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Sir,

Le pneumothorax néonatal est une pathologie potentiellement mortelle associée à une incidence élevée de morbidité et de mortalité. Son incidence dans l’unité de soins intensifs néonatals (USIN) serait de 1 à 2 % et de plus de 40 % en présence d’un syndrome de détresse respiratoire. Elle est plus fréquente chez les nouveau-nés ventilés. Les taux de mortalité varient de 20 à 38 %. Les facteurs prédisposants identifiés en USIN sont le sexe masculin, les nouveau-nés de faible poids de naissance, la prématurité, les nouveau-nés nés par césarienne, la présence d’un syndrome de détresse respiratoire et l’aspiration méconiale nécessitant une réanimation après la naissance. Cependant, le pneumothorax périopératoire chez les nouveau-nés est un événement peu fréquent, et celui survenant pendant l’intubation endotrachéale n’a pas été signalé. S’il n’est pas suspecté, il peut conduire à des interventions injustifiées et à une morbidité croissante, notamment un collapsus cardiovasculaire dû à l’absence de traitement approprié.

Nous présentons deux cas de pneumothorax peropératoire chez des nouveau-nés survenant lors d’une intubation endotrachéale. L’utilisation de la transillumination du thorax néonatal a facilité le diagnostic précoce chez l’un des nouveau-nés, tandis que le retard de diagnostic chez l’autre a nécessité des mesures de réanimation pour un collapsus cardiovasculaire.

Un nouveau-né de 3 jours, né à 35 semaines de gestation, pesant 1,28 kg et présentant des traits faciaux dysmorphiques, a été programmé pour la réparation d’une méningomyélocèle lombosacrée. En raison du risque de difficultés respiratoires, une induction par inhalation a été réalisée avec 6 % de sévoflurane dans 100 % d’oxygène. La laryngoscopie a révélé une vue glottique de grade 3 (classification de Cormack et Lehane). Du rocuronium à 1 mg a ensuite été administré par voie intraveineuse. Une sonde endotrachéale (ETT) renforcée de 2,5 mm a été introduite dans la trachée sur une bougie (introducteur de tube trachéal Portex 5 CH à usage unique, SIMS Portex, Hythe, Kent, UK) jusqu’à une profondeur de 8 cm au niveau des gencives, après une tentative infructueuse avec une ETT styletée. Le placement correct a été confirmé par l’auscultation des bruits respiratoires bilatéraux égaux. Peu après, la SpO2 a baissé à 92 %. Une nouvelle auscultation du thorax a révélé une diminution des bruits respiratoires du côté gauche. Le retrait de l’ETT de 1 cm, la décompression de l’estomac et l’aspiration de l’ETT n’ont pas amélioré la saturation en oxygène. La SpO2 a continué à diminuer jusqu’à 85 % avec l’augmentation des pressions de pointe des voies aériennes. Le bébé a été réintubé avec un ETT de 2,5 mm pour exclure toute obstruction de l’ETT. Alors que le diagnostic de pneumothorax était envisagé, la fréquence cardiaque du bébé a diminué à <80/min. Des compressions thoraciques ont été initiées et de l’adrénaline, 10 mcg, a été administrée par voie intraveineuse. Une thoracocentèse à l’aiguille a été réalisée avec une aiguille papillon de 22 g dans le deuxième espace intercostal gauche, ligne médio-claviculaire, avec une amélioration immédiate de la fréquence cardiaque et de la SpO2. Un drain thoracique formel a ensuite été mis en place. Le bébé a été transféré à l’unité de soins intensifs néonatals. La méningomyélocèle a été fermée sans incident 2 jours après la résolution du pneumothorax.

Un nouveau-né de 34 semaines, pesant 2 kg, a été programmé pour une réparation de gastroschisis quelques heures après la naissance. L’anesthésie a été induite avec de la thiopentone sodique, du fentanyl et de l’atracurium. La trachée du bébé a été intubée à l’aide d’un ETT de 3,0 mm sans brassage jusqu’à une profondeur de 8,5 cm au niveau des gencives. L’auscultation a révélé des bruits respiratoires bilatéraux égaux. Le bébé a été ventilé manuellement avec un circuit Jackson-Rees pendant l’opération pour mieux gérer les changements de pression des voies respiratoires lorsque les boucles intestinales ont été ramenées dans l’abdomen. En peropératoire, la SpO2 a baissé à 88 %, puis s’est améliorée à 97-98 % lorsque l’ETT a été aspiré et retiré à 8 cm au niveau des gencives. Le bébé est resté stable sur le plan hémodynamique pendant la chirurgie. À la fin de l’opération, l’ETT a été remplacé par une bougie, pour s’assurer qu’il n’était pas bloqué par un bouchon muqueux, compte tenu de la désaturation peropératoire. Immédiatement après, la ventilation est devenue très difficile, et les bruits respiratoires étaient réduits du côté droit. La transillumination du thorax a révélé un large pneumothorax de tension droit. Une thoracocentèse à l’aiguille a été réalisée avec une aiguille papillon de 24 g insérée antérieurement dans le deuxième espace intercostal droit, dans la ligne médio-claviculaire. La saturation en oxygène s’est améliorée à 99 %. Un drain thoracique formel a ensuite été inséré. Le bébé a été renvoyé à l’USIN.

