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Discussion

La lésion œsophagienne induite par la clindamycine pourrait être sous-diagnostiquée en milieu clinique pour plusieurs raisons : (1) les cliniciens considèrent souvent les problèmes plus habituels et plus graves tels que le syndrome coronarien aigu ou l’embolie pulmonaire qui se présentent souvent avec une douleur thoracique sévère, parfois de nature pleurétique, qui peut également être associée à l’œsophagite induite par les pilules ; (2) les patients peuvent être supposés avoir un épisode sévère de reflux acide ou de reflux gastro-œsophagien, une entité plus commune pour les symptômes que les lésions œsophagiennes induites par les pilules ; (3) certains des médicaments qui peuvent causer l’oesophagite provoquée par les pilules sont des médicaments en vente libre ou des médicaments qui peuvent avoir été pris sans danger pendant des années (p. ex., la tétracycline) sans causer de lésions oesophagiennes, et ils n’ont donc pas été considérés comme des facteurs contribuant à leurs symptômes ; et (4) les lésions oesophagiennes provoquées par les pilules sont considérées comme une entité peu courante parce qu’elles ne sont pas systématiquement signalées ou même reconnues. En raison de ces facteurs, les lésions œsophagiennes induites par les pilules peuvent ne même pas être prises en compte. C’est un problème car si l’on ne reconnaît pas l’agent causal, on risque d’interrompre tardivement l’administration de l’agent en question ou de ne pas donner au patient les instructions nécessaires pour éviter toute blessure future. Cela peut conduire à des évaluations inutiles et erronées pour d’autres pathologies, ce qui augmentera finalement la morbidité et le coût des soins de santé.6

La première lésion oesophagienne médicamenteuse connue a été signalée par Pemberton en 1970 chez un patient prenant du potassium par voie orale.9 A ce jour, plus de 1000 cas impliquant plus de 100 médicaments différents ont été rapportés dans la littérature. L’incidence réelle est inconnue et on estime qu’elle est beaucoup plus élevée parce que le diagnostic est souvent négligé et que les cas présentant des symptômes cliniques bénins peuvent ne pas être signalés ou être diagnostiqués à tort comme des cas de refluxophagite.7,10

Il existe différents facteurs qui jouent un rôle dans l’oesophagite induite par les pilules. Premièrement, il s’agit de l’effet nocif du médicament sur la paroi de l’œsophage, surtout après un contact prolongé, et deuxièmement, des facteurs liés au patient ou à la personne. La cause identifiable la plus courante est le facteur personnel. Selon Dag et al10, les facteurs personnels les plus fréquents sont l’insuffisance d’eau pendant la prise du médicament (41,6 %) et la position couchée pendant la prise du médicament (22,9 %). L’effet nocif du médicament sur la paroi de l’œsophage peut être dû à l’un des 4 mécanismes connus : (1) production d’une solution acide caustique (ex : sulfate ferreux et acide ascorbique) ; (2) production d’une solution alcaline caustique (ex : alendronate) ; (3) solution hyperosmolaire en contact avec la muqueuse oesophagienne (ex : chlorure de potassium) ; et (4) toxicité directe sur la muqueuse (ex : tétracycline). Pour beaucoup de médicaments, le mécanisme de lésion ne se catégorise dans aucun de ces connus6.

Il existe des rapports indiquant que l’un des facteurs de risque de l’œsophagite induite par les pilules est l’âge avancé (⩾65 ans), parce qu’ils passent plus de temps en position allongée et utilisent de multiples médicaments (polypharmacie), et une diminution de la motilité œsophagienne et une compression du milieu de l’œsophage due à une hypertrophie du cœur ont également été montrées comme pouvant provoquer une œsophagite induite par les pilules chez les personnes âgées4,11,12. Il est intéressant de noter que dans notre série de cas, nous avons identifié des cas d’œsophagite chez des patients âgés de 26 ans seulement et chez des patients dont l’âge moyen était de 59 ans. Cela s’explique par le fait que notre série de cas n’a porté que sur l’oesophagite induite par la clindamycine, un antibiotique fréquemment prescrit et utilisé dans un groupe d’âge plus jeune, par rapport à d’autres médicaments tels que les AINS, les antihypertenseurs et les bisphosphonates qui sont plus fréquemment prescrits à une population plus âgée.7,11

Contrairement à d’autres rapports dans lesquels l’oesophagite induite par les pilules survient principalement chez les femmes,7,10,12 seulement 2 de nos patients sont des femmes (25%). Cette prédominance est attribuée au fait que les femmes reçoivent plus de médicaments que les hommes, comme le bromure d’emepronium qui est utilisé pour soulager la fréquence urinaire qui est plus fréquente chez les femmes,14 les pilules de chlorure de potassium qui sont également plus fréquemment prescrites pour les maladies rhumatismales du cœur qui sont plus fréquentes chez les femmes, et les bisphosphonates pour l’ostéoporose12. Dans notre série de cas qui s’intéressent spécifiquement à l’œsophagite induite par la clindamycine, il y a une prédominance masculine qui peut être causée par l’adhésion à la prise correcte de médicaments.

