Discussion
Le diagnostic de véritable nœud du cordon ombilical anténatal n’a pas été couramment rapporté dans la littérature. Il s’agit du premier cas rapporté de véritable nœud du cordon ombilical à Nnewi. Dans une étude précédente sur les nœuds du cordon ombilical portant sur 5 575 accouchements et incluant 18 nouveau-nés avec de vrais nœuds, il a été conclu que l’échographie abdominale de routine pour la visualisation de l’insertion abdominale, des segments du cordon ombilical sans cordon et sans flottement pendant l’évaluation du volume de liquide amniotique est insuffisante pour poser le diagnostic de nœud du cordon ombilical. Ils sont arrivés à cette conclusion pour les raisons suivantes. Premièrement, les échographies du deuxième trimestre réalisées chez toutes les femmes étaient normales et aucune anomalie du cordon n’était détectable. Deuxièmement, 13 des 18 femmes qui ont finalement présenté de véritables nœuds ont également subi une échographie Doppler couleur au troisième trimestre, l’anomalie du cordon étant alors passée inaperçue pendant la période prénatale. Dans l’un de ces cas, le diagnostic aurait pu être posé avec l’imagerie par flux couleur, mais les boucles multiples du cordon ont été confondues avec le motif anormal. Troisièmement, les vrais nœuds ont été diagnostiqués à tort en période prénatale dans deux cas, car ils n’ont pas été confirmés à l’accouchement.
Un certain nombre de facteurs ont été décrits pour augmenter la prédisposition au vrai cordon ombilical. Les vrais nœuds peuvent provenir de mouvements du fœtus in utero. En début de grossesse, cet événement est plus susceptible de se développer car relativement plus de liquide amniotique est présent et des mouvements fœtaux plus importants se produisent généralement. Les vrais nœuds sont également associés à un âge maternel avancé, à la multiparité, aux fœtus de sexe masculin et aux longs cordons ombilicaux. Ces facteurs sont applicables à Mme AC, notre patiente. Elle avait 39 ans, était grande multiparité, a accouché d’un bébé de sexe masculin et avait un cordon ombilical très long. Un cordon ombilical moyen mesure 55 cm de long, avec un diamètre de 1 à 2 cm et 11 hélices. Malgré cela, le moment exact où le vrai nœud s’est produit dans le cas index n’a pas pu être déterminé.
Puisque l’AG auquel le vrai nœud se produit réellement n’est toujours pas clair, les vrais nœuds sont difficiles à diagnostiquer avant la naissance. En effet, il a été rapporté qu’ils se forment au cours des trois trimestres et lors de l’échographie, toute la longueur du cordon ombilical n’est pas systématiquement vue. En outre, au cours du troisième trimestre, certaines parties du cordon peuvent être cachées ou dissimulées par le fœtus ; par conséquent, le recours à l’échographie pour diagnostiquer un véritable nœud peut être trompeur. Certains autres chercheurs sont d’avis que les nœuds vrais ont une origine intrapartum et qu’à ce titre, il n’y a pas d’aspect caractéristique prénatal du nœud vrai.
Néanmoins, le diagnostic prénatal du nœud vrai du cordon ombilical a été démontré à l’aide de l’échographie qui montrera le « motif en trèfle » sur les images en échelle de gris. Bien que l’échographie ait été réalisée pour notre patient, le diagnostic a été manqué. L’échographie prénatale étant de plus en plus disponible dans les pays en voie de développement, on s’attend à ce que de nombreux fœtus affectés soient désormais reconnus avant le travail, ce qui permettra aux familles et aux obstétriciens de se préparer à la naissance d’un enfant affecté. En outre, après le diagnostic in utero, une surveillance rapide et étroite avec le cardiotocographe (CTG) peut être effectuée et un accouchement urgent sera réalisé en présence d’anomalies dans le traçage du rythme cardiaque fœtal.
Une multiplication par 4 des pertes fœtales ont été rapportées comme résultant du nœud vrai, apparemment parce que les vaisseaux du cordon ombilical peuvent être comprimés lorsque le nœud se resserre. Cela pourrait expliquer la mort fœtale observée dans notre cas. Les faux nœuds, en revanche, n’ont aucune signification clinique connue.
Certaines conditions peuvent améliorer la détection prénatale des nœuds ombilicaux à l’aide de l’imagerie ultrasonographique. Par exemple, chez les jumeaux monoamniotiques où la condition de vrai nœud a été volontairement recherchée. Cependant, malgré le fait que le cas présent était celui d’un singleton, notre expérience actuelle est limitée à une observation fortuite.
Un accouchement par césarienne peut être envisagé si un diagnostic de véritable nœud du cordon est posé. L’accouchement par voie vaginale n’est généralement pas encouragé, bien que certains obstétriciens voient les choses différemment. Par exemple, si l’AG est proche du terme, un essai de travail peut être tenté, puisque la majorité des nœuds semblent être protégés contre l’occlusion par la plus grande épaisseur de la gelée de Wharton et le grand rayon du cordon à cet AG. S’il est desserré, un véritable nœud n’entraînera pas de compromis pour le fœtus puisque la circulation fœtale est maintenue. Cependant, au moment de la descente du fœtus dans le canal de naissance, le nœud peut être serré. Le nœud qui se resserre peut occlure la circulation fœtale et entraîner un décès intra-utérin. Par conséquent, la gelée de Wharton entourant les vaisseaux fœtaux a le potentiel de résister à des forces de torsion et de compression importantes. Il arrive parfois que la gelée de Wharton ne se développe pas suffisamment dans tous les segments du cordon. Dans ce cas, les vaisseaux fœtaux ne sont plus protégés des forces de torsion et ils sont susceptibles de s’occlure s’ils sont suffisamment tordus, ce qui entraîne la mort du fœtus in utero. Dans ce rapport de cas, le nouveau-né est mort après la naissance (1-min-Apgar : 2). Cela peut suggérer que la cause du décès a pu être déclenchée au deuxième stade du travail avec peu ou pas d’identification, étant donné que le rythme cardiaque du fœtus a été étroitement surveillé bien que par intermittence. En outre, d’autres raisons possibles de la mort du fœtus n’ont pas pu être identifiées. La femme n’avait pas de caillot sanguin rétro placentaire et l’autopsie n’a pas été faite.
Contrairement à cette recommandation, des niveaux considérables d’appréhension peuvent exister entre les parents et les obstétriciens lorsque des tentatives d’accouchement vaginal sont faites. Rétrospectivement, dans notre cas, l’accouchement par césarienne aurait été justifié. Ainsi, une incertitude plane sur l’utilité des tests anténataux dans le suivi des grossesses avec de vrais nœuds. Encore une fois, un Doppler-sonographie anténatal et un traçage continu subpartite du rythme cardiaque fœtal auraient également pu être réalisés chez cette femme.
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