée > à 30 % du volume sanguin total chez les patients atteints de scoliose idiopathique pédiatrique. Ersen et al ont rapporté que l’économiseur de cellules réduisait les transfusions sanguines intra et postopératoires chez les patients subissant une fusion spinale postérieure pour une scoliose idiopathique d’adolescent. Une revue systématique de Carless et al a démontré que le cell saver était efficace pour réduire le besoin de transfusion de globules rouges allogéniques en chirurgie orthopédique élective chez l’adulte.
L’angle de Cobb préopératoire de la courbure majeure dans notre étude était de 93° et variait de 50 à 65° dans des études similaires , , . L’EBL peropératoire dans notre étude était d’environ 2161 ml, alors que celle d’études similaires se situait entre environ 700 et 1100 ml , , . Plusieurs raisons peuvent expliquer ces résultats. Tout d’abord, la Chine a la plus grande population du monde, avec une incidence de scoliose d’environ 1,06% . la Chine a donc un grand nombre de ces patients. Deuxièmement, la Chine est un pays en voie de développement, et les conditions économiques varient fortement entre les différentes provinces et les différentes familles. Les mauvaises conditions économiques des patients atteints de scoliose ont limité la prévention et le traitement précoce de la maladie, et par conséquent, la pathogenèse de cette affection tend à évoluer vers un stade grave. Enfin, notre hôpital est un centre d’excellence à haut volume qui dispose d’une équipe dédiée de chirurgiens de la colonne vertébrale et d’anesthésistes qui ont participé à la correction postérieure instrumentée de la scoliose depuis 1999. Ainsi, de nombreux patients gravement malades ont été transférés d’autres institutions vers notre centre.
Par ailleurs, les résultats de notre étude sont en accord partiel avec les conclusions des études précédentes qui soutenaient l’utilisation de l’épargnant cellulaire comme efficace. Dans notre étude, il y a eu moins de transfusions sanguines allogéniques peropératoires dans le groupe de l’épargnant cellulaire (P = 0,012), mais pendant la période postopératoire, il n’y a pas eu de différence significative entre le groupe témoin et le groupe de l’épargnant cellulaire en ce qui concerne les besoins transfusionnels (P = 0,813). Enfin, si l’on calcule l’ensemble des transfusions sanguines allogéniques périopératoires, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes (P = 0,101). Un résultat important de notre étude est que jusqu’à présent, peu d’études ont rapporté la transfusion de plasma frais congelé, qui doit être transfusé en quantité adéquate lorsque le patient a accepté une transfusion massive de globules rouges pour éviter une éventuelle coagulopathie. Dans notre étude, il n’y avait pas de différences significatives dans la transfusion périopératoire de PFC en intra-, post- et totale entre le groupe témoin et le groupe d’épargnants cellulaires.
Pour toute étude clinique, les caractéristiques de base sont l’une des conditions préalables les plus importantes pour l’analyse des données et la fiabilité des résultats. Malheureusement, les conditions et caractéristiques de base de l’âge, du poids, de l’angle de Cobb préopératoire de la courbure majeure et de l’EBL, peut-être le facteur le plus important, étaient significativement déséquilibrées ou non disponibles dans certaines études précédentes , , , , . Par conséquent, leurs résultats et conclusions peuvent être remis en question.
À notre connaissance, notre étude a porté sur la plus grande population de ce type à ce jour. En outre, il s’agit du premier rapport à utiliser la méthode statistique de l’appariement par score de propension pour diminuer le biais entre le groupe témoin et le groupe d’épargnants cellulaires. Dans notre étude, tous les patients ont accepté une méthode d’anesthésie et un protocole de transfusion sanguine similaires. Aucune autre méthode de gestion du sang n’a été utilisée chez aucun des patients. Par conséquent, seul l’effet isolé de l’utilisation des économiseurs de cellules sur la transfusion sanguine a été examiné.
En termes d’analyse coût-efficacité, lorsque nous avons calculé le coût total de la transfusion périopératoire de tous les produits sanguins, le coût dans le groupe témoin était légèrement inférieur à celui du groupe des économiseurs de cellules, mais la différence marginale n’était pas significative (P = 0,095). Par conséquent, du point de vue de l’économie de la santé, nous avons conclu que l’utilisation des économiseurs de cellules n’est pas rentable.
Les sujets de notre étude sont des enfants et des adolescents, et leur poids, le % de perte de sang peropératoire et les angles de Cobb préopératoires varient considérablement. Par exemple, une perte de sang d’un litre chez un petit enfant signifie une exsanguination et chez un grand, elle est sans importance. Par conséquent, nous avons classé les 120 patients du plus faible au plus fort en fonction de ces trois facteurs, respectivement. Nous les avons ensuite divisés en trois groupes de 40 cas dans chaque sous-groupe (faible, intermédiaire et élevé) afin d’étudier plus en détail si le dispositif d’épargne cellulaire pouvait être efficace et rentable dans chaque groupe. Le résultat est que l’économiseur de cellules n’était efficace et rentable dans aucun des groupes (comme le montrent les tableaux S1-S3 du fichier S1). D’autre part, le dispositif d’épargne cellulaire a réduit le besoin de transfusion peropératoire d’érythrocytes allogéniques, même s’il n’a pas réduit le besoin en période post- et péri-opératoire. Ceci est précieux pour nos approches cliniques, car l’utilisation de l’épargnant cellulaire a atténué la contradiction de la demande massive de sang dans le jour de l’opération.
Il y a quelques limites à notre étude. Premièrement, les diagnostics de scoliose englobent la scoliose idiopathique, la scoliose congénitale et la scoliose neuromusculaire comme la paralysie cérébrale et la dystrophie musculaire, entre autres . Deuxièmement, chez certains patients, les procédures chirurgicales telles que l’ostéotomie et la corpectomie peuvent entraîner des saignements importants. Bien que nous ayons obtenu un équilibre satisfaisant des caractéristiques de base entre le groupe témoin et le groupe d’épargnants cellulaires en utilisant la méthode d’appariement par score de propension, la distribution de ces facteurs n’a pas été étudiée plus en détail entre les groupes. Troisièmement, les coûts des produits sanguins allogéniques en Chine sont relativement faibles par rapport aux normes américaines et européennes, tandis que l’utilisation de l’épargnant cellulaire est comparativement coûteuse (>300 $), de plus, les coûts associés à la transfusion sanguine comprennent plus de variables. Cependant, ces facteurs n’ont pas été examinés en profondeur. Enfin, la conception de notre étude était rétrospective et a été réalisée dans un seul centre.