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Roe V. Wade (1973) a placé le concept de nécessité médicale au centre du débat public sur l’avortement. Près d’un demi-siècle plus tard, 2 lois traitant de l’avortement tardif, 1 adoptée à New York et 1 mise de côté en Virginie, sont une indication que l’argument de la nécessité médicale concernant l’avortement a été rendu non pertinent. Plus important encore pour cette discussion, ces lois sont une indication de l’échec des communautés scientifiques et médicales américaines à informer ce sujet conséquent avec transparence, cohérence logique et objectivité basée sur des preuves.

Essentiellement, Roe autorisait l’avortement sans aucune réglementation au cours du premier trimestre de la grossesse, mais subordonnait les avortements aux deuxième et troisième trimestres à des menaces démontrées pour la santé de la mère enceinte. Avec le viol et l’inceste, la nécessité médicale est donc devenue la voie d’accès à l’avortement sans restriction. Il convient de noter que les différentes définitions de la nécessité médicale de l’avortement ont ricoché le long d’un continuum, avec la prise en compte d’un « large éventail de facteurs physiques, émotionnels, psychologiques, démographiques et familiaux pertinents pour le bien-être d’une femme » à un extrême et de « conditions qui mettent une femme en danger de mort » à l’autre.1,2 Cependant, alors qu’un politicien ou un journaliste occasionnel continuera d’indiquer que les avortements à long terme sont le plus souvent pratiqués dans le cas d' »anomalies fœtales graves » ou pour « sauver la vie de la femme », la trajectoire de la littérature scientifique évaluée par les pairs est évidente depuis des décennies : la plupart des avortements à long terme sont électifs, pratiqués sur des femmes en bonne santé avec des fœtus en bonne santé, et pour les mêmes raisons que celles invoquées par les femmes subissant des avortements au premier trimestre. L’Institut Guttmacher a fourni un certain nombre de rapports au cours des deux dernières décennies qui ont identifié les raisons pour lesquelles les femmes choisissent l’avortement, et elles ont toujours indiqué que la procréation interfère avec leur éducation, leur travail et leur capacité à s’occuper des personnes à charge existantes, qu’elle constitue un fardeau financier et qu’elle perturbe les relations entre partenaires.3 Une étude plus récente de Guttmacher s’est concentrée sur l’avortement après 20 semaines de gestation et a conclu de la même manière que les femmes demandant un avortement tardif ne le faisaient pas pour des raisons d’anomalie du fœtus ou de mise en danger de la vie. L’étude a également conclu que les femmes cherchant à avorter tardivement étaient plus jeunes et plus susceptibles d’être au chômage que celles cherchant à avorter plus tôt.4 On estime qu’environ 1% de tous les avortements aux États-Unis sont pratiqués après 20 semaines, soit environ 10 000 à 15 000 par an. Puisque le cadre de Roe a essentiellement médicalisé les décisions d’avortement au-delà du premier trimestre, et puisque les avortements aux États-Unis sont maintenant effectués sur demande et seulement rarement pour des raisons médicales qui pourraient mettre fin à la vie de la mère, que pouvons-nous conclure sur la valeur et l’impact de la détermination de la nécessité médicale dans le cas de l’avortement provoqué ? Un auteur pro-avortement clairvoyant a prédit les événements d’aujourd’hui avec une remarquable clairvoyance lorsqu’il a conclu que la « rhétorique de la nécessité médicale » est une stratégie erronée car « ce n’est pas la preuve empirique de ce qui est ou n’est pas médicalement nécessaire qui est importante », mais plutôt « qui possède la capacité d’interpréter la nécessité dans des contextes politiques clés. »5 Vu sous cet angle, il est possible de voir les récentes législations de New York et de la Virginie comme un signal que la politique, et non la science, est l’influence la plus puissante sur les questions d’avortement et la législation.

Nos organisations médicales, de santé publique et scientifiques sont devenues politisées. L’orientation indépendante que nous pourrions raisonnablement attendre de la communauté scientifique sur ces énigmes de politique de santé conséquentes est absente – les preuves remplacées par le plaidoyer. Pour illustrer ce gouffre scientifique sur l’avortement au sein des établissements médicaux et scientifiques, notons les réponses radicalement différentes à la nouvelle sous-spécialité de planification familiale complexe récemment approuvée par le Conseil américain d’obstétrique et de gynécologie (ABOG) pour traiter les femmes qui ont des grossesses anormales, non voulues et/ou non désirées. Dans sa demande d’approbation de la nouvelle sous-spécialité, l’ABOG a pris soin de justifier à la fois « l’importance croissante accordée à l’espacement sain des naissances » et « les conditions médicales potentiellement mortelles » – une approbation pas très subtile de l’avortement sur demande sans tenir compte de la nécessité médicale de chaque avortement6. L’Association américaine des obstétriciens et gynécologues pro-vie, en revanche, soutient que les avortements tardifs ne sont « jamais nécessaires » et que la nouvelle sous-spécialité n’est qu’une « tentative d’augmenter le nombre de gynécologues-obstétriciens certifiés formés pour pratiquer des avortements au cours des deuxième et troisième trimestres ».7