Le pneumothorax néonatal est une condition potentiellement mortelle associée à une incidence élevée de mortalité et de morbidité. Le pneumothorax périopératoire chez les nouveau-nés n’est pas un phénomène courant. Il s’agit d’une complication reconnue de certaines procédures telles que l’insertion d’une ligne sous-clavière ou jugulaire ou la chirurgie laparoscopique. Il existe quelques rapports de cas décrivant des pneumothorax périopératoires chez des nouveau-nés dans des circonstances inhabituelles. Les rapports de Glaisyer et Way n’ont identifié aucune cause spécifique, mais dans 2 des 3 cas, la trachée a été réintubée à l’aide d’une bougie. Dans les rapports de Sabar et al. et de Iannoli et al. le pneumothorax est survenu au cours d’une bronchoscopie flexible à fibres optiques réalisée avant la réparation d’une fistule trachéo-œsophagienne et à la suite d’un pli dans le tube réservoir d’un circuit Jackson-Rees, respectivement. Le pneumothorax est associé à une série de résultats cliniques, notamment une expansion thoracique inégale, une diminution des bruits respiratoires, une hyperrésonance thoracique à la percussion, une diminution de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de la saturation en oxygène, ainsi qu’un rétrécissement du pouls. La radiographie du thorax est l’étalon-or pour diagnostiquer un pneumothorax dans une situation non urgente. La transillumination du thorax du nouveau-né est une technique largement utilisée dans les USIN pour confirmer le diagnostic de pneumothorax, mais la plupart des anesthésistes ne sont pas familiers avec cette technique. On utilise une source lumineuse portable transilluminante de haute intensité avec une sonde lumineuse à fibre optique flexible. La lumière ambiante étant tamisée, la sonde est placée juste au-dessus du mamelon sur la poitrine du nouveau-né en décubitus dorsal. Elle est ensuite soulevée et placée en dessous du mamelon. La lumière transilluminante peut être appliquée aussi longtemps que nécessaire de chaque côté du thorax car la sonde reste froide. Un pneumothorax apparaît comme une zone translucide dans la cavité thoracique. Le parenchyme pulmonaire est opaque. En cas de pneumothorax massif, tout l’hémithorax touché s’éclaire. La minceur du thorax du nouveau-né et la très faible densité de l’air offrent des conditions optimales pour détecter les fuites d’air pulmonaires par transillumination chez les nouveau-nés. La figure 1 montre un pneumothorax vu par transillumination. La transillumination est très utile pour détecter un pneumothorax soudain, menaçant le pronostic vital, qui nécessite un traitement immédiat. Cette technique peut être plus facilement disponible dans la salle d’opération qu’une radiographie du thorax. Récemment, l’échographie a également été utilisée chez les adultes pour diagnostiquer un pneumothorax. Il n’y a pas de littérature sur son utilisation dans la population pédiatrique. Dans le cas 2, le diagnostic précoce par transillumination a guidé le traitement avant l’apparition d’une instabilité hémodynamique. Une fois le diagnostic de pneumothorax sous tension posé, un traitement rapide doit être entrepris pour prévenir une morbidité et une mortalité graves. Chez un patient instable, un traitement rapide nécessite généralement une thoracocentèse à l’aide d’une aiguille de petit calibre dans le deuxième espace intercostal à mi-ligne claviculaire ou le cinquième espace intercostal à mi-ligne axillaire. Cette opération est ensuite suivie d’un drain thoracique formel.

Pneumothorax chez un nouveau-né vu par transillumination

Dans nos deux cas, une série d’événements s’est produite avant que le diagnostic de pneumothorax soit posé. Il s’agissait notamment d’une intubation endotrachéale sur une bougie, d’une désaturation, d’une aspiration de l’ETT, d’une ventilation difficile et d’une augmentation de la pression des voies aériennes. Le pneumothorax peut être survenu en raison d’un traumatisme causé par la bougie ou pendant l’aspiration de l’ETT ou en raison de fluctuations de la pression positive pendant les périodes de transition entre les interventions cliniques.

Un schéma d’interventions cliniques multiples comprenant un besoin apparent de réintubation, une intubation à l’aide d’un adjuvant comme une bougie, une aspiration de l’ETT et une augmentation des pressions des voies aériennes pendant la période périopératoire doit conduire à un indice élevé de suspicion d’un pneumothorax. Transillumination can aid in early diagnosis and treatment to prevent morbidity associated with this potentially fatal complication.