DISCUSSION
Les résultats de notre étude ont démontré que la plupart des centres médicaux du New Jersey qui ont été évalués utilisent actuellement la méthode du bolus pour l’administration du sulfate de magnésium. Les doses basées sur le poids différaient au sein des établissements en fonction du médecin du service d’urgence prescripteur ; cependant, les doses se situaient dans la fourchette précédemment publiée de 25 à 100 mg/kg/dose3-7 et reflétaient également ce qui est actuellement recommandé dans le cadre du manuel de dosage pédiatrique & néonatal9. Le centre médical D a adopté une politique d’utilisation du sulfate de magnésium en perfusion continue dans son USIP, tout en n’utilisant pas systématiquement une dose bolus dans le service des urgences.
Malgré le manque de données concrètes concernant son mécanisme d’action, le sulfate de magnésium intraveineux est utilisé pour traiter les patients asthmatiques depuis plus de 25 ans, la première étude ayant été publiée en 1987 par Okayama et ses collègues13. Ils ont évalué les effets bronchodilatateurs du sulfate de magnésium chez 10 patients asthmatiques adultes en mesurant la fonction pulmonaire après l’administration de 250 mg de sulfate de magnésium intraveineux. Leurs résultats les ont amenés à conclure que le sulfate de magnésium intraveineux produit une bronchodilatation rapide et marquée lorsqu’il est administré à des patients souffrant d’asthme léger. Cette étude a été suivie de la première étude randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, réalisée par Skobeloff et ses collègues14 et publiée en 1989. Les chercheurs ont randomisé des patients résistants aux β-agonistes pour qu’ils reçoivent soit une perfusion de solution saline normale, soit une perfusion de 1,2 g de sulfate de magnésium sur une période de 20 minutes. Comme leurs collègues auparavant, ils ont également démontré une amélioration de la fonction pulmonaire chez les patients traités par le sulfate de magnésium, avec un minimum d’effets indésirables. Depuis ces premières publications chez des patients adultes, un certain nombre d’études ont été menées chez des patients pédiatriques afin d’évaluer une variété de doses basées sur le poids ainsi que les fréquences d’administration du sulfate de magnésium.3-7 Les patients de ces études étaient classés comme souffrant d’asthme modéré à sévère et les doses de sulfate de magnésium allaient de 25 à 100 mg/kg/dose.3-7 Suivant la pratique des études précédentes, le sulfate de magnésium pour ces patients était administré en une seule dose sur une période de 20 ou 35 minutes. Alors que la plupart des études ont démontré un bénéfice clinique lors de l’utilisation du sulfate de magnésium pour le traitement d’une exacerbation aiguë de l’asthme, une étude7 n’est pas parvenue à la même conclusion. Cette étude était unique en ce sens que tous les patients présentant une exacerbation modérée à sévère de l’asthme ont été randomisés pour recevoir soit 75 mg/kg/dose de sulfate de magnésium intraveineux, soit un placebo, au lieu de l’administrer uniquement aux patients qui ne répondaient pas aux β2-agonistes. Ils n’ont trouvé aucune différence statistiquement significative dans leur résultat principal, qui était le degré d’amélioration évalué par les scores de l’indice pulmonaire sur une période de 120 minutes.
La pratique de la perfusion continue est soutenue par 1 étude rétrospective chez les enfants8 ainsi que par quelques rapports de cas chez les patients adultes15,16 et se concentre sur le maintien de concentrations constantes de magnésium au lieu de pics et de creux. L’étude rétrospective des dossiers, menée par Glover et ses collègues8, a évalué un total de 40 patients qui ont été traités avec du sulfate de magnésium intraveineux pour une exacerbation aiguë de l’asthme. Ils ont constaté que les patients dont le poids était inférieur ou égal à 30 kg recevaient une dose moyenne de magnésium de 21,6 ± 6 mg/kg/h après avoir reçu une dose bolus moyenne de 35,3 ± 12,7 mg/kg et que les patients dont le poids était supérieur à 30 kg recevaient une dose moyenne de magnésium de 14,6 ± 4,2 mg/kg/h après avoir reçu une dose bolus moyenne de 21,9 ± 9,9 mg/kg. Aucun effet indésirable cardiovasculaire majeur n’a été signalé pendant la perfusion de sulfate de magnésium. Bien que les concentrations sériques cibles de magnésium pendant une perfusion continue n’aient pas encore été établies, les auteurs de cette étude ont ciblé une concentration sérique de magnésium entre 3 et 5 mg/dL. De même, le centre médical D cible des concentrations sériques de magnésium de 3,5 à 5,5 mg/dL.
