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DISCUSSION

Les patients ayant subi plus de 2 interventions abdominales antérieures doivent être considérés comme présentant un risque plus élevé de subir une EI. Dans notre examen, seuls 5 patients ayant souffert d’une EI avaient subi une seule intervention abdominale antérieure et 14 avaient subi au moins 2 interventions chirurgicales abdominales antérieures.

Dans notre étude, le plus grand nombre d’EI est survenu pendant la cholécystectomie laparoscopique. La cholécystectomie laparoscopique était l’opération la plus fréquemment associée à des blessures fatales au trocart dans une étude de Bhoyrul et al.3 Sur 629 blessures au trocart, 182 impliquaient des lésions intestinales. Vingt-huit entérotomies n’ont pas été reconnues lors de l’intervention initiale. Shamiyeh et al4, dans leur revue des complications liées à la cholécystectomie laparoscopique, ont rapporté une incidence de 0,87 % de blessures intestinales. Dans notre étude, l’incidence des EI au cours d’une cholécystectomie laparoscopique était de 0,39 %. Tous les patients sauf 1 avaient subi une laparotomie antérieure. Le nombre moyen d’opérations antérieures était de 2,6 par personne.

La chirurgie intestinale représente le deuxième groupe le plus important de procédures laparoscopiques pratiquées dans notre institution avec une incidence d’EI de 0,8 %. Les lésions intestinales peropératoires sont l’une des complications les plus fréquemment signalées dans la réparation laparoscopique des hernies incisionnelles et ventrales, avec une incidence de 1 % à 3,5 %, selon LeBlanc.5 Heniford et al6 ont signalé une incidence de 1,23 % d’entérotomie chez 407 patients ayant subi une réparation laparoscopique des hernies ventrales et incisionnelles. Quatre-vingt-neuf pour cent de ces patients avaient déjà subi des chirurgies abdominales. Dans notre expérience, l’incidence de l’EI chez les patients ayant subi une réparation de hernie par laparoscopie était de 1,9 %. Mais dans notre étude, nous incluons toutes les hernies inguinales, ventrales, hiatales et para-œsophagiennes. Chaque patient avait en moyenne 3,8 laparotomies antérieures, et c’est le seul groupe dans lequel 2 patients ont développé une fistule entéro-cutanée après une réparation laparoscopique de hernie compliquée par une EI. Ces fistules ont fini par guérir sans autre intervention chirurgicale.

Nous n’avons eu que 4 patients qui ont subi une lyse des adhérences effectuée soit pour une obstruction de l’intestin grêle, soit pour des douleurs pelviennes chroniques et tous ont eu une EI. Le succès et la sécurité de la chirurgie laparoscopique chez les patients présentant une obstruction intestinale restent douteux. Selon Shayani et al,7 l’adhésiolyse laparoscopique pour les douleurs abdominales chroniques et les obstructions intestinales récurrentes est sûre et efficace. Cependant, tous les patients de leur étude qui ont subi une adhésiolyse après une hospitalisation pour une occlusion intestinale aiguë ont subi une entérotomie. Swank et al8 ont étudié l’adhésiolyse laparoscopique chez 157 patients souffrant de douleurs chroniques. Quatre des 11 entérotomies involontaires de l’intestin n’ont pas été reconnues pendant la procédure, et un patient est décédé le deuxième jour postopératoire. Le traitement laparoscopique de l’obstruction aiguë de l’intestin grêle n’a été possible que chez la moitié des patients, dans une étude de Wullstein et al.9 Après avoir comparé le traitement laparoscopique de l’obstruction aiguë adhésive de l’intestin grêle à la laparotomie conventionnelle, il a conclu que même si la récupération postopératoire était améliorée, le risque de complications peropératoires augmentait. En outre, il a noté que les perforations intestinales peropératoires étaient plus fréquentes chez les patients ayant subi plus d’une opération abdominale ouverte antérieure. Quatre patients ayant subi une EI non reconnue dans notre institution ont présenté de la fièvre, une tachycardie, des douleurs abdominales croissantes, une péritonite et d’autres signes de septicémie. Une vigilance accrue à l’égard de tout signe de septicémie pendant la période postopératoire permet de reconnaître rapidement un problème et d’éviter des retards désastreux dans le traitement. Sur la base de la littérature et de l’examen de nos complications, nous ne proposons plus de chirurgie laparoscopique aux patients présentant une obstruction intestinale aiguë.

