DISCUSSION
La troisième édition de la classification internationale des céphalées (ICHD-III beta)3 a proposé des critères diagnostiques pour la céphalalgie cardiaque. Fondamentalement, la céphalée est considérée comme une présentation atypique de l’angine, qui serait aggravée par l’effort et non accompagnée de photophobie ou de phonophobie. Les altérations pathologiques notées par l’ECG et l’élévation des marqueurs cardiaques sont considérées comme des preuves objectives de l’IM, et la relation de cause à effet entre la céphalée et l’IM doit être démontrée. Cette patiente avait des antécédents de céphalées d’effort, et elle a subi un autre épisode encore plus grave le jour de sa crise cardiaque. Elle présentait également un sus-décalage du segment ST-T et une anomalie régionale du mouvement de la paroi, ainsi qu’une élévation des marqueurs cardiaques. Ses symptômes ont disparu parallèlement à la résolution de l’ischémie myocardique après l’ICP, sans récidive par la suite. Sa manifestation est conforme aux critères de la céphalalgie cardiaque, mais il reste des questions à élucider pour une meilleure compréhension et un diagnostic fiable de cette maladie.
Les chercheurs ont proposé plusieurs théories sur la pathogenèse de la céphalalgie cardiaque. Étant donné que les fibres autonomes afférentes du cœur relaient leurs signaux par les racines dorsales cervicales, convergeant avec les fibres somatiques innervant le cou et le visage (c’est-à-dire le nerf trijumeau), la douleur référée jouerait un rôle dans la céphalalgie cardiaque.2,4,5 Deuxièmement, une réduction soudaine du débit cardiaque secondaire à l’IM réduit le retour veineux cérébral et augmente la pression intracrânienne, ce qui produit une sensation de distension nociceptive.6,7 Le troisième mécanisme postule que les médiateurs neurochimiques libérés pendant l’IM – tels que la sérotonine ou la bradykinine – entraînent une vasodilatation/spasme cérébral et des maux de tête ultérieurs.4,8 Dans ce cas, le mal de tête et la douleur nucale pourraient être expliqués comme une douleur référée au dermatome des nerfs somatiques. Les vertiges, la tachycardie et la pression artérielle élevée du patient suggéraient un débit cardiaque réduit et un tonus hyper-sympathique secondaire à divers médiateurs vasoactifs.
Le défi diagnostique de la céphalalgie cardiaque est que ses présentations cliniques sont très variables. La céphalée peut être unilatérale1 ou bilatérale,4,6 et peut toucher une ou plusieurs des régions frontale, temporale, pariétale ou occipitale.2,4,6,8 La plupart des patients l’ont décrite comme « explosive » ou « en coup de tonnerre »,4,8 mais certains n’ont signalé qu’une douleur lancinante ou oppressante6. La plupart des maux de tête étaient précipités par l’effort et soulagés par la nitroglycérine ou le repos.6,9 Des analyses antérieures ont montré que 27 % des patients ne présentaient que des maux de tête, tandis qu’environ 30 % d’entre eux avaient également des nausées ou d’autres phénomènes autonomes.5,7 Puisqu’il n’est pas réaliste d’évaluer tous les patients souffrant de céphalées comme des cas possibles d’IM, les facteurs de risque cardiovasculaire fournissent un moyen simple de dépister les patients souffrant de « céphalées cardiaques ».5-8 La plupart des cas (> 80%) rapportés dans la littérature ont au moins un facteur de risque cardiovasculaire, comme un âge plus avancé au moment de l’apparition.5,7,8 Si nous appliquons ces connaissances à notre cas, les multiples facteurs de risque cardiovasculaire (âge, hyperlipidémie, hypertension, diabète sucré) inciteraient les médecins à inclure l’IM parmi les diagnostics différentiels des céphalées, et des études diagnostiques supplémentaires ne seraient pas retardées.
Un autre défi dans la céphalalgie cardiaque est le choix de l’outil diagnostique. L’utilisation de l’ECG et des marqueurs cardiaques sont simples et largement disponibles, mais seulement la moitié environ (57%) des cas présentaient des altérations pathologiques de l’ECG ou des marqueurs cardiaques élevés lors de la présentation.Néanmoins, l’ECG et les marqueurs cardiaques peuvent sembler parfaitement normaux chez certains patients,9,10 et le diagnostic ne pourrait être posé que par une épreuve d’effort ou une coronarographie – tout comme dans l’angine de poitrine. Le dépistage des marqueurs cardiaques n’est pas disponible partout, et le processus prend toujours du temps. Pendant ce temps, un diagnostic tardif de l’IM peut conduire à une détérioration clinique rapide dans un contexte d’urgence.1,2,7 Selon les recommandations des lignes directrices de l’American Heart Association pour la gestion de l’IM avec surélévation du segment ST, l’échocardiographie transthoracique fournit la preuve d’une anomalie focale du mouvement de la paroi du ventricule gauche, et pourrait être un triage révélateur chez un patient dont les résultats de l’ECG sont difficiles à interpréter, comme dans ce cas.
En résumé, la céphalalgie cardiaque est une cause rare mais grave de maux de tête secondaires. Dans les quelques cas d’ischémie myocardique qui ne se sont présentés qu’avec des maux de tête, une sensibilisation élevée aux facteurs de risque cardiovasculaire permettrait aux médecins d’identifier plus efficacement ces patients.1,7,8 Bien que l’ECG et les marqueurs cardiaques ne soient pas toujours anormaux, ils constituent les méthodes les plus simples et les plus facilement disponibles pour évaluer ces patients.5 Chez ceux dont le retard de diagnostic entraînerait une détérioration rapide, l’échocardiographie pourrait être une autre modalité d’imagerie disponible pour le diagnostic de la céphalalgie cardiaque.