Le principal problème de sécurité lors de l’administration de sulfate de magnésium intraveineux est l’instabilité hémodynamique, principalement l’hypotension.17 Seul 1 patient de notre étude a présenté une hypotension lors d’une dose bolus de sulfate de magnésium. La dose de 40 mg/kg du patient était en cours de perfusion sur une période d’une heure lorsque le patient est devenu hypotendu. Ce temps de perfusion d’une heure est deux fois plus long que ce qui a été rapporté dans la littérature pour cette indication3-7 ainsi que le temps d’administration médian des patients évalués dans cette étude. Cependant, il reste plus rapide que ce qui est recommandé dans la notice17 et dans le & Neonatal Dosage Handbook9 pour l’administration générale de sulfate de magnésium par voie intraveineuse. L’hypotension de ce patient s’est résolue après le ralentissement de la vitesse de perfusion et aucune autre intervention n’a été nécessaire.
La figure 1 démontre que les patients pédiatriques de cette étude ont reçu le traitement standard pour une exacerbation de l’asthme, y compris un bronchodilatateur à courte durée d’action en association avec l’ipratropium ainsi que des corticostéroïdes systémiques, tel que décrit dans les lignes directrices sur l’asthme du NIH de 2007.1 Plus de 90 % des patients ont reçu l’albutérol plus l’ipratropium. Un patient n’a pas reçu l’association et a reçu immédiatement de l’albutérol en continu lors de sa présentation au service des urgences ; il a ensuite été admis à l’USIP. En outre, 8 patients ont reçu des corticostéroïdes systémiques avant leur admission aux urgences. Tous ces patients ont finalement été admis à l’USIP et un patient a dû être intubé. Ces données indiquent que le sulfate de magnésium intraveineux a été utilisé de manière appropriée dans ces 4 centres médicaux comme traitement d’appoint chez les patients qui ne répondaient pas aux options thérapeutiques standard.
Quarante des 53 patients ont nécessité une intubation et/ou une admission en USIP. Comme cette étude rétrospective des dossiers ne contenait pas de groupe témoin, nous n’avons pas pu déterminer si l’utilisation du sulfate de magnésium intraveineux prévenait les admissions à l’hôpital ou à l’USIP. Nous avons également été limités dans la collecte de données auprès du centre médical B en raison d’un changement de système informatique. De plus, en raison du manque de patients du centre médical B ainsi que D, 87% des patients inclus provenaient des centres médicaux A et C et pourraient être une source de biais dans les résultats. D’autres limites concernent la détermination du moment exact de l’administration du sulfate de magnésium et la décision concernant le traitement du patient. Souvent, la décision d’hospitaliser un patient est prise avant l’administration du sulfate de magnésium intraveineux. Ce processus de décision peut également se refléter dans les résultats du critère secondaire qui portait sur le nombre total de patients hospitalisés. Dans cette étude, seuls 3 patients (5,6 %) ont été renvoyés chez eux après avoir reçu du sulfate de magnésium intraveineux.
Un autre résultat secondaire évalué était les concentrations sériques moyennes de magnésium. En comparant les concentrations sériques de magnésium qui ont été obtenues, il est évident que cette pratique diffère également entre les centres médicaux. Les centres médicaux A et C administrent tous deux du sulfate de magnésium par voie intraveineuse en bolus ; cependant, le centre médical A ne vérifie pas systématiquement les concentrations sériques de magnésium, alors que le centre médical C le fait. Dans les 4 centres médicaux, la plupart des patients avaient une concentration sérique mesurée supérieure à la valeur normale de 1,5 à 2,5 mg/dL. La signification de ces concentrations sériques plus élevées, ainsi que ce que devrait être la concentration sérique cible, nécessite encore des investigations supplémentaires.
Les pratiques de prescription et la surveillance du sulfate de magnésium intraveineux varient entre les institutions du New Jersey. Quel que soit le régime, l’administration de sulfate de magnésium intraveineux pour le traitement d’une exacerbation de l’asthme chez les patients pédiatriques était généralement bien tolérée. D’autres études prospectives sont nécessaires pour déterminer le régime posologique optimal du sulfate de magnésium en utilisant des mesures objectives et la disposition des patients, en fonction de la dose et du régime de sulfate de magnésium qui a été administré.