COMMENT
L’Office of National Statistics fait état d’une augmentation des voyages internationaux avec 25 millions de visiteurs au Royaume-Uni et 61 millions de voyages à l’étranger effectués par des résidents britanniques en 2003. Selon l’Agence de protection de la santé, il y a eu 1 722 cas de paludisme au Royaume-Uni en 2003, dont 78 % étaient des cas de P. falciparum, tous diagnostiqués dans les 5 mois suivant l’arrivée au Royaume-Uni. Leurs statistiques montrent également que 59% des cas de paludisme au Royaume-Uni proviennent de personnes d’ethnie africaine ; les patients qui ont été infectés au Nigeria contribuent à un tiers de tous les cas de P. falciparum au Royaume-Uni et à 2 décès sur 16 en 2003.
L’immunité au paludisme s’acquiert lentement, est incomplète et en quittant l’environnement infectieux, elle tombe en 1 à 2 ans environ. Les personnes qui n’ont pas été exposées pendant plus d’un an ou qui sont nées au Royaume-Uni sont classées comme non immunes. Ces personnes, si elles sont exposées, développent le paludisme dans le mois qui suit leur départ de la zone d’endémie. En revanche, les personnes originaires de zones endémiques qui arrivent au Royaume-Uni en tant qu’immigrants, visiteurs ou étudiants (comme notre patient) sont classées comme semi-immunisées. Chez ces personnes, et celles qui ont pris une prophylaxie contre le paludisme, l’incubation peut être considérablement prolongée et les symptômes peuvent être plus légers. Dans les pays où les taux de transmission sont élevés, la maladie grave est généralement une maladie des jeunes (1 mois à 5 ans) ou des adultes non immunisés (la grande majorité des voyageurs dans les zones endémiques). Les enfants des zones de forte transmission présentent souvent une tolérance aux parasites en raison d’une parasitémie constante sans signe de maladie et, paradoxalement, ceux qui vivent dans des zones de faible transmission présentent une charge de morbidité clinique élevée1.
En examinant les statistiques de l’Agence de protection de la santé, sur les 1722 cas signalés en 2003, 52% rendaient visite à de la famille ou à des amis dans leur pays d’origine et étaient probablement non immunisés car ils étaient nés ou vivaient au Royaume-Uni depuis un certain temps ; 22% étaient originaires de zones endémiques (immigrants, visiteurs, étudiants) ; et 26% étaient presque certainement non immunisés (voyages d’affaires, vacances, expatriés). Le diagnostic du paludisme dans le groupe des 22%, qui arrivent d’une zone endémique et sont semi-immuns, est souvent difficile car ils peuvent présenter tardivement un paludisme clinique (comme le démontre le fait que notre patient était au Royaume-Uni depuis 8 mois avant la présentation).
Notre cas était remarquable en ce que notre patient avait une microscopie initiale négative et un test d’antigène du paludisme. Ce dernier est une nouvelle méthode de détection du paludisme. Il s’agit d’un immunodosage rapide par bandelette qui détecte les antigènes circulants soit de la protéine-2 riche en histidine de falciparum (HRP-2f), soit de la lactate déshydrogénase plasmodiale (pLDH). Il s’agit de kits de dépistage à proximité du patient qui ont été récemment mis au point pour faciliter et accélérer le diagnostic, en particulier dans les endroits qui n’ont pas accès aux microscopes ou au personnel de laboratoire qualifié. Le test de l’antigène malarique Optimal (DiaMed) utilisé dans ce cas détecte la présence de la pLDH. Ce test peut détecter des niveaux de parasitémie de 100 à 200 parasites/mL de sang, ce qui équivaut à 0,002%2 et a une sensibilité de 95,3% et une spécificité de 100% pour P. falciparum.3 Cependant, une méta-analyse de 10 marques populaires a montré que le HRP-2 était plus précis que les tests pLDH.4 Bien qu’ils soient rapides à utiliser et faciles à lire, ils ne sont pas aussi précis ni aussi bons pour détecter les espèces que la microscopie utilisant des films épais et minces, c’est pourquoi la microscopie reste la méthode de choix.
Nous pensons que la plupart des médecins généralistes auraient estimé que lors de la présentation initiale, notre patiente avait peu de chances d’avoir le paludisme. Elle présentait des symptômes non spécifiques et des signes de méningisme ; plus de 8 mois s’étaient écoulés depuis son retour du Nigeria ; et les premières investigations étaient négatives pour le paludisme. Beaucoup auraient pu mettre sa présentation sur le compte d’une maladie virale, bien qu’elle ait présenté la lymphopénie et la thrombocytopénie caractéristiques du paludisme (la sensibilité de la thrombocytopénie chez les personnes atteintes de paludisme est de 60 % et la spécificité de 95 %).5 Cependant, une étude menée au Nigéria a révélé que les maux de tête, la fièvre, les frissons et la rigidité étaient les symptômes du paludisme les plus courants chez les adultes.6 En outre, nous oublions tous que la Health Protection Agency nous conseille d’envisager le paludisme chez un patient qui a été potentiellement exposé jusqu’à 12 mois. Enfin, si la suspicion clinique de paludisme est élevée, trois séries de films sanguins palustres doivent être prises avant de suggérer un résultat négatif – facilement oublié par les cliniciens.
En conclusion, nous aimerions renforcer le conseil donné à tous les cliniciens par l’Agence de protection de la santé : il est important de considérer le paludisme dû à P. falciparum comme un différentiel chez ceux qui ont été exposés au paludisme au cours des 12 derniers mois et de toujours prendre trois films sanguins en cas de suspicion clinique pour poser un diagnostic de paludisme.