Les mécanismes de remboursement des soins de santé ont inclus le salaire, le paiement à l’acte (FFS), la capitation, le paiement à la performance (P4P) et le paiement basé sur le diagnostic (DRG, groupes liés au diagnostic). La plupart des pays ont des systèmes mixtes qui peuvent inclure l’un ou l’autre de ces mécanismes, mais aucun système ne s’est imposé comme universel, peut-être en raison des forces et des faiblesses de chaque mécanisme et de leur faisabilité dans un contexte social, politique et économique particulier. Bien que ces mécanismes rémunèrent la quantité, la complexité et la qualité des soins de santé à des degrés variables, tous pourraient fonctionner plus efficacement s’ils étaient intégrés aux technologies émergentes de l’information sur la santé (HIT).
Les mécanismes de remboursement actuels présentent à la fois des forces et des faiblesses (1). Avec les systèmes de rémunération, il n’y a pas d’incitation à la fourniture d’un degré particulier de soins. Dans le système FFS, les éléments individuels de soins sont remboursés rétrospectivement, mais les services excessifs et les soins inutiles ou inappropriés peuvent être encouragés. Avec les systèmes de paiement prospectif ou de capitation, tels que les organisations de maintien de la santé aux États-Unis ou le Service national de santé britannique, un montant prédéterminé est versé pour chaque patient inscrit. Bien que ces systèmes encouragent la maîtrise des coûts et les soins préventifs, ils peuvent également favoriser le sous-traitement, l’orientation excessive de patients complexes et un grand nombre de patients par prestataire afin d’améliorer les revenus, ce qui augmente la charge de travail et réduit la qualité des soins. Dans le système DRG, qui a été utilisé principalement pour rembourser les hôpitaux, le paiement est basé sur la classification des cas en groupes définissant les « produits » des soins de santé, les patients de chaque groupe étant supposés avoir des diagnostics similaires et nécessiter la même quantité de services. Le système DRG, comme le système FFS, tente de lier le remboursement à l’étendue des soins fournis, mais il présente des inconvénients tels que le transcodage, le surtraitement et les réadmissions excessives. Enfin, les systèmes P4P, tels que celui utilisé aux États-Unis pour le remboursement de Medicare, tentent de lier le paiement à la qualité, généralement en comparant les performances sur des résultats définis aux performances passées ou aux performances d’autres prestataires. Cependant, lier le remboursement à la qualité nécessite des efforts substantiels pour évaluer les performances sur des mesures strictes des processus ou des résultats des soins.
Ikegami (2) a fait valoir que, compte tenu des lacunes des systèmes de salaire, de capitation, de DRG et de P4P, le FFS est plus simple à administrer car il nécessite des mécanismes moins complexes pour assurer un fonctionnement approprié. Il souligne que « les DRG et P4P nécessitent des systèmes bien conçus d’identification, de classification, d’enregistrement et de contrôle des patients ». Pourtant, le processus qu’il décrit, qui caractérise le système de régulation des paiements par un barème d’honoraires au Japon, nécessite encore des processus stricts de documentation, de facturation, de contrôle, d’audit des médecins et de révision des honoraires, processus qui peuvent également être requis pour les systèmes de capitation, de DRG et de P4P et mis en œuvre dans ces systèmes avec une efficacité non moindre. Le défi de la conception d’un système de remboursement réside non seulement dans la sélection des mécanismes appropriés, mais aussi dans l’obtention, le traitement et l’utilisation efficaces des informations nécessaires pour assurer leur fonctionnement le plus optimal.
Tout mécanisme de remboursement des soins de santé doit tenir compte de la quantité, de la complexité et de la qualité des soins. Étant donné que la prise en charge d’un plus grand nombre de patients exige un plus grand effort de la part du praticien, il semble raisonnable de rembourser au moins partiellement sur la base de la quantité. Cependant, tous les cas ne sont pas identiques et un mécanisme d’ajustement en fonction de la complexité des cas est nécessaire pour que les soins prodigués à des patients plus complexes puissent donner lieu à une plus grande compensation. Enfin, le remboursement de la qualité pourrait inciter à l’amélioration des soins, ce qui pourrait profiter à la fois aux patients et à l’ensemble du système de santé.
