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DISCUSSION

L’utilité du frottis de Tzanck n’est plus limitée à corroborer le diagnostic des lésions du groupe pemphigus et des infections herpétiques. Il peut même éviter la nécessité d’une biopsie dans certaines infections cutanées comme le molluscum contagiosum, la candidose et la leishmaniose. Les résultats du frottis de Tzanck doivent toujours être interprétés dans un contexte clinique approprié afin d’utiliser de manière optimale les avantages de cette technique ancienne mais précieuse.

Le test du frottis de Tzanck est particulièrement utile pour poser un diagnostic provisoire de pemphigus vulgaire lorsque le site de la lésion ne se prête pas à une biopsie ou que la maladie est à un stade très précoce. Des cellules acantholytiques typiques sont généralement observées sur le frottis de Tzanck dans les cas de pemphigus vulgaire, tandis que d’autres lésions bulleuses présentent une rareté des kératinocytes, une absence de cellules acantholytiques et une prédominance relative de cellules inflammatoires. Les éosinophiles sont observés en abondance dans les cas de pemphigoïde bulleuse. Des caractéristiques cytologiques similaires du pemphigus vulgaire et de la pemphigoïde bulleuse ont également été notées dans notre étude. Certains auteurs ont même suggéré l’utilisation du test d’immunofluroscence directe pour la détection des dépôts d’immunoglobine sur le frottis de Tzanck, afin de rendre le test plus spécifique.

Il peut être difficile de différencier les cellules dyskératosiques observées dans le lichen plan et les éruptions médicamenteuses fixées (EDF) des cellules acantholytiques observées dans le groupe de lésions du pemphigus. Nous avons rencontré ce dilemme diagnostique en rapportant les résultats du frottis de Tzanck d’un cas où le pemphigus foliacé et la FDE étaient les deux possibilités cliniques. Quelques grappes de cellules dyskératosiques ont été observées sur le frottis de Tzanck, puisque le pemphigus foliacé présente généralement moins de cellules acantholytiques et peut montrer la présence de cellules dyskératosiques, nous avons interprété le cas comme un pemphigus foliacé. Cependant, les caractéristiques histologiques étaient cohérentes avec une FDE [b]. Un défi diagnostique similaire consistant à différencier les kératinocytes nécrosés et les cellules acantholytiques a été relevé lors de l’interprétation de la cytologie de Tzanck d’un cas où les possibilités de lichen plan et de pemphigus oral étaient envisagées. Outre le lichen plan et la FDE, les autres types courants de dermatite vacuolaire d’interface qui peuvent se présenter sous forme de vésicules sont l’érythème multiforme (EM), la nécrolyse épidermique toxique (TEN) et le syndrome de la peau échaudée staphylococcique (SSSS). Nous avons rencontré deux cas d’EM dans notre étude, qui présentaient des lymphocytes en plus des kératinocytes nécrosés. Les résultats des frottis de Tzanck du TEN et du SSSS sont bien rapportés dans la littérature. Dans le SSSS, le frottis de Tzanck montre de nombreux kératinocytes acantholytiques sans cellules inflammatoires, alors que le frottis dans le TEN montre quelques kératinocytes nécrotiques avec des fibroblastes et des cellules inflammatoires. Cependant, les caractéristiques morphologiques de ces entités doivent toujours être corrélées aux caractéristiques cliniques avant de poser un diagnostic définitif. Des cellules acantholytiques ont également été observées sur le frottis de Tzanck dans les cas de dermatite spongieuse et d’infections herpétiques dans notre étude.

(a) Présence de cellules dyskératosiques et de cellules acantholytiques occasionnelles dans les éruptions médicamenteuses fixées sur le frottis de Tzanck (flèche noire) (coloration de Pap ×400). (b) Histopathologie des éruptions médicamenteuses fixées montrant une dermatite interphasique vacuolaire avec dégénérescence vacuolaire à la jonction dermoépidermique et kératinocytes nécrosés. (Coloration H et E ×400). (c) Présence de mélanophages (flèche noire) en plus des kératinocytes nécrotiques et des cellules inflammatoires dans l’épidermolyse bulleuse. (Coloration de Wright-Giemsa, ×200)

Parmi les différentes génodermatoses, la cytologie du frottis de Tzanck de la maladie de Hailey-Hailey est décrite dans la littérature, des cellules de Tzanck typiques sont habituellement identifiées dans cette maladie. En examinant la cytologie du frottis de Tzanck d’un cas d’épidermolyse bulleuse dans notre étude, nous avons pu identifier des mélanophages en plus des kératinocytes nécrosés et des cellules inflammatoires. Parce que certaines variantes de l’épidermolyse bulleuse peuvent susciter un modèle de réaction lichénoïde, l’identification de macrophages chargés de pigments dans de tels cas suggère des dommages à la jonction épidermique et dermique et une réactivité dermique anormale due à la formation de vésicules.

Les infections virales comme l’herpès simplex sont généralement diagnostiquées cliniquement, mais parfois les caractéristiques cliniques peuvent se chevaucher avec celles d’autres maladies vénériennes ou d’ulcères aphteux génitaux. Dans de tels cas, les frottis de Tzanck peuvent être utilisés comme un outil de diagnostic utile. Deux cas ont été diagnostiqués comme des herpès génitaux dans notre étude, l’un de ces cas a également montré la présence d’atypies inflammatoires ainsi que la présence de cellules acantholytiques et de cellules géantes multinucléées. La sensibilité et la spécificité du frottis de Tzanck pour le diagnostic des infections herpétiques ont été comparées à d’autres techniques comme la réaction en chaîne par polymérase (PCR) et l’immunofluorescence indirecte dans diverses autres études. Bien que la PCR ait une meilleure sensibilité et spécificité pour le diagnostic, et que l’identification de l’espèce ne soit pas possible sur le frottis de Tzanck, ce test est souvent recommandé comme un outil de diagnostic peu coûteux mais fiable pour diagnostiquer les infections herpétiques.

Les caractéristiques cliniques du molluscum contagiosum peuvent parfois se chevaucher avec d’autres infections ou milia, dans ces cas, l’identification des corps typiques du molluscum sur le frottis de Tzanck peut être un indice diagnostique utile. Nous avons également observé une réaction granulomateuse dans un cas de molluscum contagiosum, qui n’a été que rarement décrite dans la littérature. La réaction granulomateuse peut être attribuée à la rupture et à la décharge du contenu des corps molluscum dans le derme.

La cytologie à frottis de Tzanck peut aider le dermatologue à établir un diagnostic clinique avec facilité et rapidité et peut servir d’adjuvant utile à l’étude histologique de routine. Un test de frottis de Tzanck positif dans des conditions infectieuses comme l’herpès, le molluscum, les champignons et la leishmaniose permet au clinicien de commencer rapidement le traitement. De même, un test de frottis de Tzanck négatif est tout aussi utile pour exclure certaines catégories de diagnostic comme le groupe de maladies du pemphigus.

Puisque le test de frottis de Tzanck est une technique simple et peu coûteuse et ne nécessite pas d’installation de laboratoire spécialisée, nous recommandons l’utilisation du frottis de Tzanck comme investigation de première ligne pour les lésions vésiculobulleuses, érosives et pustuleuses. Routine use of Tzanck smear in such lesions will help us in identifying cytological features for lesions other than immunobullous or infectious diseases.