Les douleurs thoraciques et l’odynophagie sont les caractéristiques de l’œsophagite par pilule. Chez tous nos patients, la première présentation était l’odynophagie, le symptôme s’étant le plus souvent développé le premier jour après la prise de clindamycine. Une série de cas par Dag et al10 a rapporté que les symptômes cliniques les plus importants de l’ulcère médicamenteux étaient l’odynophagie (79,1%), le symptôme le plus courant suivant étant la douleur rétrosternale/de la poitrine (62,5%), suivie de la dysphagie (47,9%). D’autres auteurs ont déclaré que le symptôme le plus courant des lésions œsophagiennes d’origine médicamenteuse était la douleur rétrosternale/du thorax (71,8 %), suivie de l’odynophagie (38,5 %).7 La douleur peut s’intensifier lors de l’ingestion de nouvelles doses du médicament, des aliments ou des liquides en cause. Les symptômes sont généralement aigus et peuvent souvent être liés à l’ingestion du médicament en cause. Ces symptômes peuvent se développer dans les heures et jusqu’à 10 jours après le début de la médication. La dysphagie, qui est moins fréquente que les douleurs thoraciques ou l’odynophagie, est signalée dans 20 à 40 % des cas et indique généralement une sténose inflammatoire grave ou la formation d’un rétrécissement.2,9,15

Pour aider à diagnostiquer l’œsophagite, on peut avoir recours à l’endoscopie ou à la radiographie. L’endoscopie est considérée comme plus importante, bien que des essais comparant les deux n’aient pas été réalisés. L’endoscopie permet une inspection directe, la réalisation d’une biopsie, un prélèvement cytologique et des tests microbiologiques.6,9 Nous avons réalisé une endoscopie chez tous nos patients, et nos données comprennent un total de 8 patients, dont 4 ont un ulcère au niveau de l’œsophage distal, 3 au niveau de l’œsophage moyen et 1 au niveau de l’œsophage distal. Ces résultats sont cohérents avec ceux de certaines études qui ont montré que la plupart des œsophagites induites par la clindamycine se situent dans la partie distale ou moyenne de l’œsophage.Rivera Vaquerizo et al9 ont rapporté un cas d’ulcère œsophagien induit par la clindamycine qui a révélé la présence de 2 ulcères superficiels à 30 cm et de 2 autres ulcères profonds, friables sur la friction, à 28 cm. Sutton et Gosnold16 ont également rapporté une ulcération œsophagienne après la prise orale de clindamycine (DalacinC®) et ont trouvé 2 ulcères nécrotiques avec une hyperémie environnante sur les parois œsophagiennes antérieures et postérieures, à 25 cm des dents incisives.

L’ulcère que nous avons trouvé pendant l’endoscopie était principalement sous la forme d’ulcères solitaires ou multiples localisés avec des frontières bien définies (figure 1). Le mécanisme par lequel la clindamycine provoque des lésions est qu’elle a un faible pH acide lorsqu’elle est dissoute en solution. Cette propriété peut provoquer des lésions de la paroi de l’œsophage, le plus souvent des ulcères discrets localisés. Une étude de Kim et al7 a révélé que l’ulcère du baiser (ulcères se faisant face) était présent dans 43,6 % des cas. Cependant, l’ulcère du baiser a également été trouvé dans des cas autres que l’œsophagite induite par la pilule.17 Par conséquent, l’ulcère du baiser seul ne peut pas confirmer l’œsophagite induite par la pilule.

Aucun traitement spécifique ne s’est avéré bénéfique pour modifier la maladieprogression des lésions induites par les pilules. La prise en charge de ces patients vise àcontrôler les symptômes, à prévenir les lésions superposées dues au reflux acide, à maintenir une hydratation ou un apport hydrique adéquat et à supprimer le médicament incriminé.6 Les symptômes disparaissent généralement dans la semaine qui suit l’arrêt du médicament incriminé et s’accompagnent d’une guérison des lésions, même sans traitement spécifique.15 Nos patients ont été traités par IPP et sucralfate et les symptômes ont disparu en une semaine. Nous n’avons donc pas effectué d’endoscopie de suivi dans cette série de cas, car le but de la prise en charge est de contrôler les symptômes. En outre, une endoscopie inutile entraînerait une augmentation de la morbidité et des coûts pour le patient. S’il n’y a pas d’amélioration clinique après 8 jours de contrôle, une endoscopie doit être envisagée.10

Une administration correcte des médicaments potentiellement dangereux aidera à éviter la survenue de lésions oesophagiennes. Lors de l’évaluation des facteurs de risque de l’oesophagite induite par les pilules, les médicaments en eux-mêmes et les facteurs liés au patient doivent être évalués séparément. Les recommandations suivantes sont faites à titre de prévention : (1) les médicaments doivent être avalés avec au moins 250 ml d’un liquide clair ; (2) les patients doivent rester debout pendant au moins 30 minutes après l’ingestion du médicament ; (3) chez les patients présentant un risque potentiel accru de lésions dues aux comprimés (p. ex. incapacité à suivre les instructions précédentes, mauvaise motilité œsophagienne, compromission anatomique de la lumière œsophagienne), il faut chercher d’autres médicaments plus sûrs ou évaluer soigneusement les risques et les avantages de ce médicament par rapport à la maladie pour laquelle il est nécessaire6,18. Pour les patients en décubitus, le médicament doit être pris en position assise ; si la position assise n’est pas possible, une position inclinée de 30° peut aider grâce à la force de gravité.19