Il serait difficile pour un seul mécanisme de remboursement de récompenser les performances pour les trois dimensions des soins, mais une combinaison de mécanismes pourrait le faire de manière réalisable. La rémunération de la quantité pourrait utiliser un mécanisme de capitation par lequel les prestataires reçoivent soit un montant prédéterminé par patient, soit un salaire avec l’attente de voir un nombre prescrit de patients. Le montant du salaire ou de la capitation pourrait être ajusté en fonction de la complexité en utilisant le système DRG. Pour éviter les inconvénients mentionnés ci-dessus, le volume de patients par prestataire ainsi ajusté pourrait être limité par des fourchettes cibles établies qui laissent un temps raisonnable pour la prestation de soins de qualité. Le revenu de base généré pourrait être complété par une augmentation récompensant les performances sur les processus établis ou les mesures de résultats de qualité liées aux principaux DRG. Les mesures de performance pourraient être conçues pour limiter les risques de surtraitement, de sous-traitement et de surcodage, en fonction notamment de la présentation du patient et des normes de traitement des pairs. En plus d’avoir un impact sur le remboursement, les performances inférieures aux normes communautaires pourraient susciter un examen par les pairs et des interventions éducatives auprès des prestataires.
L’obtention et le traitement des informations requises pour assurer le bon fonctionnement de tout mécanisme de remboursement nécessitent l’investissement de temps et d’efforts substantiels, et les ressources humaines limitées ont probablement contribué à l’inefficacité, voire à l’échec de la mise en œuvre du mécanisme dans divers contextes. Cependant, une utilisation plus optimale des technologies de l’information et de la communication émergentes, en particulier le dossier médical électronique (DME), pourrait améliorer la précision, l’efficacité et la faisabilité finale de tout système de remboursement.
Le DME a été défini comme un dépôt de données sur les patients sous forme numérique (3). Bien qu’il représente une avancée majeure par rapport au dossier papier, son utilisation est actuellement limitée à la saisie de données pour la documentation des soins aux patients, une tâche dont la valeur n’est pas prouvée (4). À de rares exceptions près, on accorde peu d’importance aux autres utilisations potentielles des informations saisies. Pourtant, ces informations ont un grand potentiel pour permettre de surveiller tous les aspects des soins médicaux, y compris leur quantité, leur complexité et leur qualité, et de lier la performance au remboursement. Plutôt que de se contenter d’utiliser le DME pour la documentation, il faut l’utiliser pour accumuler, synthétiser et analyser les données, les comparer à des normes et détecter les modèles et les écarts qui peuvent avoir un impact sur le remboursement et l’amélioration des soins. La pertinence et l’efficacité du flux de travail, de l’évaluation et des traitements des prestataires pourraient être surveillées et analysées. Les données accumulées sur la quantité de patients et leur complexité pourraient orienter le remboursement de base, qu’il s’agisse de la justification du salaire ou du revenu capitalisé. Les performances sur des mesures définies associées à des DRG individuels pourraient être suivies pour chaque prestataire, comparées aux performances passées et aux repères établis, et constituer la base des paiements incitatifs (P4P).
À l’heure actuelle, le DME est utilisé principalement par les prestataires de soins, mais il pourrait être utilisé par toutes les parties prenantes du système de santé. L’intégration des données générées par les patients dans le DME a été préconisée (5), et dans certains DME, les patients peuvent consulter leurs propres dossiers médicaux, renouveler leurs ordonnances, prendre des rendez-vous et communiquer avec les prestataires. La participation des patients pourrait être élargie pour intégrer les plaintes et les symptômes, surveiller l’évolution de la maladie et la réponse au traitement, et évaluer l’observance et la satisfaction des soins. Des modules d’éducation du patient et de soins préventifs pourraient être intégrés, et des présentations visuelles interactives, des dispositifs électroniques personnels et une technologie de reconnaissance vocale pourraient faciliter l’interaction avec le dossier. Les informations saisies pourraient faire l’objet d’un suivi et d’une analyse afin non seulement d’améliorer la qualité, mais aussi de définir la complexité, d’accroître la précision de l’attribution des DRG, de prévenir le transcodage et d’assurer l’équité de la rémunération.