L’entérotomie par inadvertance est potentiellement une complication mortelle de la chirurgie laparoscopique. Même si aucun décès n’a été signalé dans notre établissement, la mort par entérotomie involontaire n’est pas rare. Van der Voort et al10 ont constaté que le taux de mortalité associé à une lésion intestinale pendant une laparoscopie était de 3,6 %. Un certain nombre d’études ont également rapporté des taux de mortalité allant de 0,6 % à 3,4 % après une réparation de hernie ventrale par laparoscopie.11

L’entérotomie involontaire est la complication grave la plus fréquente dans la réparation de hernie ventrale par laparoscopie qui peut entraîner une septicémie et la mort si elle n’est pas reconnue à temps12. Il convient de souligner qu’une EI peut ne pas être reconnue en chirurgie abdominale laparoscopique, en raison de la rétraction de l’intestin hors du champ de vision, contrairement à la chirurgie ouverte où les lésions intestinales sont plus facilement visibles et peuvent être réparées.

Nous pensons que notre expérience en chirurgie abdominale laparoscopique et l’examen fréquent des complications par le service ont conduit à une meilleure sélection des patients et à une vigilance accrue. Compte tenu de la complexité et de la courbe d’apprentissage de la chirurgie laparoscopique avancée, les chirurgiens sont strictement accrédités et suivis. Le directeur de la laparoscopie et le président de la chirurgie accréditent tous les chirurgiens pratiquant la chirurgie laparoscopique. Les autres mesures de sécurité comprennent :

• Les chirurgiens formés se frottent directement aux chirurgiens à accréditer.

• Les chirurgiens doivent demander de l’aide dans les cas difficiles, et tous les chirurgiens doivent être prêts à se frotter et à s’entraider si nécessaire.

• All outcomes are followed.

• Patients with a history of multiple open abdominal surgeries should have the initial trocar placed away from any scars to avoid bowel injury.

• In patients with extensive intraabdominal adhesions, difficult anatomy or bleeding, failure to progress during dissection is an indication for expedient conversion to an open procedure.

• The presence of bile or enteric contents not secondary to dissection should alert the surgeon to a possible intestinal injury.

• Any suspected areas of injury or ischemia should be checked and rechecked.

• All gastric anastomoses should be tested for a leak by distention with air under saline submersion and then methylene blue dye. Toutes les anastomoses coliques basses doivent être testées par distension avec une solution préparée à l’iode.

• Les patients présentant une tachycardie d’apparition soudaine, une fièvre inexpliquée ou tout autre signe de sepsis en postopératoire, nécessitent une investigation immédiate pour des blessures peropératoires non reconnues comme une entérotomie par inadvertance.

• Nous ne conseillons pas les opérations laparoscopiques pour les patients présentant une obstruction intestinale aiguë ou chronique avec distension massive.

Depuis que les résultats de cette étude ont été présentés aux chirurgiens du Monmouth Medical Center, au cours de l’année écoulée, il n’y a eu qu’une seule EI, due à une insertion de trocart reconnue au moment de l’opération. Il semble qu’il y ait eu un avantage significatif à suivre et à déclarer les EI.

Il s’agit d’une étude vigilante de l’entérotomie par inadvertance permise par le système de déclaration indépendante des complications par les résidents en chirurgie du Monmouth Medical Center. Le processus correctif de présentation des complications lors des conférences sur la morbidité et la mortalité et les conseils personnels du président ont contribué à notre expérience actuelle de 1 entérotomie par inadvertance au cours de la dernière année. La culture du service en matière de coopération peropératoire entre chirurgiens a également amélioré nos résultats. Nous encourageons l’adoption de cette approche pour tout hôpital pratiquant la chirurgie laparoscopique. Nous continuons d’essayer de faire de la chirurgie un  » concert  » et non un  » concours « .