L’infrastructure scientifique de l’avortement, définie par la disponibilité de données valides et le financement de la recherche, est terriblement inadéquate. Le système de déclaration des avortements aux Etats-Unis est manifestement limité. Le système de surveillance de l’avortement des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) est volontaire. Trois États (la Californie, le Maryland et le New Hampshire) ne font pas de déclaration du tout, et ils représentent 20 % du total des avortements aux États-Unis. Les données fournies par les États déclarants ne sont pas uniformes, de sorte que les principales variables d’intérêt, comme la race, ne sont disponibles que pour des sous-ensembles d’États et pour des périodes intermittentes. Les données sont fournies dans des tableaux agrégés et aucune information individuelle au niveau de l’événement n’est disponible, ce qui limite sérieusement leur pouvoir analytique. Par conséquent, les rapports du CDC sur l’avortement ont une valeur très limitée en tant que ressource de recherche. Les enquêtes de l’Institut Guttmacher auprès des prestataires et des patients sont probablement une source plus complète de données sur l’incidence de l’avortement, car elles portent sur tous les États. Cependant, Guttmacher ne réalise pas d’enquête chaque année et ses données ne sont pas accessibles à tous les enquêteurs. Ces lacunes dans les rapports sur l’avortement nuisent également à la qualité de la science dans des domaines connexes tels que la mortalité maternelle.8 Le financement de la recherche sur l’avortement est également insuffisant. Selon le NationalInstitutes of Health Research Condition and Disease Categorization System, développé pour assurer la transparence des rapports sur les recherches financées, l’avortement n’est pratiquement pas un sujet de financement de la recherche. Le système fait état chaque année de 282 conditions et catégories différentes, susceptibles de faire l’objet de recherches, dont le changement climatique, l’activité sexuelle des adolescents, l’eczéma et les allergies alimentaires. Cependant, il n’existe aucune catégorie pour l’avortement. Une interrogation du système utilisant l’avortement comme terme de recherche renvoie la réponse suivante : « Aucune information sur l’estimation du financement n’a été trouvée ». Ainsi, les données disponibles sont compromises et minimales. Les fonds disponibles sont rares. Dans le pays qui a révolutionné l’application des données et des analyses, personne ne peut dire avec certitude combien d’avortements provoqués sont pratiqués, quelles sont les caractéristiques de la population de femmes concernées, ni les caractéristiques, les volumes et les résultats des prestataires qui les ont pratiqués. Il n’y a pas d’échange transparent vibrant de données, de résultats et d’interprétations politiques qui se produit dans les revues professionnelles et scientifiques américaines évaluées par les pairs.

Si un avortement provoqué est un soin de santé, question encore largement débattue, alors la procéduredoit répondre aux exigences d’être médicalement nécessaire. Exempter l’avortement du test de nécessité médicale revient essentiellement à renoncer à toute prétention à ce qu’il s’agisse de soins de santé. Bien que le concept de nécessité médicale ait été défini d’innombrables façons, quelques éléments clés présents dans toutes les définitions d’un éventail de spécialités médicales sont particulièrement pertinents dans le contexte de l’avortement provoqué :

1. Le service doit être nécessaire pour prévenir, diagnostiquer ou traiter une maladie, une blessure ou une affection. La grossesse n’est ni une maladie ni une affection et, après la conception, elle n’est plus évitable. Par conséquent, le traitement (avortement) doit viser une autre maladie, blessure ou affection spécifiée.

2. Le service doit être cliniquement approprié et considéré comme efficace pour la maladie, la blessure ou l’affection individuelle. Cette exigence implique qu’il existe une documentation crédible, fondée sur des preuves et évaluée par des pairs, indiquant que la procédure d’avortement produira un résultat positif sur les résultats spécifiés liés à la maladie, au traumatisme ou à la pathologie de la femme enceinte. Dans de nombreux États, le langage officiel du formulaire de détermination de la nécessité médicale est trop vague pour permettre une telle spécificité du traitement par rapport au résultat. Dans le New Jersey, par exemple, les médecins peuvent tenir compte des « facteurs physiques, émotionnels et psychologiques » pour déterminer si une interruption de grossesse est médicalement nécessaire. Il existe des critères cliniques spécifiques pour déterminer la nécessité médicale d’un traitement psychiatrique : un trouble diagnostiqué qui peut être amélioré par le traitement selon les normes médicales reconnues ; la présence de la maladie documentée par les codes attribués par le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (cinquième édition) ; et la détermination faite par un professionnel de la santé mentale agréé9. Trop souvent, ces évaluations sont négligées ou réalisées de manière superficielle à l’aide d’une documentation inappropriée et par des personnes n’ayant pas les qualifications et l’expérience appropriées.10

3. Le service n’est pas principalement destiné à la commodité de la personne, de son fournisseur de soins de santé ou d’autres fournisseurs de soins de santé.

Les étapes spécifiques qui permettraient de déterminer la nécessité médicale de tous les avortements provoqués au deuxième et au troisième trimestre sont facilement évidentes. Chaque avortement doit être signalé par un ou plusieurs professionnels de la santé ayant reçu une formation appropriée ; la maladie ou l’état pathologique présumément amélioré par l’avortement doit être défini cliniquement et les antécédents de la patiente doivent être documentés de manière appropriée ; l’effet attendu de l’avortement sur la maladie ou l’état pathologique doit être spécifié en termes de résultats mesurables ainsi que de soins de suivi nécessaires ; et une déclaration de la rentabilité préférée de l’avortement par rapport aux traitements alternatifs doit être rendue. Bien entendu, on pourrait également préconiser l’adoption de critères de nécessité uniformes et l’obligation d’établir des rapports universels dans tous les États. Des données au niveau de l’événement, communiquées de manière exhaustive et uniforme comme décrit, permettraient aux chercheurs d’éclairer le débat public sur les déterminants, les corrélats, les résultats et la prévention de l’avortement tardif. Il ne sera jamais possible, et il n’est probablement pas souhaitable, d’éliminer la politique et l’idéologie du débat sur la politique publique liée à l’avortement. Cependant, il est possible pour la science de remplir son rôle unique et essentiel en renvoyant des résultats valides, objectifs et probants au dialogue public conséquent sur l’avortement.