En utilisant le DME, les organisations de soins de santé, comme les hôpitaux, les cliniques ou les groupes médicaux, pourraient surveiller en permanence le processus de soins afin d’anticiper l’évolution des besoins en ressources et d’améliorer l’efficacité des soins. Les données du DME pourraient contribuer à la production de budgets en temps réel qui présentent les dépenses, les remboursements et l’affectation future prévue des ressources. Les modes de pratique des prestataires hospitaliers, la conformité aux critères de référence, ainsi que la satisfaction des patients et les résultats peuvent être surveillés pour contribuer au processus d’amélioration de la qualité et assurer le respect des normes des organismes de certification.
Les sources de financement, telles que les compagnies d’assurance ou les agences gouvernementales, pourraient obtenir des données directement à partir du DME pour orienter le remboursement. Il faudrait établir des exigences uniformes pour l’extraction de l’information et des critères sur lesquels fonder le remboursement, et des mécanismes seraient nécessaires pour assurer la protection de la vie privée des patients, mais la transparence pour tous les intervenants, facilitée par un système informatique commun, pourrait favoriser l’équité, l’efficacité, l’économie et la confiance mutuelle. L’établissement des tarifs est un processus complexe et nécessairement arbitraire qui doit être accompli par consensus comme le dictent les économies locales, mais l’ordinateur peut faciliter la révision périodique des tarifs en révélant la complexité et la pertinence des soins requis pour le traitement de conditions ou de DRG spécifiques.
Du point de vue des médecins, les DME actuels sont lourds, inefficaces et fastidieux à utiliser (6). Leur conception doit être rendue plus intuitive, moins encombrée d’informations superflues et plus conviviale, des attributs qui ont été associés à une mise en œuvre réussie du DME (3,7). La plupart des DME sont conçus par des programmeurs qui ne fournissent pas de soins de santé, mais la pratique des médecins implique des flux de travail uniques qui ne sont pas évidents pour les non-professionnels. Une étude détaillée des flux de travail des médecins devrait orienter la conception du DME, ou les DME pourraient être conçus par des médecins praticiens ayant des compétences en programmation. Les aspects du DME devraient être individualisés par rapport à chaque spécialité ou sous-spécialité médicale afin d’optimiser la documentation, la récupération des données, l’analyse et les mécanismes de rémunération spécifiques à cette spécialité.
Ikegami affirme que puisque les médecins ne sont pas formés pour pratiquer efficacement, l’efficacité des systèmes de paiement DRG, P4P et prospectif peut être limitée (2). Cependant, ces limites peuvent être surmontées en augmentant l’efficacité de la pratique des médecins, un objectif qui pourrait être encouragé par l’utilisation du DME dans la formation officielle des médecins et dans la formation médicale continue. Pour chaque spécialité médicale, la grande majorité des soins dispensés par les médecins se situent dans une fourchette standard très bien définie, et l’ordinateur peut détecter les variations de la pratique en dehors de cette fourchette, aider à surveiller et à guider la pratique, et fournir un retour d’information pour la formation continue. Dans le cadre de ce processus, le DME pourrait intégrer des lignes directrices, des documents de référence et un accès en ligne rapide aux principales bases de données documentaires et aux articles originaux. Les dossiers individuels des patients pourraient être automatiquement référencés au matériel éducatif en reliant les mots clés des bases de données aux DRG dans le DME. Des ensembles d’ordonnances standardisés universels pour les traitements courants pourraient être adoptés pour chaque spécialité médicale et leur utilisation dans le DME (saisie informatisée des ordonnances des prestataires) pourrait aider à guider la pratique. À cet égard, il a été démontré que le DME peut réellement influencer les décisions prises par les prestataires (3).
Le remboursement optimal des soins de santé doit tenir compte non seulement de la quantité de soins fournis, mais aussi de la complexité et de la qualité de ces soins. Tout mécanisme pour y parvenir nécessitera l’accumulation, la synthèse et l’interprétation de l’information pour guider la rémunération tout en améliorant simultanément l’efficacité et la qualité des soins. Le DME est parfaitement adapté pour jouer un rôle central dans la réalisation de cet objectif, et l’investissement de ressources pour étendre ce rôle est susceptible de bénéficier à l’ensemble du système de soins de santé.